COPD診治指南-課件

慢性阻塞性肺疾病診治指南及進展2020/12/151一．前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。目前COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位。2020/12/152精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”4為了促使對COPD這一疾病的關(guān)注，降低COPD的患病率和病死率，繼歐、美等各國制定COPD指南以后，2001年4月美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD).2020/12/155二．定義：

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2020/12/156

肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時，則能診斷COPD。只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，可將具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。有關(guān)概念2020/12/157支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于COPD。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。2020/12/158三．發(fā)病機制：COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)和中性粒細(xì)胞增加。2020/12/159炎癥細(xì)胞LTB4、IL-8、TNF-а肺的結(jié)構(gòu)破壞和(或)促進中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。不良因素發(fā)病機制12020/12/1510發(fā)病機制2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡2020/12/1511四．病理生理：呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)健，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。

2020/12/1512五．臨床表現(xiàn)：(1)

慢性咳嗽(2)

咳痰(3)氣短或呼吸困難標(biāo)志性癥狀(4)

喘息和胸悶(5)

其它癥狀1．

癥狀：2020/12/1513COPD患病過程應(yīng)有以下特征：(1)

吸煙史，多有長期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史。(3)

家族史，COPD有家族聚集傾向。(4)

發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)，多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。慢性肺源性心臟病史，COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

2.病史：2020/12/1514COPD早期體征可不明顯。后期常有以下體征:視診及觸診：胸廓形態(tài)異常叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣時間延長，平靜呼吸時可聞干性羅音，兩肺底或其它肺野可聞濕羅音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

3、體征：2020/12/1515六．實驗室檢查及特殊檢查：肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV１和FEV１/FVC降低來確定的。FEV１/FVC是COPD的一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV１占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)；吸入支氣管舒張劑的FEV１<80%預(yù)計值且FEV１/FVC<70%者，可確定為不能完全要逆的氣流受限。

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不能完全可逆的氣流受限確定

吸入支氣管舒張劑后FEV１<80%pre且FEV１/FVC<70%者，2020/12/1517

PEF及MEFV也可作為氣流受限的參考指標(biāo)。氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC減低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與VA之比(DLCO/VA)比單純DLCO敏感。2020/12/1518

支氣管舒張試驗在COPD診斷中價值：(1)有利于鑒別COPD與支氣管哮喘；(2)可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)(3)與預(yù)后的更好的相關(guān)性；(4)可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。2020/12/15192.胸部X線檢查：

X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣征。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。

2020/12/15203.胸部CT檢查：

CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但當(dāng)診斷有疑問時，高分辨率CT(HRCT)有助于鑒別診斷。另外，HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。

2020/12/15214.血氣檢查：5.其他化驗檢查：

低氧血癥，PaO2<55mmHg時，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積>55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。2020/12/1522七．臨床嚴(yán)重度分為四級(表1)表1臨床嚴(yán)重度分級

級別分級標(biāo)準(zhǔn)

0級(高危)具有罹患COPD的危險因素

肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%FEV1≥80%pre有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<80%pre

ⅡA級：50%≤FEV1<80%預(yù)計值ⅡB級：30%≤FEV1<50%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀

Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%FEV1<30%pre或FEV1<50%預(yù)計值伴呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象

2020/12/1523八．COPD穩(wěn)定期治療：(一)治療目的：1．

減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．

緩解或阻止肺功能下降。3．

改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4.降低病死率。2020/12/1524(一)COPD穩(wěn)定期的治療原則：1．

教育與管理：(1)

教育與督促患者戒煙；(2)

使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；(3)

掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)

學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)

了解赴醫(yī)院就診的時機；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2020/12/15252.控制職業(yè)性或環(huán)境污染2020/12/15263.藥物治療：(1)支氣管舒張劑：

β2激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類短效β2激動劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善；β2激動劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可進一步改善。2020/12/1527(2)糖皮質(zhì)激素：

臨床上可進行6周~3個月的激素吸入試驗性治療，也可行支擴試驗，對COPD不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素。2020/12/1528(3)

