二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的新理念新要求新方法課件

新一周期醫(yī)院評(píng)審的

新理念新要求新方法

章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款結(jié)果判定與PDCA管理有效對(duì)接ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有分析有實(shí)施有執(zhí)行有計(jì)劃有制度PDCAPDCPD有P或無(wú)P項(xiàng)目類(lèi)別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)高評(píng)審方法嚴(yán)迎評(píng)整改難

醫(yī)院評(píng)審無(wú)意義5不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)）多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）符合二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的功能任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？6新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)與理念系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個(gè)人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī)院管理傳統(tǒng)思路評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款結(jié)果判定與PDCA管理有效對(duì)接ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有分析有實(shí)施有執(zhí)行有計(jì)劃有制度PDCAPDCPD有P或無(wú)P標(biāo)準(zhǔn)的新要求醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。各科室根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定的年度計(jì)劃。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。

有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

安保設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、部位有監(jiān)控視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間≥30天設(shè)置時(shí)間準(zhǔn)確

加強(qiáng)特種設(shè)備管理有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。有操作規(guī)程，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理

有危險(xiǎn)品安全管理部門(mén)、制度和人員崗位職責(zé)。作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記資料，賬物相符有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。（病理科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科等）對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。優(yōu)先保障急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備的應(yīng)急調(diào)配有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

【C】1.有急救類(lèi)、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。【A】符合“B”，并急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備要始終保持在待用狀態(tài)。其他新管理要求

不良事件報(bào)告和管理

危急值報(bào)告超30天住院管理急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、急性分娩、腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種(涉及多部門(mén)、多學(xué)科的管理)其他新管理要求應(yīng)急管理火災(zāi)停電信息系統(tǒng)癱瘓（分不同部門(mén)制定預(yù)案進(jìn)行演練）ＩＣＤ編碼信息化支撐的數(shù)據(jù)分析管理等；1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略?！荆谩拷M織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。什么是災(zāi)害易損性分析？災(zāi)害易損性是指一個(gè)特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災(zāi)害、壓力或擾動(dòng)下而可能經(jīng)歷的傷害。所謂系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分可能是一個(gè)地區(qū)、社群、社區(qū)、生態(tài)系統(tǒng)或個(gè)人等等。對(duì)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛、事故、火災(zāi)、地震、醫(yī)院感染、供氧、供電、供水故障、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件、電梯意外事件等醫(yī)院可能存在的風(fēng)險(xiǎn)分別從發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定應(yīng)急預(yù)案對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行防范，使災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)降至最低。易損性分析制定的原則1、事件發(fā)生的頻率高還是低，越高越要制定。2、事件的嚴(yán)重程度，易造成嚴(yán)重后果者要制定。3、事件對(duì)人的傷害程度，易對(duì)人造成傷害者要制定。4、事件的政策引領(lǐng)（社會(huì)與政治影響）大要制定。5、事件的準(zhǔn)備度萬(wàn)一發(fā)生是否有準(zhǔn)備？準(zhǔn)備度越高越好，應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。舉例：成立項(xiàng)目組：主要是職能部門(mén)。分析并列出可能發(fā)生的災(zāi)害:自然、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估打分:分以上7項(xiàng)打分，取平均值。計(jì)算災(zāi)害相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值：運(yùn)用KAISER模型，自動(dòng)計(jì)算出RISK值。評(píng)估結(jié)果：按RISK值由高到低排序選前6位的事件作為重點(diǎn)管理項(xiàng)目。擬定改進(jìn)計(jì)劃：列入工作計(jì)劃、制訂預(yù)案事件可能性

嚴(yán)重性=(沖擊—減災(zāi)預(yù)防)RISK值人員傷害財(cái)產(chǎn)損失服務(wù)影響應(yīng)急準(zhǔn)備內(nèi)部響應(yīng)外部支持電力故障333332289%供水故障322233378%污水系統(tǒng)故障222222348%火警故障333332289%通訊故障222211241%醫(yī)用氣體故障333322283%信息系統(tǒng)故障333333294%內(nèi)部火災(zāi)322232272%系統(tǒng)評(píng)價(jià)的新方法書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū)》

