心律失常的現(xiàn)代治療課件

心律失常的現(xiàn)代治療

1醫(yī)學(xué)ppt50年代前洋地黃、奎尼丁60-70年代I類藥物80-90年代III類藥物最新的藥物有:Azimilide,Dofetilide,Tedisamil,Tecatilide,Ambasilide,Ibutilide,Dronedarone等。但至今還是說不清楚心律失常的發(fā)生和抗心律失常藥物作用機(jī)制之間相互關(guān)系，至今也沒有一個(gè)較為理想的抗心律失常藥物。2醫(yī)學(xué)ppt一.心電活動(dòng)1.心肌細(xì)胞電活動(dòng)不同于神經(jīng)原、骨骼肌

神經(jīng)原細(xì)胞

骨骼肌細(xì)胞

心肌細(xì)胞3醫(yī)學(xué)ppt2.不同的心肌細(xì)胞表現(xiàn)不同的動(dòng)作電位4醫(yī)學(xué)ppt3.不同的動(dòng)作電位來自不同的離子流

(浦氏纖維)5醫(yī)學(xué)ppt4.起搏細(xì)胞離子流6醫(yī)學(xué)ppt5.可見心肌電活性由5種不同類型的離子流組成（向上為外向電流，向下為內(nèi)向電流）7醫(yī)學(xué)ppt6.通道結(jié)構(gòu)Hodgkin-Huxley理論(1952年)通道狀態(tài)m閥門狀態(tài)h閥門狀態(tài)關(guān)閉(靜息態(tài))關(guān)閉開放開放(激活態(tài))開放開放關(guān)閉(失活態(tài))開放關(guān)閉8醫(yī)學(xué)ppt二.心律失常的基礎(chǔ)A.起自單個(gè)細(xì)胞/或通道異常1.生理性竇律變化

(1)迷走N刺激激活I(lǐng)k.Ach減慢竇律

(2)交感N刺激激活I(lǐng)f（ICa-T、INa、ICa-L）加快竇律2.異常自律性

(1)發(fā)生于房、室、交界、肺靜脈口

(2)正常心肌自律性，機(jī)制不清楚

(3)病態(tài)心肌膜電位降低，Ik1使Em維持在-50mV左右產(chǎn)生自律性。9醫(yī)學(xué)ppt3.觸發(fā)活性(1)Na+/Ca2+交換電流2-3相復(fù)極延遲，3Na+內(nèi)流/Ca2+外流，產(chǎn)生EAD鈉通道阻滯劑有效激動(dòng)劑、磷酸二脂酶抑制劑，增加細(xì)胞內(nèi)CAMP,促進(jìn)鈣內(nèi)流，產(chǎn)生EAD，鈣阻滯劑有效10醫(yī)學(xué)ppt(2)Na+/K+交換電流Na+/K+泵酶抑制劑細(xì)胞內(nèi)Na+上升，Na+/Ca2+交換，產(chǎn)生DAD鈣阻滯劑有效11醫(yī)學(xué)ppt4.起自心肌細(xì)胞除極障礙

(1)心肌細(xì)胞缺血激活I(lǐng)k.ATP細(xì)胞外鉀鈉通道失活傳導(dǎo)減慢或阻滯折返

(2)AVN缺血或CCBs作用ICa-LAVB

(3)單基因SCN5A異常Burgad綜合征鈉通道表達(dá)異常，INaVmax12醫(yī)學(xué)ppt5.起自心肌細(xì)胞復(fù)極異常(1)先天長QTTdp

表型基因異常表達(dá)通道功能LQT1KVLQT1IksLQT2HERGIkrLQT3SCN5AINaLQT4??LQT5minkIks(2)后天性長QTIKV阻滯劑，d-sotalol,ibutilide,Dofetilide,奎尼丁等低血鉀等13醫(yī)學(xué)ppt(3)心衰心肌QT延長，HF病人猝死率高Ito降低QT延長復(fù)極不同步猝死14醫(yī)學(xué)pptB.起自多細(xì)胞/或群體細(xì)胞障礙單細(xì)胞或通道異常僅是構(gòu)成心律失常的基石要表現(xiàn)臨床心律失常，必需由群體細(xì)胞參與群體細(xì)胞間連接活性有二種異常

1.細(xì)胞-細(xì)胞間潤盤連接

心肌細(xì)胞長軸端-端連接，正常Connexins表達(dá)構(gòu)成各異向性折返(anisotropy)基礎(chǔ)心肌細(xì)胞缺血，Connexins異常表達(dá)，阻抗加大