其它藥物：祛痰藥(粘液溶解劑)：抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑：但尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用疫苗中醫(yī)治療

2020/12/1529氧療：長期氧療(LTOT)對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在Ⅲ級重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：PaO2<55mmHg

吸氧持續(xù)時間>15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能。

2020/12/15305.康復(fù)治療：

康復(fù)治療可使進行性氣流受限、因呼吸困難而活動受限的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。包括呼吸生理治療，呼吸肌訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育多方面措施。6.外科治療：

肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)肺移植術(shù)。

2020/12/1531表2COPD的分級治療(供參考)

分級特征治療

0級(高危)慢性癥狀(咳嗽、咳痰)避免危險因素，流感疫苗

接觸危險因素肺功能正常

Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%按需短效支氣管舒張劑FEV1≥80%預(yù)計值有或無癥狀

Ⅱ級(中度)ⅡA：FEV1/FVC<70%規(guī)則應(yīng)用一種如應(yīng)用后癥50%≤FEV1<80%預(yù)計值或多種支氣管狀與肺功能有或無癥狀擴張劑明顯改善可考慮用吸入康復(fù)治療糖皮質(zhì)激素

九．COPD加重期的治療：2020/12/1532Ⅱ級(中度)ⅡB：規(guī)則應(yīng)用一種如就用后癥FEV1/FVC<70%或多種支氣管狀與肺功能30%≤FEV1<50%pre舒張劑明顯改善可有或無癥狀考慮用吸入康復(fù)治療糖皮質(zhì)激素

Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管FEV1<30%pre舒張劑或FEV1<50%pre如就用后癥狀與肺功能明顯

伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長期氧療可考慮外科治療2020/12/15331．

確定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常見原因是氣管－支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。

2020/12/15342.診斷和嚴(yán)重性評價：COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。與加重前的病史、癥狀、體格檢查、肺功能測定、動脈血氣檢測和其它實驗室檢查指標(biāo)進行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。

2020/12/1535(1)肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地進行肺功能檢查。FEV1＜1L可提示嚴(yán)重發(fā)作。(2)動脈血氣分析：在海平面呼吸空氣條下，PaO2＜60mmHg和（或）SaO2<90%，提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，PH<7.30，提示病情危重，需加嚴(yán)密監(jiān)護或住ICU治療。

2020/12/1536(3)血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通氣-血流灌注掃描在此診斷價值不大。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑全并肺栓塞，臨床上需要同時處理COPD加重和肺栓塞。

2020/12/15373.院外治療：全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松龍30-40mg，連用7-10天。痰量增加并呈膿性時給予抗生素治療。

2020/12/15384.住院治療原則：COPD急性加重期住院患者的處理方案：(1)

根據(jù)癥狀、血氣、X線胸片等評估病情的嚴(yán)重程度。(2)

控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血氣。(3)

應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量和頻度；聯(lián)合應(yīng)用β2受體興奮劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動霧化器；考慮靜脈加用茶堿類藥物。(4)口服或加用糖皮質(zhì)激素。2020/12/1539(5)

細(xì)菌感染是COPD急性加重的重要原因，應(yīng)用抗生素。(6)

考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機械通氣。(7)整個治療過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)；識別和處理可能發(fā)生的合并癥(如心力衰竭、心律失常等)；對患者情況進行密切監(jiān)測。此外，鑒于近來血栓栓塞病例增多的趨勢，在COPD治療中應(yīng)對本病給予注意，必要時考慮皮下注射低分子肝素進行預(yù)防。

2020/12/1540

COPD加重期主要的治療方法(1)

控制性氧療：氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查血氣以確認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒(2)

抗生素：(3)支氣管舒張劑：短效β2受體激動劑較適用于COPD加重期治療。若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。

2020/12/1541(1)

糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30-40mg/日，連續(xù)10-14天。(5)機械通氣：無創(chuàng)性機械通氣。2020/12/1542表3NIPPV在COPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)