內(nèi)科胸腔鏡在肺部疾病診療中的應(yīng)用

內(nèi)科胸腔鏡臨床應(yīng)用現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三1、發(fā)展史2、技術(shù)操作要點(diǎn)3、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥4、臨床評(píng)價(jià)7/17/20231內(nèi)科胸腔鏡發(fā)展史現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

1、1910年瑞典內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus首次應(yīng)用胸腔鏡行胸膜粘連烙斷術(shù)；2、1922年后Jacobaeus的技術(shù)治療結(jié)核病風(fēng)靡全世界3、1945年結(jié)核病特效藥出現(xiàn)，胸腔鏡技術(shù)停滯階段4、90年代現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)7/17/20232內(nèi)外科胸腔鏡的區(qū)別現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三1、內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)科醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行；2、內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）由胸壁的單一切口來完成對(duì)胸膜腔觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡需要全麻、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；3、內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡；4、視野小，僅有一個(gè)觀察切口，主要用于診斷、粘連松解、胸膜固定，而外科胸腔鏡可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作；7/17/20233內(nèi)外科胸腔鏡的儀器設(shè)備現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)侵入性較小的操作，僅需胸壁一個(gè)檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡（必要時(shí)可待用纖維支氣管鏡）、光源、圖像系統(tǒng)、活檢鉗、及術(shù)后所需胸腔引流等物品7/17/20234內(nèi)科胸腔鏡的儀器設(shè)備現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)條件不同，使用胸腔鏡也不同，主要有三種：1、普通硬質(zhì)胸腔鏡；2、支氣管鏡代胸腔鏡（胸腔內(nèi)不易定位，活檢取材?。?；3、前端可彎曲的電子胸腔鏡：近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，前端可彎曲易多方向觀察胸腔內(nèi)病變，與電子鏡使用同一光源，具有良好前景（本科胸腔鏡為此）7/17/202357/17/2023現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三6內(nèi)科胸腔鏡的基本技術(shù)

1、病人選健側(cè)臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進(jìn)境部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，但應(yīng)避開胸膜粘連處；2、平臥位（雙側(cè)自發(fā)性氣胸同期手術(shù)）7/17/2023現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三7操作過程現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

1、選擇穿刺點(diǎn)：前提條件----有足夠胸膜腔空間，至少6-10cm；

2、如果沒有足夠胸膜腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在X線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸；3、經(jīng)胸壁超聲定位選擇穿刺點(diǎn)植入trocar7/17/20238胸部解剖正視圖7/17/2023現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三9操作要點(diǎn)7/17/202310現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三1、如有胸腔積液，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)抽液，使胸水盡可能減少；

2、檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內(nèi)注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右；（抽液及注氣比在1:2左右，如此操作準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，有直接不行人工氣胸行胸腔鏡檢查方法，實(shí)用性及安全性可做進(jìn)一步對(duì)比）

3、術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，安定10mg及杜冷丁

50mg操作要點(diǎn)7/17/202311現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

4、常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因10-15ml做逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜；

5、疼痛明顯者可靜脈給予咪達(dá)唑侖（力月西）和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心電、血壓、SPO2監(jiān)測(cè)，保持患者自主呼吸良好；

6、切開皮膚1.5-2cm，鈍性分離至胸膜腔，將trocar延肋骨上緣垂直刺入，拔出針芯（注意用手封堵）；胸壁和肋間腔（右側(cè)）7/17/202312現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三操作要點(diǎn)7、置入胸腔鏡觀察胸膜腔：觀察順序一般為內(nèi)----前----上----后----側(cè)----下，觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜；8、對(duì)可疑病灶應(yīng)多處活檢；

9、遇到粘連胸膜，可電凝、電切進(jìn)行粘連帶松解，過程中注意出血，分離時(shí)寧慢勿快，比較粗大粘連帶及時(shí)間較長(zhǎng)粘連帶內(nèi)易有小血管，可先用去甲腎上腺素局部噴灑，勿用電切；7/17/202313現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三操作要點(diǎn)7/17/202314現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三10、對(duì)于惡性胸水及復(fù)發(fā)性良性胸腔積液需行胸膜固定術(shù)，可用3-5克消毒的干滑石粉通過硬質(zhì)或可彎曲的帶吸引器的霧化裝置局部噴灑，對(duì)氣胸的2-3ml滑石粉即可，術(shù)后留置胸腔閉式引流行負(fù)壓吸引；11、胸膜或肺活檢后，如有少量出血及漏氣及時(shí)電燒、凝固或滴入血管加壓素；12、檢查結(jié)束后，緩慢抽出胸腔內(nèi)氣體，拔出胸腔鏡和套管，縫合皮膚；操作要點(diǎn)7/17/202315現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