短應(yīng)激間歇折返(AF,AFL,VT,VF)

15醫(yī)學(xué)ppt2.心肌細(xì)胞間非均質(zhì)性傳導(dǎo)或網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)異常

表現(xiàn)細(xì)胞—細(xì)胞間偶聯(lián)Connexins異常，肌束間屏障障礙正常心肌間屏障—構(gòu)成各異向性傳導(dǎo)異常心肌屏障—纖維化、心肌梗塞、電重構(gòu)，由此形成長應(yīng)激間歇折返如心梗8字形折返

16醫(yī)學(xué)pptC.鈣通道依賴折返A(chǔ)VN折返性心速WPW環(huán)行性心速異搏定敏感性VT17醫(yī)學(xué)ppt總結(jié)(心律失常機(jī)制和基質(zhì))細(xì)胞內(nèi)影響因子能量代謝IkATPCa2+及其他離子G蛋白，第二信使磷酸化膜表面

細(xì)胞-細(xì)胞偶聯(lián)離子通道裂隙聯(lián)結(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)締組織細(xì)胞外影響因子離子成分藥物、毒性物質(zhì)神經(jīng)-體液因子心肌變形(肥大)和伸展電-機(jī)械反饋18醫(yī)學(xué)ppt三.抗心律失常藥物作用機(jī)制

心律失常選用藥物作用機(jī)制1.抑制正常自律性-阻滯劑，鈣阻滯劑抑制劑ICa-T,ICa-L

(竇速)胺碘酮抑制If2.抑制異常自律性-阻滯劑抑制ICa-L(房速)鈉通道阻滯劑阻滯折返III類藥物延長APD鈣阻滯劑抑制觸發(fā)19醫(yī)學(xué)ppt3.抑制觸發(fā)活性先天性長QTTdP異丙腎激活I(lǐng)ks(EAD)-阻滯劑降低ICa-LINa.S阻滯劑美西律后天性長QTTdP異丙腎激活I(lǐng)ks(EAD)加快速率縮短APD洋地黃中毒TdP-阻滯劑降低ICa-L(DAD)鈣阻滯劑抑制ICa-L苯妥因鈉抑制INa.S右室流出道VT腺苷加強(qiáng)Ik.Ado(鉀外流)(DAD)鈣阻滯劑抑制舒張期鈣內(nèi)流20醫(yī)學(xué)ppt4.抑制折返性心律失常(1)抑制長應(yīng)激間歇折返環(huán)心梗后VTAFL心肌肥厚VTWPW折返心肌病VT束支折返

21醫(yī)學(xué)ppt(2)鈉通道阻滯劑降低Vmax，減慢傳導(dǎo),阻斷大折返環(huán)1.鈉通道阻滯劑（I類）

(1).Vmax下降，減慢傳導(dǎo)，阻斷折返

a.鈉通道受阻后達(dá)到相同的Vmax需更低的膜電位

b.在相同的膜電位在鈉阻滯后Vmax遠(yuǎn)低于對(duì)照狀態(tài)22醫(yī)學(xué)ppt(3)不應(yīng)期延長，阻斷短應(yīng)激間歇折返環(huán)、AF、MI后VT等在鈉通道阻滯下延遲從失活狀態(tài)恢復(fù)，使激活電壓依賴偏向于更負(fù)的水平，由此在APD不變的條件下EFP延長。23醫(yī)學(xué)ppt5.鈉通道阻滯劑呈使用依賴鈉通道呈使用依賴，藥物結(jié)合于開放狀態(tài)(0相)和失活狀態(tài)(平臺(tái)期)。在舒張末期通道阻滯劑已與通道解離(IB類)，因此對(duì)短動(dòng)作電位的心肌，抗心律失常作用甚微，如利多卡因抗房性心律失常無效。24醫(yī)學(xué)ppt

6.鉀通道阻滯劑(1)鉀通道阻滯劑延長APD

a.延長APD，

延長ERP

b.減少復(fù)極離散

25醫(yī)學(xué)ppt(2)鉀通道阻滯劑優(yōu)點(diǎn)a.抗顫，防治房顫、室顫

b.不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)

c.不帶負(fù)性肌力作用

d.提高致顫閾值，不影響除顫閾值26醫(yī)學(xué)ppt(3).復(fù)合鉀通道阻滯(胺碘酮)鉀流分布相當(dāng)通道分子阻滯效應(yīng)代表藥物Ikr房室HERG房室APD延長

