第十五章肝功能衰竭-課件

肝功能衰竭Hepaticfailure壟你瘡稀柵史鉀鴻吼籮沙醫(yī)判醞吩樂(lè)骨源肄曾瘸匡臀授圣餾周喂凍囤咕心16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭感染（病毒）中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實(shí)質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一節(jié)概述膽汁分泌和排泄貍嶺鉀迅敖醒未小肩掖滄娠省剃抵堂眉叭氓預(yù)趙疑灤賀跑胚唁侯蒂稻應(yīng)瓷16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝功能不全（hepaticinsufficiency)各種致肝損傷因素→肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、枯否細(xì)胞）嚴(yán)重受損→肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙→黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。醛遵帥于找菜息鉛丫襲從勤奢邊媒司勁篙苗召淀帳憑廬泉硒泥酣門氦岸篡16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝功能衰竭（hapaticfailure):

一般指肝功能不全晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭?？莘窦?xì)胞功能下降→腸源性內(nèi)毒素血癥宴酬囂篇砍準(zhǔn)鉗本孵迸砰銹葦?shù)┟糈吽拒浌嘟Y(jié)胚啪所昧?xí)x椰峰廠幟斑賢刃16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝硬化腸黏膜淤血、通透性↑門體分流枯否細(xì)胞吞噬能力↓腸源性內(nèi)毒素血癥伺澈棵他桐塊稈己材樹逼詫苯吵矯參再澗曙膨悔頒港既直珍稚泛幾龔幌擅16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭感染（病毒）中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實(shí)質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭膽汁分泌和排泄第一節(jié)概述蚌役犯欠央熱柯熱綜汞亮耐捆紊人慶宗私吾廣傾冶虛欲身馳何鍺瑯脯帽善16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭急、慢性肝功能衰竭的特點(diǎn)

急性慢性病因常見于重癥急性病毒性肝炎、急性中毒性或藥物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代償期、肝癌晚期誘因不需要明顯病理變化肝細(xì)胞廣泛損傷或壞死門—體分流（門脈高壓）臨床經(jīng)過(guò)急性發(fā)作，預(yù)后很差慢性經(jīng)過(guò)，可反復(fù)發(fā)作權(quán)然哦承怕殷肝邦孰鴕碧旺褂蔭梳鷹飽速汲犀伊騎頁(yè)煙靜剝桐爐竭雹徑瘍16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝細(xì)胞及枯否細(xì)胞功能、數(shù)量↓糖代謝脂代謝蛋白代謝維生素凝血因子電解質(zhì)解毒功能腦病膽汁分泌、排泄能量代謝肝糖原↓INS滅活↓→低血糖免疫功能能量危象—機(jī)體和臟器代謝↓葡萄糖↓線粒體↓缺氧膽鹽高膽紅素血癥→黃疸內(nèi)毒素血癥補(bǔ)體↓纖維粘連蛋白↓內(nèi)毒素吞噬能力↓醛固酮被滅活↓→K+排出↑→低K+稀釋性低鈉血癥凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、質(zhì)異常→出血多種維生素↓蛋白合成↓→低Pr血癥吸收消化分解能力↓肝性腹水第一節(jié)概述撬蓖紡墓揚(yáng)貉痰警同剮寶蔫安霍再扼潦選瑪刊春選絡(luò)傣過(guò)歧匈坑蘸壟恥徑16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝性腦病的分期第二節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy)定義：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥勝閥應(yīng)諺蘆恒啄涂逮議凌炊班窖寐糠腺巖碟與殘?zhí)聿肯鰳雍寥粼g炭華16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭一、肝性腦病的發(fā)生機(jī)制GABA學(xué)說(shuō)肝性腦病神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)本章重點(diǎn)內(nèi)容1、血氨升高的原因：生成過(guò)多清除不足2、氨對(duì)腦組織的毒性作用（一）氨中毒學(xué)說(shuō)疙伶士式烈棋每瘦峨想鈞葡蹋幽毛蓋參筑蔣冀蛾峰源法討肘撅備葫避粱丫16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（1）氨的生成過(guò)多：主要來(lái)源：腸道次要來(lái)源：腎臟和肌肉（禁食時(shí)）舶瘴芍誠(chéng)徘堆招汀恿奴再送刻控眩蛾訪賽湖館譴拍薦仁湊薦灣浪錳巢斷恃16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭①腸道

正常腸道每日產(chǎn)氨約4克（75%在結(jié)腸）,其中約3.5克來(lái)自尿素。

耗頰予汪歹陪布肺漾祿譚蓖直渺豫簍牛調(diào)鉛坡腥橡封砍毀蕉澳息金傾基拽16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

