容量管理專題知識培訓(xùn)課件

容量管理專題知識病例1術(shù)前診斷1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；2.心臟瓣膜病主動脈根部、竇部及竇管交界處環(huán)縮呈隧道樣狹小，主動脈壁多發(fā)環(huán)狀鈣化，主動脈根部及主動脈瓣輕度狹窄；3.高脂血癥；4.外周動脈粥樣硬化；5.黃瘤病2容量管理專題知識病例1手術(shù)情況：

冠狀動脈搭橋術(shù)昨日8:00入手術(shù)室，21:15回監(jiān)護(hù)室總共轉(zhuǎn)流400min，主動脈阻斷279min，心臟停跳283min，輔助循環(huán)76min3容量管理專題知識病例1術(shù)后第一天12:15心電監(jiān)護(hù)：HR118bpm，ABP94/55mmHg，CVP22mmHg，PAP49/35mmHg，SaO299%呼吸機(jī)：A/C模式，呼出潮氣量622ml，f15次/分，F(xiàn)iO250%，PEEP6cmH204容量管理專題知識病例1術(shù)后第一天12:15查體：NE0.1ug/kg/min，E0.035ug/kg/min，左西孟旦2ml/h，米力農(nóng)2ml/h，舒芬5ml/h，力蒙欣2ml/h，RASS

-1，BT37.9℃，球結(jié)膜水腫明顯，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性羅音和痰鳴音，腹軟，未聞及腸鳴音，四肢末梢偏涼水腫明顯，前2h尿量70ml，昨日術(shù)后至早上7:00總?cè)肓?100ml，尿量745ml，引流量500ml。5容量管理專題知識病例1血氣分析

05:3009:3012:15(肺動脈血)

Ph7.36Ph7.35Ph7.34PCO241PCO242PCO251PO287PO2127PO224BE-2.1BE-2.3SvO238%Lac5.8Lac4.7Lac2.66容量管理專題知識病例1術(shù)后第一天12:15HR118漂浮導(dǎo)管ABP94/55CO4.99CVP22CI2.74PAP49/35SVR630SaO299%NE0.1E0.035，米力農(nóng)2ml/h，左西孟旦2ml/h2h尿量70ml

四肢水腫明顯下一步治療？補(bǔ)液？利尿？7容量管理專題知識容量管理8容量管理專題知識1.有關(guān)容量的一些概念1.血管內(nèi)容量和血管外容量2.心臟前負(fù)荷（靜脈回心血量）3.心排出量（CO）4.有效循環(huán)血量9容量管理專題知識一、有關(guān)容量的一些概念1.血管內(nèi)容量和血管外容量10容量管理專題知識一、有關(guān)容量的一些概念11容量管理專題知識有效循環(huán)血量1.迂回通路2.直捷通路3.動靜脈短路12容量管理專題知識容量管理13容量管理專題知識二、組織灌注1.正常機(jī)體運作14容量管理專題知識二、組織灌注2.氧輸送及其相關(guān)問題15容量管理專題知識二、組織灌注2.氧輸送及其相關(guān)問題16容量管理專題知識二、組織灌注2.氧輸送及其相關(guān)問題17容量管理專題知識二、組織灌注2.氧輸送及其相關(guān)問題氧耗量vs氧輸送

18容量管理專題知識二、組織灌注3.組織低灌注狀態(tài)vs組織缺氧19容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估代償反應(yīng)指標(biāo)微循環(huán)上游灌注指標(biāo)氧代謝失衡指標(biāo)器官損傷和功能障礙20容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估21容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估B）微循環(huán)上游灌注指標(biāo)22容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估23容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估24容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估血流動力學(xué)治療的重要目標(biāo)是達(dá)到氧輸送與氧需量相“匹配”氧輸送要夠全身細(xì)胞代謝需求的氧量也不能過度灌注，過度灌注不是沒用而是有害25容量管理專題知識二、組織灌注4.組織灌注狀態(tài)評估結(jié)論，不僅僅是“不足”和“充足”，還應(yīng)該有第三個結(jié)論“是否過負(fù)荷”

保護(hù)性血流動力學(xué)治療策略-----防止灌注不足和過負(fù)荷并重26容量管理專題知識容量管理27容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿補(bǔ)液利尿利尿與補(bǔ)液的轉(zhuǎn)換點

28容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿1.補(bǔ)液治療---容量復(fù)蘇“金三角”乳酸CVP容量反應(yīng)性29容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿1.補(bǔ)液治療

血流動力學(xué)治療的起點是CO，而不是CVP，如果組織灌注不好的原因是CO正?；蛘咂?，SVR偏低，首先應(yīng)該增加SVR，而不是補(bǔ)液或者強(qiáng)心30容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿1.補(bǔ)液治療A)補(bǔ)液時機(jī)：低CO容量反應(yīng)性陽性組織灌注不好B)補(bǔ)液速度：以不阻礙靜脈回流的最快速度C)其他方面：液體種類、補(bǔ)液途徑等D)補(bǔ)液終點：補(bǔ)液時機(jī)不成立時就是補(bǔ)液終點31容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿12:15CO4.99CI2.74HR120

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例133容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿A)組織灌注過負(fù)荷狀態(tài)34容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿12:15CO4.99CI2.74HR120SvO238%

14：15

CO5.2CI3.4HR120速尿20mgiv2h尿量850ml病例1利尿6H后

CI>3.0HR110SvO265%35容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿A)組織灌注過負(fù)荷狀態(tài)

血管外容量多（水腫明顯）CO偏高

利尿后CO不降低36容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿B)改善或者保護(hù)心肺功能

改善心肌順應(yīng)性

左右心的匹配37容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿3.利尿與補(bǔ)液的轉(zhuǎn)換點-------靜脈回流量已經(jīng)跟不上利尿量，機(jī)體開始有代償反應(yīng)來維持回心血量，CO開始低于目標(biāo)值時。38容量管理專題知識三、補(bǔ)液與利尿3.利尿與補(bǔ)液的轉(zhuǎn)換點

“目標(biāo)”在哪里？充血性心衰？肺水腫？腎臟低灌注？

把握器官與器官之間的平衡39容量管理專題知識容量管理40容量管理專題知識四、容量管理的思路

1.前向血流好嗎？2.后向血流好嗎？3.心功能匹配嗎？41容量管理專題知識四、容量管理的思路

灌注好不好？好不好AB42容量管理專題知識四、容量管理的思路

A：心臟前負(fù)荷（Pr）與心功能的匹配Pr多心功能多利尿降低心肌收縮力43容量管理專題知識四、容量管理的思路

B：CO與SVR的匹配1.CO低、SVR高2.CO高、SVR低3.CO低、SVR低44容量管理專題知識四、容量管理的思路

1.CO低、SVR高Pr偏少、心功能偏多灌注壓？補(bǔ)液Pr偏多、心功能偏少強(qiáng)心A高低或者正常擴(kuò)血管不動SVR45容量管理專題知識四、容量管理的思路

2.CO高、SVR低Pr偏少、心功能偏多降低心肌收縮力Pr偏多、心功能偏少利尿A灌注壓？高或正常低不動SVR