出生缺陷（遺傳代謝?。┚戎?xiàng)目個(gè)人申請表

出生缺陷（遺傳代謝?。┚戎?xiàng)目個(gè)人申請表申請人近期照片申請人近期照片申請人姓名：_____性別： 出生年日:_______________監(jiān)護(hù)人姓名：______與申請人關(guān)系：________監(jiān)護(hù)人身份證號碼：__________________是否為第二次補(bǔ)助：￡是￡否家庭電話： 手機(jī)： 戶籍所在地： ?。ㄊ?、區(qū)） 市縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村通訊地址： ?。ㄊ?、區(qū)） 市縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵編：申報(bào)日期： 年 月 日申報(bào)須知1、本申請表由中國出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)（以下簡稱基金印制并負(fù)責(zé)解釋。2、項(xiàng)目申請對象為18周歲以下（家庭經(jīng)濟(jì)困難、臨床確診為遺傳代謝性疾病的患兒。3、本項(xiàng)目僅針對患兒在2015年1月1日（至今產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行資助。獲得第一次補(bǔ)助后可申請第二次補(bǔ)助。4、本申請表由申請人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。5、申請人申報(bào)資料須經(jīng)項(xiàng)目實(shí)施單位審核后報(bào)項(xiàng)目管理單位復(fù)審，由項(xiàng)目管理單位組織專家評審后將救助名單經(jīng)省衛(wèi)計(jì)委報(bào)至中國出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)。6、助，。7、后傳收取。8、虛假偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予救助；助，利。9、申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)患雙方自行處理，基金會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。10、獲得救助的申請人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款并同意所有申請規(guī)。申請人或/并其監(jiān)護(hù)簽名或按手：年 月 日申請人基本信息及申請救助理由申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請救助理由申請人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年 月 日申請人醫(yī)療情況簡述1.申請人確診時(shí)1.申請人確診時(shí)間： 年 月 日確診醫(yī)院： ;確診病名： ；2.目前就治醫(yī)院： ；治療效果： ；3.治療花費(fèi)情況 ；已花費(fèi) ；4.已治療及預(yù)計(jì)治療時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日；治療期間預(yù)計(jì)總共需要多少費(fèi)用： ；5.申請人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)（須如實(shí)填？如有，具體報(bào)銷比例是多？申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料評審單位意見初審意見項(xiàng)目管理單位或?qū)嵤﹩挝簧w）聯(lián)系電話: 經(jīng)辦人簽名：年月日專