13、肺活檢者，在插鏡部位放置導(dǎo)管，水封瓶引流1-3天，有利傷口愈合和肺復(fù)張；

14、術(shù)中密切觀察患者神志，并監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、呼吸、心率、心律及SPO2）內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)癥7/17/202316現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三原因不明胸腔積液或胸膜腫塊的病因診斷肺彌漫性或周圍型局限性病變的病因診斷對(duì)縱膈、膈肌、胸壁和心包等部位的病變做診斷和鑒別診斷頑固性氣胸的病因診斷及治療胸部創(chuàng)傷的診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療胸膜腔內(nèi)取異物等內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)癥7/17/202317現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三其他胸膜疾病的病因診斷肺彌漫性疾病和周圍型局限性肺病變的診斷原發(fā)性肺癌的診斷、分期、選擇治療方法和估計(jì)預(yù)后內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷，他是不明原因胸腔積液診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”惡性胸腔積液的診治7/17/202318現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三（經(jīng)胸腔鏡檢查證實(shí)）：胸腔積液癥狀持續(xù)1個(gè)月以上；無發(fā)熱；血性胸腔積液；胸部CT提示惡性腫瘤具備下列特點(diǎn)的也可積極行胸腔鏡檢查7/17/202319現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

1、胸部CT檢查提示明確肺部腫塊或胸膜病變，疑診惡性腫瘤，而痰、胸腔積液、氣管鏡檢查不能確診者；

2、臨床及影像學(xué)檢查考慮腫瘤而全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，特別是CT不能明確的胸膜病變者，可積極檢查除外胸膜腔轉(zhuǎn)移可能，增加手術(shù)機(jī)會(huì)；

3、既往有惡性腫瘤病史，近期出現(xiàn)大量血性胸腔積液懷疑胸膜轉(zhuǎn)移者，可直接進(jìn)行檢查，在今早確診同時(shí)，可明顯改善臨床癥狀；結(jié)核性胸腔積液7/17/202320現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

具有很大的臨床價(jià)值，活檢組織結(jié)核培養(yǎng)的高陽性率提高了抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)的可能，對(duì)治療及預(yù)后有一定影響

胸腔鏡術(shù)中對(duì)胸腔積液的完全引流對(duì)癥狀的改善優(yōu)于任何隨后治療，通過改善胸腔內(nèi)的粘連及充分液體引流，從而改善癥狀；

抽凈胸腔積液，解除局部血液及淋巴回流障礙，促進(jìn)滲出吸收；消除胸膜刺激，避免胸膜肥厚；沖洗掉胸腔蛋白質(zhì)，降低胸腔膠滲壓，減輕胸腔積液滲出；粘連帶松解，防止分割及纖維板形成；胸腔內(nèi)注射異煙肼臨床應(yīng)用7/17/202321現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

膿胸：早期膿胸，通過鉗夾分流，有利促進(jìn)沖洗，對(duì)適合留置胸腔閉式引流的患者，可行胸腔鏡檢查。嚴(yán)重粘連及機(jī)化性病變--外科治療氣胸及支氣管胸膜瘺：滑石粉胸膜內(nèi)固定術(shù)；

血胸：找到出血點(diǎn)后電凝，較大出血或大血管損傷外科胸腔鏡或開胸治療；其他病因所致胸腔積液：協(xié)助診斷

經(jīng)胸腔積液檢查機(jī)胸腔鏡活檢后仍不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（定期隨診觀察）胸腔鏡檢查禁忌癥7/17/202322現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三

1、廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項(xiàng)檢查絕對(duì)禁忌癥，因此嚴(yán)重的胸膜粘連不宜進(jìn)行檢查）；2、劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者；3、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者；4、嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者；5、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（平均60mmHg左右）；

6、血液凝固障礙或血小板少于40×10~9/L，或凝血酶原時(shí)間在40%以下者胸腔鏡檢查并發(fā)癥及預(yù)防處理7/17/202323現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三1、發(fā)熱；2、胸膜腔內(nèi)出血；3、皮下氣腫；4、持續(xù)性氣胸；5、腫瘤種植；6、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥；7、胸膜腔積氣并發(fā)癥及預(yù)防7/17/202324現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三大出血罕見，是引起死亡的主要原因（緊急開胸止血）

氣胸、支氣管胸膜瘺少見，人工氣胸的危險(xiǎn)并發(fā)癥（空氣或氣體栓塞<0.1%）復(fù)張性肺水腫胸腔置管時(shí)間延長(zhǎng)（當(dāng)出現(xiàn)膿胸時(shí)甚至需要外科治療）皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱、切口感染、感覺異常、腫瘤種植良性心律失常、低氧血癥、輕度高血壓（氧療可緩解）7/17/202325現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三臨床評(píng)價(jià)7/17/202326現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三肺泡大容量盥洗(PAP)7/17/202327現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三肺泡大容量盥洗(PAP)7/17/202328現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三肺泡大容量盥洗(PAP)7/17/202329現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三肺泡大容量盥洗(PAP)7/17/202330現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三肺泡大容量盥洗(PAP)7/17/202331現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期三肺泡大容量盥洗(PAP)7/17/202332