AmiodaroneIks房室mink/kvLQT1房室APD延長AmiodaroneIkur房Kv1.5房APD延長AmiodaroneIk1房室Kv2.1,2.2,2.3復(fù)極終末部延長Amiodarone27醫(yī)學(xué)ppt(4)選擇性Iks、Ikr阻滯劑區(qū)別Ikr、Iks區(qū)別：

IksIkr

激活時(shí)間常數(shù)(0mV)400,2500ms50ms

整流作用小大

電導(dǎo)([K+]=150mM)1-3pS10pS

III類藥物E4031無阻滯作用有阻滯作用

被異丙腎素激活+—

心率加快加大減少

心率減慢變小加大

28醫(yī)學(xué)ppt(5)理想III類藥物

a.多通道阻滯，以胺碘酮為模式，即使QT明顯延長，也不發(fā)

生TdP.

b.Ikr、Iks混合性阻滯，以Azimilids為代表，減少反轉(zhuǎn)使用依

賴

c.選擇性Iks阻滯劑L735,821,是否優(yōu)于胺碘酮或混合性阻滯劑

有待證明

d.Dronedarone應(yīng)用價(jià)值也有待證明29醫(yī)學(xué)ppt(6)靜脈與口服應(yīng)用胺碘酮區(qū)別作用靜注口服復(fù)極（QT間期）延長（房和室）±++++傳導(dǎo)速度減慢（房和室）++++減慢竇率++++減慢AVN傳導(dǎo)++延長AVN不應(yīng)期++++延長心房肌不應(yīng)期±+++延長心室肌不應(yīng)期±+++非競爭性α-、β-阻滯+++30醫(yī)學(xué)ppt(7)靜脈注射胺碘酮適用：(1)危及生命的快速室律失常(如VT/VF)(2)寬QRS波心速，性質(zhì)不明時(shí)(包括WPW+AF)(3)已用過I類藥物，無效時(shí)用法；(1)15mg/min10min，1mg/min

6h,0.5mg/min18h。必要時(shí)加量直到2-3000mg/24h(總量)(2)劑量小時(shí)無效31醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng):(1)短時(shí)間內(nèi)給大量胺碘酮，本身促心律失常不是一個(gè)問題(2)低血壓反應(yīng)—多巴胺糾正(3)心衰加重—多巴胺等正性肌力藥(4)心率減慢—必要時(shí)起搏(5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥機(jī)制：(1)不清楚(2)可能與抗交感有關(guān)(3)部分與多通道阻滯有關(guān)32醫(yī)學(xué)ppt四.抗心律失常藥物分類按抗心律失常藥物作用VaughanWilliams分類類別通道作用通道結(jié)合解離常數(shù)APD影響代表藥物IA阻滯INa++<5秒延長++奎尼丁、普羅卡因胺丙吡胺IB阻滯INa+<0.5秒縮短美西律、利多卡因苯妥因鈉IC阻滯INa+++10-20秒不變或輕度氟尼卡、普羅帕酮延長莫雷西嗪II阻止1

不變醋丁洛爾、阿替洛爾美托洛爾、艾司洛爾阻滯12不變鈉多洛爾、普萘洛爾索他洛爾

33醫(yī)學(xué)ppt類別通道作用通道結(jié)合解離常數(shù)APD影響代表藥物III阻滯Ikr延長+++奎尼丁、多非利特司美利特、阿莫蘭特索他洛爾阻滯Ikr、Iks

延長+++胺碘酮、Azimilide阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S延長+++依布利特阻滯Ikr、Ito延長+++替地沙米、氨巴利特Ⅳ阻滯ICa-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放Ik縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛激活I(lǐng)ks縮短++異丙腎素34醫(yī)學(xué)ppt五.心律失常藥物治療35醫(yī)學(xué)ppt一.室性心動(dòng)過速

1.持續(xù)性VT急性發(fā)作治療血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定—電復(fù)律(1)S-VT有效-靜滴維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定—利多卡因有效-靜滴維持無效-普酰胺無效-胺碘酮36醫(yī)學(xué)pptS-VT電復(fù)律(1)VT發(fā)作伴低血壓、休克、心絞痛、心衰、腦灌注不足(2)藥物糾治無效(3)電擊量10-50焦耳(4)洋地黃引起的VT，不采用電擊37醫(yī)學(xué)ppt

2.預(yù)防VT復(fù)發(fā)遠(yuǎn)期治療(1)流行病學(xué)

