缺血性腦卒中的病例分析與藥學監(jiān)護

缺血性腦卒中缺血性腦卒中1缺血性腦卒中的定義2病因分型小動脈閉塞型（30.9%）大動脈粥樣硬化型（17.3%）心源性栓塞型（9.3%）其他明確病因型（0.2%）不明原因型（42.3%）3有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施急性缺血性腦卒中的診斷4急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上腦CT和MRI排除腦出血和其他病變腦CT和MRI有梗死病灶治療·一般處理·

特異性治療·

急性期并發(fā)癥吸氧與呼吸改善腦血循環(huán)腦水腫支持溶栓（<6h）顱內(nèi)壓增高心臟監(jiān)測體溫控制血壓控制血糖控制抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管出血癲癇吞咽困難肺炎營養(yǎng)支持神經(jīng)保護深靜脈血栓根據(jù)病情嚴重程度、發(fā)病時間、并發(fā)癥等綜合考慮。5患者基本信息6·

男，65歲入院情況入院前1天上午突然出現(xiàn)視物成雙、口角左偏伴流涎癥狀，晚上11點左側(cè)肢體活動不靈。門診給予疏血通、依達拉奉、奧拉西坦后口角流涎緩解，收入院。既往1997年“腦梗塞”，遺留“雙側(cè)聽力下降”2008年腦梗塞，無后遺癥高血壓10余年，血壓控制不佳患者基本信息7查體體溫36.7℃，呼吸18次/分，脈搏80次/分，·

血壓190/100mmHg輔助檢查腦MRI:雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、右側(cè)額頂葉、右側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)腦橋可見點片狀異常信號。血：LDL-C：3.47mmlo/L周圍血管檢查、頸動脈超聲：動脈粥樣硬化眼底檢查：動脈硬化患者基本信息8診斷1.左側(cè)大腦梗塞2.多發(fā)性腦梗塞3.陳舊性腦梗塞4.高血壓3期藥物治療過程第第11--44天天治療目的藥物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口服，1/晚降血壓硝苯地平30mg，口服，1/日降血脂阿托伐他汀

40mg，口服，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日9抗血小板聚集阿司匹林氯吡格雷其他藥物2010中國急性缺血性腦卒中指南顯著降低隨訪末期病死或殘疾率，減少復發(fā)盡 口服150-300mg/d適用于不能耐受阿司匹林者無大樣本RCT報道抗血小板藥物10藥物治療過程治療目的藥物抗血小板聚集

阿司匹林300mg，口，1/晚30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日降血壓

第1-4天硝苯地平第5-14天第5天病情變化：再次腦梗阿司匹林100mg氯吡格雷75mg不變11藥學監(jiān)護要點12他汀類藥物使用2010中國缺血性卒中二級預防指南133.47他汀預防卒中的可能機制14他汀類藥物選擇種類阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀氟伐他汀……劑量10mg20mg40mg80mg？LDL-C降低幅度安全性15LDL-C降低幅度降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20阿托伐他汀10

20

408016辛伐他汀10

20

4080瑞舒伐他汀10

20

4080普伐他汀10

20

4080氟伐他汀10

20

40

80mg辛伐他汀80mg的肌肉不良事件發(fā)生率高，臨床很少使用中國批準的瑞舒伐他汀最大臨床使用劑量不得超過20mg-60%-50%-40%-10%-20%-30%0%大量證據(jù)證實：阿托伐他汀肌毒性較小4%

0

0在所有44項研究中，無治療相關的肌病和橫紋肌溶解病例發(fā)生，僅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉癥狀Newman

CB,

et

al.

Am

J

Cardiol

2003;92:670–676對44項阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共

16,495例患者的回顧性分析證實，阿托伐他汀的肌肉安全性良好18他汀類藥物安全性Hoffman

KB,

Kraus

C,DimbilM,

Golomb

BA，

(2012)

A

Survey

of

the

FDA’s

AERS

DatabaseRegarding

Muscle

and

Tendon

Adverse

Events

Linked

tothe

Statin

Drug

Class.

PLoS

ONE

7(8):e42866.

doi:10.1371/journal.pone.0042866橫紋肌溶解風險：阿托伐他汀顯著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀他汀類藥物安全性19阿托伐他汀的評價—強大的臨床效益+可靠的安全性“Atorvastatin

has

superior

lipid-lowering

effects

dos

dosage,

with

results

from

44

studies

indicating

that

atorvasta

safety

profile

comparable

to

other

drugs

of

this

class.

Beca

superior

efficacy

profile

and

equivalent

safety,

atorvastati

most

favorable

risk-benefit

ratio

among

the

statin

class.

”“阿托伐他汀具有更強的降脂療效,由于阿托伐他汀具有卓越的療效和良好的安全性，故在他汀類藥物中具有最佳的風險-效益比?！盇rch

Intern

Med.

1998;158(6):577-58420他汀類藥物選擇種類阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀氟伐他汀……劑量10mg20mg40mg80mg？LDL-C降低幅度安全性阿托伐他汀40mg21治療過程治療目的藥物抗血小板聚集

阿司匹林300mg，口，1/晚30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv，1/日降血壓

第1-4天硝苯地平第5-14天第5天病情變化：再次腦梗阿司匹林抵抗22藥學監(jiān)護要點阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗臨床口服阿司匹林治療但仍發(fā)生血栓栓塞事件生化實驗室指標不能達到預期的抑制血小板聚集效果此患者：再次腦梗，臨床抵抗阿司匹林抵抗分型按機制分型Ⅰ型（藥代動力學型）口服阿司匹林抗血小板無效，但是體外增加阿司匹林劑量后可抑制血小板聚集Ⅱ型（藥效學型）阿司匹林在體內(nèi)外都不能抑制血小板聚集和血栓素生成，提示與COX-1基因多態(tài)性有關。Ⅲ型（假性抵抗）非血栓素依賴的血小板聚集?？赡苁荂OX-1以外血小板激活途徑增加。阿司匹林抵抗的治療策略對3型或小劑量阿司匹林不敏感的患者，可以增加阿司匹林的劑量聯(lián)合使用其它抗血小板藥物，如血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷改變生活方式，如戒煙，低脂飲食等避免同時使用NSAIDs類藥物治療過程治療目的藥物抗血小板聚集

阿司匹林300mg，口，1/晚30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀40mg，口，1/日清除自由基依達拉奉30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通6ml，iv，2/日營養(yǎng)神經(jīng)奧拉西坦4g，iv，1/日擴張血管長春西丁30mg，iv