ICU鎮(zhèn)靜的安全護理課件

ICU鎮(zhèn)靜治療的安全護理安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團市人民醫(yī)院ICU--ICU鎮(zhèn)靜治療的安全護理1目錄ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性

ICU鎮(zhèn)靜治療中的護理對策

如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估如何做好每日喚醒目錄ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性2鎮(zhèn)靜是一門藝術(shù)

—鎮(zhèn)靜不適危害大

鎮(zhèn)靜不足的危害:焦慮、躁動，增加護理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機對抗通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度的危害:抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機械通氣時間延長瞻妄睡眠障礙耐藥鎮(zhèn)靜是一門藝術(shù)

—鎮(zhèn)靜不適危害大鎮(zhèn)靜3程序化鎮(zhèn)靜—掌握鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度間平衡的理想策略定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離4程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;275程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險6程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnal臨床可見現(xiàn)象醫(yī)生喜歡清醒、活動的患者！護士喜歡鎮(zhèn)靜、不動的患者！臨床鎮(zhèn)靜藥物劑量到底由誰來監(jiān)控和調(diào)控？護士在鎮(zhèn)靜管理中做了什么？臨床可見現(xiàn)象醫(yī)生喜歡清醒、活動的患者！7程序化鎮(zhèn)靜三要素

——護士不可缺CritCareClin.2009;25:489.程序化鎮(zhèn)靜需要培訓(xùn)（醫(yī)生和護士）程序化鎮(zhèn)靜需要醫(yī)護之間良好的溝通護士需要具備有評估患者狀態(tài)的能力8程序化鎮(zhèn)靜三要素

——護士不可缺CritCareCli護士在程序化鎮(zhèn)靜管理中起重要作用IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教學(xué)醫(yī)院的ICU的注冊護士參與，應(yīng)答率為86%結(jié)果護士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所起作用的大小與護士對自己所掌握的知識和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對護士進行培訓(xùn)為達到鎮(zhèn)靜目標，需醫(yī)護密切配合護士在程序化鎮(zhèn)靜管理中起重要作用IntensiveCrit9CritCareMed2007;35:2031–6護士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用—護士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時間CritCareMed2007;35:2031–6護10CritCareMed2008;36:2054–2060護士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用—護士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯提高累積拔管成功率—研究組—對照組11CritCareMed2008;36:2054–20對護士進行評估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后

——培訓(xùn)后縮短了MV時間和鎮(zhèn)靜藥的輸注時間ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-912對護士進行評估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后

——培訓(xùn)后縮小結(jié)程序化鎮(zhèn)靜是平衡鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度的理想策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估和醫(yī)護密切配合是程序化鎮(zhèn)靜的三要素程序化鎮(zhèn)靜的安全實施需要對護士進行培訓(xùn);且需要醫(yī)護密切配合對護士進行評估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后護士在程序化鎮(zhèn)靜管理中非常重要13小結(jié)程序化鎮(zhèn)靜是平衡鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度的理想策略護士在程目錄ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性ICU鎮(zhèn)靜治療中的護理對策

如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估如何做好每日喚醒14目錄ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性14鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度

進行評估（B級）3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣

時間和ICU住院天數(shù)

美國指南中國實用外科雜志，2006；26:893.美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,200215鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的內(nèi)容環(huán)境評估：外界環(huán)境和心理環(huán)境鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估（重點）疼痛評估：主觀意志的作用鎮(zhèn)靜評估：主觀評估系統(tǒng)和客觀評估系統(tǒng)患者各個臟器功能的評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的內(nèi)容環(huán)境評估：外界環(huán)境和心理環(huán)境16疼痛評估：主觀意志的作用基本仍是主觀指標仍在尋找客觀指標（瞳孔變化心率變異…)主觀意志與感情的作用各人的痛閾不同疼痛評估是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸17疼痛評估：主觀意志的作用基本仍是主觀指標17數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)數(shù)字疼痛評分尺

012

345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍疼痛評估常用指標數(shù)字評分法(Numericratingscale,NR18疼痛評估常用指標面部表情評分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度面部表情疼痛評分法

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

疼痛評估常用指標19理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單、便于記錄確切條款準確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可靠性20理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單、便于記錄20現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)主觀評分系統(tǒng)Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）護士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）………..客觀評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應(yīng)用重要現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)主觀評分系統(tǒng)客觀評分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜評分是手段不是目21Ramsay評分最常用的主觀評分Anesthesiology.2007;106:687.—法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用22Ramsay評分最常用的主觀評分Anesthesiology

Ramsay評分

分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標23Ramsay評分分值狀態(tài)Ramsay評分

的特點簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準確區(qū)分Ramsay評分的特點簡單、易于記錄24BIS概念

65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義：

一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念65~85：患者處睡眠狀態(tài)定義：一種腦電信號2570%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例Ramsay評分最常用的主觀評分2670%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估腦電雙頻指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后得到的腦電信息定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FD27BIS和Ramsay相關(guān)性JournalofClinicalMonitoringandComputing(2007)21:295–302,BIS和Ramsay相關(guān)性JournalofClinic28BIS評估鎮(zhèn)靜程度中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012年9月第41卷第9期844-846BIS評估鎮(zhèn)靜程度中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012年9月第41卷第29BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過深的標準，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文30BIS與鎮(zhèn)靜深度林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文30鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時

病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；血壓高、心率快等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時

病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估中的護理策略鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估中的護理策略31鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估中的護理策略我們想要最合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜！先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜？沒有評估勿鎮(zhèn)靜！鎮(zhèn)靜的患者如何評估鎮(zhèn)痛？鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估中的護理策略我們想要最合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜！32目錄ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性ICU鎮(zhèn)靜治療中的護理對策

如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估如何做好每日喚醒目錄ICU鎮(zhèn)靜治療中護士的重要性33NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒—避免鎮(zhèn)靜過度的有效措施每日喚醒的目的：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，減少鎮(zhèn)靜過度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效安全性如:減少自我拔管機率減少機械通氣時間、ICU留治時間和住院時間減少并發(fā)癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等NEnglJMed,2000;342(20):147134每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,et