糖尿病足的診斷治療

糖尿病足的診斷治療第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

我國患者病情控制差，絕大部分病人臨床診斷時已經出現(xiàn)并發(fā)癥，因腎、眼、心腦血管、足等病變的致殘率及死亡率，均明顯高于國外。糖尿病足是糖尿病患者因神經病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足，其主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足流行病學資料在糖尿病患者四種特異性慢性并發(fā)癥——眼病、腎病、足病、周圍神經病變中，糖尿病足部病變是其中最常見而又嚴重的并發(fā)癥之一。西方國家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢.糖尿病是許多國家截肢首位原因.美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術中，50%為糖尿病患者.第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足流行病學資料糖尿病足是由于周圍神經病變、血管障礙（以下肢閉塞性動脈硬化為主）、感染等原因，單獨或組合引起的糖尿病特有的足部病變。有5%的糖尿病患者因為糖尿病足而截肢，截肢率是非糖尿病患者的15倍。在非外傷患者截肢中，57%以上是糖尿病引起的。有些糖尿病足病人不愿截肢，但發(fā)展下去，足部的感染會通過血液傳到全身，引起敗血癥，最后危及生命。糖尿病患者一旦有足潰瘍，其治療花費很大，往往幾千元到數(shù)萬元不等。美國平均費用為25000美元,瑞典43000美元.第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足流行病學資料

我國資料我國住院糖尿病患者的患病率為1.6%-6.4%

近年來,糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加.第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病足的病理生理學糖尿病足的病變基礎是糖尿病病人的兩大慢性并發(fā)癥，即血管病變和神經病變。

1、感覺和運動神經病變

2、自主神經病變

3、血管病變

4、感染第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足三個主要原因

1.糖尿病引起的下肢血管病變。有微血管病變，也有大血管病變。糖尿病足主要侵犯足背動脈、脛前動脈和腘動脈等，生成斑塊，進而引起阻塞。微小動脈病變主要是微動脈的栓塞、創(chuàng)傷、感染或痙攣引起的微動脈血栓，影響下肢和足部血液供應，經常表現(xiàn)為小腿抽筋。

第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

所以大家一定要當心，抽筋不一定是缺鈣，而可能是足部病變的一個早期表現(xiàn)。足部蒼白、皮膚溫度低，也可能是一只腳熱，另一只腳冷。若病人的腳已經發(fā)黑，即已錯過了最佳治療時期。

怎樣診斷糖尿病足的血管病變？如果足背動脈搏動減弱或者消失（當然我們經常用的方法是兩只腳進行比較），那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應該做一次足部彩色B超檢查（多普勒檢查）。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2.糖尿病引起的周圍神經病變。患者開始癥狀是走一會兒路腳就麻了，后來疼痛，再后來是很常見的間歇性跛行。為什么會發(fā)生間歇性跛行？因為血管阻塞或變窄，血供狀況變差，走走路就會疼，坐一會兒就好了，但再走一段又會疼痛。神經病變最開始的癥狀是麻木，后來是疼痛，再嚴重一點是痛覺消失，溫度覺、感覺（淺感覺、深感覺）喪失。如果在此基礎上有外部細菌感染，病情就會越來越嚴重。第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

周圍神經病變典型表現(xiàn)是什么？主要有兩大癥狀：麻木和疼痛。麻木的特點是晚上比白天多見，下肢比上肢多見，兩側對稱。疼痛的特點一開始是刺痛，如果影響到運動神經，會有持續(xù)的疼痛，再嚴重可以引起肌無力、肌型痛性痙攣。很多病人感到不舒服，沒有力氣，這也可能是糖尿病周圍神經病變。糖尿病周圍神經病變的確診要靠肌電圖。早期發(fā)現(xiàn)神經病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€尼龍絲感覺檢查和電生理檢查（做正中神經、趾神經、脛前神經）。第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3.感染。糖尿病足很容易受到細菌感染，合并感染是加重壞疽病情發(fā)展的始動因素，早期以金黃色葡萄球菌、霉菌感染較多，中晚期有腸道菌群的感染，25%是厭氧菌感染。細菌大量繁殖，必然造成末端組織的缺血缺氧，為厭氧菌生長創(chuàng)造了有利條件，可加重病情。糖尿病足感染G+球菌和G-腸桿菌分別對萬古霉素和美洛培南最敏感。隨著糖尿病足Wagner分級增高，細菌混合感染和厭氧感染以及MDR株增多，使治療時間延長，截肢及死亡率增高，故根據(jù)藥敏結果選擇敏感有效抗菌藥，是治療糖尿病足感染的關鍵。第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病足臨床表現(xiàn)，早期有腳發(fā)冷、皮膚蒼白、青紫或水腫、抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重，出現(xiàn)傷口經久難愈，所以預防糖尿病足最關鍵的是避免出現(xiàn)傷口。如果患者對割傷、燒傷、碰傷等損傷沒有感覺，發(fā)生嚴重足病的風險就大大提高。最嚴重的是糖尿病足壞疽：濕性壞疽有水滲出；干性壞疽時，大塊組織像要掉下來。這都是很嚴重的血管神經并發(fā)癥。第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的誘發(fā)因素常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月高危險足的特點外周神經病變軀體自主神經外周血管病變以往發(fā)生過足部病變腳部畸形，如爪形趾、Charcot關節(jié)病變存在有胼胝失明或視力下降糖尿病腎病，特別是存在有慢性腎功能不全年老者，特別是獨居者在沒有其他幫助下，無法夠到足部對糖尿病了解較少足部感覺喪失第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的臨床表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)