既往MI+非持續(xù)性VT2年死亡率30%既往MI+非持續(xù)性VT+能誘發(fā)出S-VT2年死亡率50%心衰者+持續(xù)性VT死于猝死占50%38醫(yī)學(xué)ppt(2)決定VT遠(yuǎn)期預(yù)后因素

是否有器質(zhì)性心臟病左心室功能VT發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)39醫(yī)學(xué)ppt(3)遠(yuǎn)期治療目的

預(yù)防VT復(fù)發(fā)降低猝死40醫(yī)學(xué)ppt

(4)防治無癥狀，左心功能良好—不治療有效-長期應(yīng)用非持續(xù)性VT有癥狀，左心功能良好—BB無器質(zhì)性心臟病-IC無效有器質(zhì)性心臟病-胺碘酮VT有效—長期應(yīng)用MI后+左心功能不良-胺碘酮無效，猝死高?！狪CD

無器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性VT—消融治療S-VT左心功能好EF>0.4—胺碘酮器質(zhì)性心臟病左心功能不好EF<0.35—ICD或ICD+胺碘酮41醫(yī)學(xué)ppt(5)S-VT遠(yuǎn)期防治選擇(二級(jí)預(yù)防)

I類藥物已不作遠(yuǎn)期防治藥物經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導(dǎo)下抗心律失常藥物選擇ICD存活率高于胺碘酮(EF<0.35)左心功能完好，ICD與胺碘酮存活率相似ICD后VT頻發(fā)者，加用胺碘酮其他藥物(索他洛爾、普酰胺、美西律、氟尼卡)只有證明胺碘酮無效時(shí)，才考慮應(yīng)用只有在單劑藥物無效時(shí)，才考慮二個(gè)不同類別藥物合用42醫(yī)學(xué)ppt(6)VT/VF一級(jí)預(yù)防

MI后，左心功能不全者，猝死率甚高，提出一級(jí)預(yù)防長期應(yīng)用BB，可降低猝死率IC類藥物，尤其用于心功能不全者(EF<0.4),

猝死率上升MI后+左心功能不全，胺碘酮降低心律失常死亡率，但不降低總死亡率非缺血性心肌疾患者，EF<0.35-0.4，胺碘酮降低死亡率MI后+nonS-VT+電生理能誘發(fā)S-VT—接受ICD43醫(yī)學(xué)ppt

3.多形性室速治療QT間期正?！c單形性VT治療相似(缺血性)靜滴MgSO4，KCl多形性VT異丙腎素提快HR，縮短QT(以TdP為主)后天性利多卡因、美西律、苯妥英鈉可應(yīng)用QT間期延長糾正QT延長因素先天性(1)具長QT，但無暈厥史，無室律不齊，無猝死家族史，不治療

44醫(yī)學(xué)ppt(2)長QT，有室律不齊，有猝死家族史，但無癥狀，BB治療給最大耐受量，必要時(shí)植入永久起搏，以防SB或長間歇依賴的TdP(3)有暈厥，BB最大耐受量+IB藥（起搏支持下）

有效-繼續(xù)治療仍有暈厥發(fā)作，作左側(cè)頸胸交感神經(jīng)截除(4)經(jīng)上述治療，仍不能控制暈厥接受ICD(5)鉀通道開放劑，Pinacidil，Cromakalim可應(yīng)用，對(duì)先天、后天長QT都有效45醫(yī)學(xué)ppt房顫現(xiàn)代治療46醫(yī)學(xué)ppt一.定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F波3.RR絕對(duì)不齊47醫(yī)學(xué)ppt房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分，也有在兒童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動(dòng)撲動(dòng)波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F

波直立

48醫(yī)學(xué)ppt2.不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起(1)房率>300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室結(jié)可表現(xiàn)二個(gè)水平阻滯，高位房室結(jié)呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置(3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個(gè)折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。49醫(yī)學(xué)ppt