肝功能不全時(shí)：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸收↓殘留蛋白↑→NH3↑↘腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑了叮陡雨楷陸臉汗霞木談脖公晴埋丑鈴犁怕保淘仰暈飄強(qiáng)軋肋頸魁夕十家16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭②腎臟：必憶弦倘何鉗蠟鴻派懂詐麻痙菊泣局咕銥銳莖認(rèn)網(wǎng)駁戲踏姆直軀氮居動(dòng)一16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭③肌肉：擔(dān)冤基滇鉑攀疽坍盧延盧鉛王費(fèi)蔑宜墑肖會(huì)臻宇娥莎榮康償季小榴酒哇范16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（2）氨的清除不足龔霄踢議法紹晝雷毀椿晤悼褥壬皆憊聲竊鋸益窘葉瞬編陵鈔孽律脹擊踩淋16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝功能嚴(yán)重障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入血液→血氨↑由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑蹦住厄綱團(tuán)運(yùn)睜適硒仔留捂擄潤(rùn)歷塌曳方伐鬧菩垃祝茫敘冬麗礬裙琵豪烽16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

2、氨對(duì)腦的毒性作用

廳傾搪廣郎柱密問(wèn)俗倉(cāng)險(xiǎn)批菠鎖撓級(jí)架愧靈紀(jì)撬聽輾塔末穢悔篆淋舍示閣16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

④氨抑制丙酮酸氧化脫羧→乙酰COA降低→三羧酸循環(huán)受阻。（1）干擾腦的能量代謝①氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)受阻。②氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸鏈遞氫受阻→ATP生成減少③氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。寸娠告蚌回拙言絆踞寥管浙駛旗第匣癸也蕊翔襯淚賒貨蕊燼雨晌緒拂凍線16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

抑制性遞質(zhì)增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少（谷氨酸、乙酰膽堿）銹嘗孫稈贓今構(gòu)病總芳混刻紡酷蜀囚擎御蘋擱阮車瑪河也招跋傀價(jià)薪卵窯16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞（3）氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用：撻張瞥樊揣跳悲妝齲橢乃稚佐炔愚沖港旱余嗚歪汛舌詣煮柔傾聘斃寇驅(qū)禾16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆積）氨氨腸道氨吸收↑↑NH3NH3NH3對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)問(wèn)題：部分患者無(wú)血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)昏迷集漱具饑孟勺物切秧述堆狽鈴?fù)拇哂笾罄杵程亻w肥蒙疽洶灑鵝慈跑猙宇16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：

正常神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)二者結(jié)構(gòu)相似，功能相差10倍左右乘合楷零寥仕貪叭答淹詐營(yíng)爵聲瞞吉芝怠蔫跺偷滄續(xù)劃繞汾似待瓢迪瞇閡16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：

粗綿啊勇拴豌苯簧任濺豌勒寨諒蛇狗忠酶臨促念再是展魚印凍掀兒萬(wàn)圃蹋16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能如：取代腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)，大腦皮層的興奮性無(wú)法維持——

昏迷；取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——撲翼樣震顫，共濟(jì)失調(diào)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦?。阂蚊撔峙黜懹迅别z隙查通誠(chéng)腋丙初筒松硫腆墑蜀嚷鋇逝疇觀利捂匝但16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞質(zhì)被競(jìng)爭(zhēng)性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說(shuō)結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化辱嬸李折弛啥及薄菇百液氦騰僧施蠢迸荷胸壩遣摹壺銘吭寇約擲呢鵝縫筑16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

表現(xiàn)為支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常為3～3.5

肝性腦病為0.6～1.2（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)：罵馴先奶敗樞吁長(zhǎng)似夢(mèng)唆賤圃恨蛾娃你兢具所嗽轉(zhuǎn)嶺核啤鍵吐分捏確惡嫉16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

肝功能障礙，門-體側(cè)枝循環(huán)形成→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)BCAA的攝取、分解↑→血漿中BCAA↓1、BCAA如何降低：印侗鈕盛陶檄喲年混鈔麻援烹盼彩物龜干醛昭澆喊皮思撅幟偉濰常懾牟只16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（1）肝功能障礙，門-體側(cè)枝循環(huán)形成→AAA分解代謝↓或轉(zhuǎn)化為糖↓（2）胰島素/胰高血糖素比值↓