2.足潰瘍

3.足壞疽：干性壞疽濕性壞疽

4.缺血足根據(jù)糖尿病足部病變的性質，可分濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽三種臨床類型。見下圖：第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1.濕性壞疽(圖1)

第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2.干性壞疽（圖2）

第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3.混合性壞疽（圖3）第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足病變的有關檢查

臨床檢查客觀實驗運動功能肌萎縮肌無力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少胼胝定量發(fā)汗實驗足暖靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動多譜勒檢查蒼白足涼水腫TcPo2第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足病變的有關檢查

臨床檢查客觀實驗形態(tài)和畸形足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查

Charcot畸形胼胝感覺功能音叉振動覺Biothesionmeter溫度覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血的處理認真檢查周圍動脈，即使對于典型的神經性病變患者,也要如此。足背動脈甚至腿部的動脈搏動減弱或消失。神經病變的足，動脈搏動是正常的。多譜勒超聲檢查腿與足的動脈和測定踝肱動脈血壓指數(shù)。第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的實驗室檢查

1.踝肱指數(shù)測定：方法：結果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的實驗室檢查2.血液流便學檢查全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細胞聚集指數(shù),紅細胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的實驗室檢查3.下肢血管彩色多譜勒檢查：血管腔狹窄血流量加速度/減速度

早期病變：〈25%〈35%〉1.2--1.4

輕度病變：〈25%--50%〈35%--50%〉1.4--1.6

中度病變：〈50%--75%〈50%--70%〉1.6--1.8

重度病變：〈75%〈70%〉1.8or0第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的實驗室檢查

4.肌電圖及誘發(fā)電位：神經傳導速度減慢，感覺神經受損。

5.足部X-線檢查：

6.動脈造影：

7.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)：第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的診斷糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體征，且上述檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足。第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足潰瘍分類

1.Wanger:依據(jù)創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級:0級,無潰瘍;1級,潰瘍局限于皮膚;2級,潰瘍深達筋膜;3級,潰瘍累及骨質,可伴有骨髓炎;4級,出現(xiàn)干性或濕性壞疽,可伴有蜂窩織炎;5級,為組織廣泛壞死.第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2.Faster：提出了一種簡單易記的糖尿病足分類方法:1級:正常的足,2級:高危的足,3級:潰瘍的足,4級:合感染的足,5級:壞死的足,3~5級還可以進一步分為神經性和缺血性.1~2級主要是預防,3~5級需積極治療.第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3.Texas大學糖尿病足分級(分期)方法：（表1）

該分類方法的目的是評估足與下肢潰瘍的程度并進行分類（包括潰瘍的深度、感染和缺血的程度）。對于病變的深度、感覺神經病變、血液供應不同和感染制定了標準化的評估標準。資料表明，截肢率隨潰瘍的深度和分期的嚴重程度而增加，非感染性非缺血潰瘍在隨訪期間無一例截肢，潰瘍深及骨組織，截肢率增高。第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月表1

Texas大學糖尿病足分級（分期）方法

分級

分期

1足部潰瘍病史

A無感染無缺血

2表淺潰瘍

B全并感染

3潰瘍深達肌腱

C合并缺血

4潰瘍累及關節(jié)

D合并感染和缺血第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足壞疽與其它壞疽的鑒別要點

壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾氏病等引起的壞疽、神經營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽,單從病理變化及壞疽的性質、程度很難與其它壞疽相區(qū)別。第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經病變及感染等特點。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足壞疽與其它壞疽的鑒別要點

第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足兩個共同特點

第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40～60歲，且多是單身或離異，家庭對他們的照顧很少。

第二，病人抽煙很厲害。糖尿病足病變絕對需要禁煙，因為抽煙會加重血管病變，加重足潰瘍，甚至可能引起敗血癥危及生命。第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的預防

1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測；

2.戒煙；

3.指導患者進行足部護理；

4.消除已知的危險因素；

5.嚴格控制血糖。第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足病變的其他危險因素

臨床調查發(fā)現(xiàn),從未接受過糖尿病教育的患者,他們的潰瘍導致截肢率增加兩倍.第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的治療