房速：1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口50醫(yī)學(xué)ppt二.分類

AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻(xiàn)的命名有：1.孤立性AF(LoneAF)(1)年齡<60歲(2)臨床和超聲沒有心肺疾患(3)沒有發(fā)生栓塞的高危因素51醫(yī)學(xué)ppt2.特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)難以界定與孤立性AF的區(qū)別(1)年齡>60歲者不要稱孤立性AF(2)左房已擴(kuò)大或長期AF，心室率快，心臟已重構(gòu)，超聲結(jié)構(gòu)上已有改變，即使無病因可查，也不要用孤立性AF的名稱(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞者，也不用孤立性AF名稱52醫(yī)學(xué)ppt3.非瓣膜病AF限于無風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎(chǔ)上的AF4.復(fù)發(fā)性AF(1)指反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的AF(2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的53醫(yī)學(xué)ppt5.陣發(fā)性AF(Paroxysm)(1)指自限性復(fù)發(fā)性AF(2)通常在24h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)(3)一般不超過7天自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)(4)>1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent)(1)AF持續(xù)1年以內(nèi)(2)用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性54醫(yī)學(xué)ppt7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已沒有復(fù)律指征(3)患者終生維持AF8.AF復(fù)發(fā)(1)指AF至少維持30秒(2)與病因無關(guān)(不論原因是否可逆)55醫(yī)學(xué)ppt三.流行病學(xué)1.AF意義(1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞機(jī)率上升56醫(yī)學(xué)ppt2.流行病調(diào)查(1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4%(2)隨年齡增長，AF發(fā)生率上升60歲以下者，AF發(fā)生率<1%80歲以上者，AF發(fā)生率>6%(3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術(shù)術(shù)后(4)AF男性多于女性(5)有報(bào)導(dǎo)孤立性AF占AF的12%，也有認(rèn)為30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升57醫(yī)學(xué)ppt四.預(yù)后(腦卒中發(fā)生率)1.非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無AF者2.每6個(gè)中風(fēng)病人中有一個(gè)病人是AF3.如果包括一過性腦缺血(TIA)和僅影像學(xué)證據(jù)無癥狀的中風(fēng)，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年4.Framingham心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶?duì)照者，比非風(fēng)心病腦卒中危險(xiǎn)性高出5倍58醫(yī)學(xué)ppt5.法國ALFA研究，AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險(xiǎn)性，從年齡50-59歲為1.5%上升為80-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍59醫(yī)學(xué)ppt五.病理生理機(jī)制1.AF病人心房病理解剖(1)持續(xù)性AF的心房顯出有結(jié)構(gòu)異常(2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成不應(yīng)期非均質(zhì)性(3)心房肌纖維肥大有時(shí)是唯一的組織學(xué)特征(4)心房擴(kuò)大也見于AF，它與AF互為因果(5)肌纖維間也見有脂肪浸潤，纖維增生它們可能是退行性變或炎癥的結(jié)果60醫(yī)學(xué)ppt2.AF機(jī)制(1)灶性起源AF常見于左上或右上肺靜脈入口也見于RA，偶見于上腔V、冠狀V竇口發(fā)放快速除極脈沖常引起陣發(fā)性AF61醫(yī)學(xué)ppt(2)多波陣學(xué)說

心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持的幾個(gè)子波子波數(shù)取決于心房不同部位不應(yīng)期、傳導(dǎo)速度和心肌數(shù)量這種不規(guī)則AF電活性活動(dòng)方式傳統(tǒng)上看作是無次序、隨機(jī)的，現(xiàn)證明在空間是有序的62醫(yī)學(xué)ppt3.AF心室反應(yīng)(1)AF經(jīng)AVN傳導(dǎo)AVN有自身傳導(dǎo)限制，心室率不至于太快(2)AF經(jīng)旁道傳導(dǎo)旁道為心肌組織對(duì)洋地黃、CCBs、BBs無反應(yīng)，不減慢心室率，快速心室率構(gòu)成低血壓、致命性室律異常63醫(yī)學(xué)ppt4.AF對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響(1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈(2)不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV(3)快速心室率，SV減少因此AF者CO、BP64醫(yī)學(xué)ppt5.AF對(duì)心臟影響(1)持續(xù)快速房率對(duì)心房收縮功能產(chǎn)生不良影響，誘發(fā)心房心肌病，造成難以復(fù)律(2)持續(xù)快速心室率構(gòu)成擴(kuò)張型心室心肌病，減慢心室率可逆轉(zhuǎn)心肌病變(3)心速介導(dǎo)的心肌病可能與下列因素有關(guān)

心肌能量耗竭心肌缺血鈣調(diào)節(jié)異常心肌重構(gòu)但實(shí)際機(jī)制還不清楚

65醫(yī)學(xué)ppt六.治療Ⅰ.控制心律

1.目的：緩解癥狀預(yù)防栓塞避免發(fā)生心肌病66醫(yī)學(xué)ppt2.AF轉(zhuǎn)復(fù)(1)常用電復(fù)律(2)立即轉(zhuǎn)律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加