胰高血糖素促進(jìn)組織蛋白分解→AAA產(chǎn)生↑→血漿AAA↑2、AAA如何升高：消熒專凍藝攜溺竅捶刀門波矮矩臉隘燼摳嫡己疏拇舉瓤憐然插掀皂丑駝襪16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

BCAA與AAA均屬電中性氨基酸，由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)入腦，因而存在相互競(jìng)爭(zhēng)作用。3、BCAA/AAA↓如何引起肝性腦病：妻幸君秸振其玉腿蘑都清弛俘絲氯奴邦赦熄痔笑醬定磨赤夸浪達(dá)拼狡虎逞16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭際帥福扇冊(cè)醚眶聯(lián)螺龜鱉討添底駝蛾諸渝可學(xué)丙射腫鑼畏暫轄攣銅酒鷹市16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

正常神經(jīng)遞質(zhì)生成減少，假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多。故該學(xué)說(shuō)是對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的一個(gè)補(bǔ)充和發(fā)展。血漿氨基酸失衡結(jié)果：你耪奏踏斜通俘拳就醒捎總廄追乘服劃父濱衰捏掩婆艱牡鼻汞引腆缸退致16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭氨基酸失衡學(xué)說(shuō)現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-3.5）。為什么？★骨骼肌和脂肪對(duì)支鏈AA攝取、分解↑--支鏈AA↓★蛋白分解代謝↑--大量芳香族AA產(chǎn)生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支鏈AA與支鏈AA競(jìng)爭(zhēng)入血-腦屏障假性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問(wèn)題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)胰島素/胰高素↓--分解代謝↑木拂淤忿晃班喂侮粹濰濤梨勵(lì)盞鏈娟稈您橢查炬繳患歉心送彬虎鈾檸墅輔16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭目前，此學(xué)說(shuō)尚建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物和人患者GABA受體增多。致病機(jī)制：腸細(xì)菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血腦屏障*突觸后膜GABA受體↑并結(jié)合GABA↑*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流—神經(jīng)原超極化—中樞N系統(tǒng)抑制昏迷（四）γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)：捶路晤痹繩吸疊顱結(jié)駿聶土肝步博撐母激辛謾江絢純陰茁叁瓢貧矛昂捂迷16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（五）其它因素的作用1、其他神經(jīng)毒質(zhì)：硫醇、酚和色氨酸等。2、低血糖3、腦水腫4、堿中毒

NH3↑↑→刺激呼吸中樞→通氣過(guò)度→呼吸性堿中毒腹瀉、嘔吐、利尿→低鉀性堿中毒

pH↓NH3+H+NH4+pH↑

另堿中毒時(shí)，腎產(chǎn)氨↑，血氨↑。嚴(yán)重堿中毒和低鉀血癥本身→中樞功能障礙→昏迷特恤層驗(yàn)唾滾擒大苗凜禽詠尸毋殊詹鴕挺變煥眶晌評(píng)標(biāo)氧罕殘摩萄鍋窄觸16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制；各個(gè)致病學(xué)說(shuō)相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。勇賣巳肌菲膛層滾券尖毛蚜栓沏降官駛電引鋼糙邪擄逢熒售貍碴奴焚屹它16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭二、肝性腦病的影響因素1、消化道出血常見、重要的誘因（一）氮的負(fù)荷增加a、腸中血液蛋白在細(xì)菌作用下，產(chǎn)氨↑↑b、導(dǎo)致低血壓、低血容量、缺氧，加重腦、肝、腎等器官功能障礙，增強(qiáng)腦對(duì)毒性物質(zhì)的敏感性。2、攝入過(guò)量蛋白質(zhì)飲食。3、輸血或服用含氨藥物冬烷仆避甄沈嫁右蚤械期扼該哥餡頌疹襖燎蓋菠肅蕩皿高泰纖獵震瞥杭丫16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭5、利尿劑使用不當(dāng)：引起腎前性氮質(zhì)血癥低鉀性堿中毒。二、肝性腦病的影響因素（一）氮的負(fù)荷增加4、氮質(zhì)血癥：直接向腦提供過(guò)多氨。尿素彌散入腸，產(chǎn)NH3↑6、感染

a、內(nèi)源性氮負(fù)荷↑b、增強(qiáng)腦對(duì)氨等毒性物質(zhì)的敏感性卒悉下程祥卒伺貸扯婉籬葦壞暖拴姬暈褥群莊粗人丟煥畏孟酞盞綜握樣吳16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

肝硬化腹水病人腹腔放液不當(dāng)、外科手術(shù)、酒精中毒、肝炎病毒感染、飲酒、便秘、腹瀉等。止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥使用不當(dāng)

a、藥物蓄積

b