《行政核查報(bào)告書(shū)》PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測(cè)評(píng)職工滿意度測(cè)評(píng)按照暫行辦法開(kāi)展四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際27現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B在考慮A2、自評(píng)A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全條款必查5、根據(jù)病案首頁(yè)報(bào)告；找出聚焦點(diǎn)。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個(gè)案還是系統(tǒng)問(wèn)題？286、以案例或事件為線索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境。8、問(wèn)題客觀存在；能否找準(zhǔn)是關(guān)鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量相結(jié)合全面分析，力爭(zhēng)結(jié)論公正客觀說(shuō)服力強(qiáng)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則問(wèn)題追蹤切入點(diǎn)——人一、訪談患者二、訪談員工1、知情同意理解1、資質(zhì)與工作一致性2、健康教育2、心肺復(fù)蘇技能3、診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)3、患者安全目標(biāo)知曉4、出院指導(dǎo)4、授權(quán)管理情況5、資源或人員調(diào)配能力6、應(yīng)急內(nèi)容和角色7、同工同酬情況8、信息化對(duì)技術(shù)和管理支持９、院務(wù)公開(kāi)問(wèn)題追蹤要點(diǎn)——機(jī)儀器設(shè)備1、設(shè)備滿足需求（生命支持設(shè)備）2、日常維護(hù)/保養(yǎng)記錄、校準(zhǔn)3、信息管理4、應(yīng)急需要5、消防設(shè)施6、信息管理程度問(wèn)題追蹤要點(diǎn)——料藥品/血液/危險(xiǎn)品查看器械或耗材1、標(biāo)識(shí)和效期1、標(biāo)識(shí)2、管理是否符合要求

2、管理是否符合要求3、問(wèn)題追溯3、出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯4、應(yīng)急需要4、應(yīng)急需要能否滿足5、搶救車(chē)或病區(qū)藥品儲(chǔ)備

5、儲(chǔ)備管理或更新是否規(guī)范6、合理使用監(jiān)控情況

6、合理使用監(jiān)管情況7、信息化程度7、信息化管理程度問(wèn)題追蹤要點(diǎn)——法、環(huán)境、測(cè)量

法1、制度2、操作規(guī)范3、指南4、授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定

環(huán)境1、標(biāo)識(shí)2、展板3、隱私保護(hù)4、潛在問(wèn)題或危險(xiǎn)5、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施6、醫(yī)療廢物處理7、信息公示8、消防設(shè)施檢修9、清潔

測(cè)量1、工作記錄2、院科兩級(jí)PDCA工具3、檢測(cè)指標(biāo)和數(shù)據(jù)運(yùn)用４、授權(quán)準(zhǔn)入管理5、成效數(shù)據(jù)6、文字資料幾點(diǎn)說(shuō)明以患者的感受，專(zhuān)業(yè)眼光進(jìn)行檢查沒(méi)有固定單一對(duì)象避免逐條對(duì)于“是或否”從個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)追蹤（追蹤方法學(xué)）尋找制度執(zhí)行過(guò)程中的缺陷（針對(duì)培訓(xùn)、監(jiān)管）找出系統(tǒng)問(wèn)題（非個(gè)人問(wèn)題）問(wèn)題要抓準(zhǔn)覆蓋面要廣要多層面多科室多角度幾點(diǎn)說(shuō)明

從落實(shí)效果查起，返過(guò)來(lái)追蹤除了法律、法規(guī)、條例、行政主管部門(mén)規(guī)定外，主要看你是否依從醫(yī)院規(guī)定，哪怕次規(guī)定不完善?，F(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查分組與條款分配檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組第1-6章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，基本平均分配給每組公共條款如手衛(wèi)生、消防、醫(yī)用垃圾等，都涉及到。

追蹤類(lèi)型

病人(個(gè)案)追蹤：追蹤跟隨病人

在醫(yī)院內(nèi)的治療路徑（以病人為中心）系統(tǒng)追蹤：從始至終追蹤醫(yī)院內(nèi)的一個(gè)流程（系統(tǒng)管理）問(wèn)題追蹤要點(diǎn)——機(jī)儀器設(shè)備1、設(shè)備滿足需求（生命支持設(shè)備）2、日常維護(hù)/保養(yǎng)記錄、校準(zhǔn)3、信息管理4、應(yīng)急需要5、消防設(shè)施6、信息管理程度38

只追蹤是不夠的醫(yī)院管理部門(mén)訪談人員院領(lǐng)導(dǎo)、處室主管、相關(guān)主管人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)規(guī)劃、合同（協(xié)議）、總結(jié)、年度計(jì)劃落實(shí)情況、重大事項(xiàng)決策