內科治療

1.糖尿病周圍神經病變的處理：

2.糖尿病周圍血管病變的處理：川芎嗪，西洛他唑，前列腺素E2

3.嚴格控制血糖、血脂、血壓

4.嚴格控制感染。第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月三個層次治療

糖尿病足治療用藥分為三個層次。

1.最便宜、簡單的層次。用怡開或廣樂，其成分是胰激肽原酶片，可以用來治療所有的糖尿病并發(fā)癥，缺點是針對性比較差。

2.治療糖尿病足針對性比較強的藥。如西洛他唑（培達），對糖尿病足、糖尿病血管病變療效比較好。

3.如果病情比較嚴重，血管有閉塞，有比較大的斑塊?？捎渺o脈推注的藥，如凱時，一天1針，一般用14天。

糖尿病神經病變怎么治療？病情較輕的，可以用胰激肽原酶片。病情較重時，多用彌可保（為一種維生素B12制劑）。更好一點，可選用腺苷谷胺（瑞?。?。

第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月感染的治療骨髓炎和深部膿腫者,常需住院.盡可能使血糖達到或接近正常.加強抗炎治療,采用三聯(lián)抗菌素治療法.藥物敏感試驗—選用合適的抗菌素.與外科醫(yī)生加強聯(lián)系與合作.第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足潰瘍合并感染的處理

探針探查疑有感染的潰瘍,如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,要考慮骨髓炎.取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng).X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內的氣體—深部感染平片上見到骨組織被侵蝕---骨髓炎.第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月感染的治療

表淺的感染，可以采取口服廣譜抗菌素，不應單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物?？诜委熆梢猿掷m(xù)數(shù)周。深部感染,開始時應從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達12周)。結合一系列X片來了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月神經性水腫

少見的糖尿病并發(fā)癥可能是由于自主神經病變有關水腫通常是影響雙足嚴重者的水腫可及大腿診斷時除外其他水腫原因,如心衰治療上藥物---麻黃素第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的治療局部處理

1.水泡的處理：

2.潰瘍的處理：表淺的感染—金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌并存所致。第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月神經性足潰瘍的處理適當?shù)闹委煟?0%的神經性潰瘍可以愈合處理的關鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的治療外科治療1.高壓氧治療:高壓氧可以提高物理溶解氧，使組織氧分壓增高和有效血氧彌散半徑擴大，增加血氧含量及氧儲量，可有效地改善閉塞血管遠端組織的缺氧狀態(tài)，改善患肢血液循環(huán)。高壓氧還能促進毛細血管的開放和功能恢復，加速毛細血管增生和側支循環(huán)的建立，增加患肢的血供，并能使細胞氧合作用增加，血液粘度和細胞凝聚活性下降，促進組織修復，改善神經組織缺血、缺氧狀態(tài)。2.血管搭橋術；動脈重建3.自體骨髓干細胞移植4.介入技術：5.截肢。第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

內外科治療不宜偏廢：外科血管重建手術及介入放射學治療糖尿病足，是近年來的新手段之一，主要解決糖尿病大血管病變所引起的足部壞疽。但由于大部分糖尿病足壞疽是由于微小血管病變和神經病變所致，因此，仍要強調內外科綜合治療。根據(jù)病變程度和部位，選擇合適的治療方法。第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月日常生活的預防方面

足部皮膚護理和保養(yǎng)是預防糖尿病足的重要環(huán)節(jié)。在嚴格控制血糖和糾正不良代謝狀態(tài)的基礎上，注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。

（1）皮膚的護理

①每晚用溫水（不超過35度）和中性香皂洗凈雙腳，并用柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發(fā)生微小的皮膚損傷；

②擦干后涂上潤滑油（潤滑乳或營養(yǎng)霜），充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止干裂，趾間不需涂擦。如果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦一次；第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

③按摩足部時要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利于血液循環(huán)；

④若趾甲干脆，每晚可用中藥硼砂（每升水用一湯匙，約15克），微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然后用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的干燥清潔；

⑤學會正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時必須順橫向剪直，可以用一個銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑；第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑥冬天要保持雙腳溫暖，可穿松軟寬松的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。并避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走；

⑦有些外用藥物刺激性太強，必須經醫(yī)生同意方可足部涂用。第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）挑選一雙合適的鞋

①買鞋時要先在紙上畫出大小、并剪好鞋樣以作為選鞋標準。因為糖尿病人多有周圍神經病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。

②選擇布鞋為好，因為布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險性也相應下降。

③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰產生。第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

④鞋頭不要太擠，要預留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環(huán)。

⑤購置的新鞋，最初幾天對易磨擦部位，放置一點棉花等，初穿時應先試穿半小時，看看是否有哪個部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發(fā)生，可逐步增長穿著的時間。

⑥經常檢查鞋子的內部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應即時修補和清除。第63頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的預防性檢查方面

（1）神經檢查：除了傳統(tǒng)的溫覺、痛覺、震動覺及神經傳導速度(MCV,SCV,F波)測定以外，S—W尼龍絲(SimmesWeinsteinemonofilament)檢查是目前國際通用的評價手段。使用不同直徑的尼龍絲以一定的