67醫(yī)學(xué)ppt3.藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無需麻醉(4)通常先選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用68醫(yī)學(xué)ppt4.藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高(2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過7天者很少能自動(dòng)復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國家有區(qū)別(后祥)(4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行69醫(yī)學(xué)ppt5.電轉(zhuǎn)復(fù)律(1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j70醫(yī)學(xué)ppt(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4年保持竇性者小于10%

71醫(yī)學(xué)ppt6.AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究

藥物心律、時(shí)程效果副作用地搞辛/安慰劑AF<7d16h內(nèi)AFSR51%(D)、46%(P)小無差異，HR105bpm對(duì)117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內(nèi)50%(艾)低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6mo(多數(shù)AFSR1h內(nèi)90%(F)、55%(prop)F++<24h)AFLSR30%prop+72醫(yī)學(xué)ppt心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天AFSR8h內(nèi)66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內(nèi)48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內(nèi)44%(ib2mg)、20%(1bPMVT%ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用%多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內(nèi)31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好73醫(yī)學(xué)ppt7.推薦用于超過7天AF病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地搞辛口服或靜脈ⅢC74醫(yī)學(xué)ppt8.7天的AF復(fù)律推薦用藥藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物口服IA多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA75醫(yī)學(xué)ppt9.推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量(1)藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長，TdP(少)維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持76醫(yī)學(xué)ppt藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，AFL時(shí)加快AV靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時(shí)可重QT延長，TdP復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，AFL時(shí)加快AV靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長，TdP、消化道癥狀、低血壓

77醫(yī)學(xué)ppt(2)AF病人用于維持竇律藥物劑量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變心律平450-900mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

78醫(yī)學(xué)ppt陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟病？無有氟尼卡HFCADHD普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁79醫(yī)學(xué)ppt(3)孤立性AF維持竇律

首選BB氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點(diǎn)，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例80醫(yī)學(xué)ppt(4)與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律

迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導(dǎo)的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone81醫(yī)學(xué)ppt(5)不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應(yīng)用CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦

82醫(yī)學(xué)ppt高心病LVH增加了發(fā)生Tdp的危險(xiǎn)性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺WPW綜合征消融旁道，可預(yù)防AF復(fù)發(fā)83醫(yī)學(xué)ppt(6)抗心律失常藥物應(yīng)用監(jiān)測

應(yīng)用IC類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測QRS波寬可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物蓄積84醫(yī)學(xué)pptII.室率控制1.目標(biāo)

不能維持竇律者控制心室率AF控制心室率者體力耐量低于竇律維持者心室率休息時(shí)控制在60-80bpm之間，中度體力活動(dòng)控制在90-110之間85醫(yī)學(xué)ppt2.AFFIRM試驗(yàn)：(AtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement)目的：比心律與心率控制對(duì)AF治療影響方法：藥物、隨機(jī)控制心律和心率入選>65歲4060例結(jié)果：隨訪3.5年心率控制組死亡306例心率控制組死亡365例P=0.058結(jié)論：心率控制與心律控制等效

86醫(yī)學(xué)ppt3.RACE試驗(yàn)(RateControlversusElectricalCardioversion)

目的：持久性AF心率控制與電復(fù)律比較方法：隨機(jī)、多中心總死亡率和嚴(yán)重心血管事件為終點(diǎn)結(jié)果：HR控制組電復(fù)律組例數(shù)256266終點(diǎn)事件17.2%22.6%無顯著性心血管死亡7.9%6.7%無顯著性HF發(fā)生率3.5%4.5%無顯著性出血并發(fā)癥4.7%3.4%無顯著性87醫(yī)學(xué)ppt4.RACE高血壓亞組分析：高血壓AF組電復(fù)律總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥31%高血壓AF組HR控制總死亡率、栓塞率、其他嚴(yán)重并發(fā)癥19%高血壓病AF組電復(fù)律可能致血栓作用大高血壓AF病人，復(fù)律后復(fù)發(fā)的高?；颊呤走xHR控制88醫(yī)學(xué)ppt5.HR控制Ⅲ類藥物(胺碘酮)急性轉(zhuǎn)心律成功率不高(15-30%)但控制HR有效Ⅰ類藥物(氟尼卡)急性轉(zhuǎn)心律成功率高(50-80%)但控制HR不那么有效89醫(yī)學(xué)ppt6.控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可給到3劑NA=notapplicable90醫(yī)學(xué)ppt7.AF控制心室率口服用藥

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB