怎-樣填寫居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫說明

羅軍

大河鄉(xiāng)衛(wèi)生院居民死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容一、一般情況二、死因鏈三、調(diào)查記錄一、一般情況1、編號(hào)：不要填寫。2、死者姓名：指現(xiàn)在用的姓名；如為嬰兒，填寫嬰兒母親姓名加之子(女)。3、性別：填男或女,如果是女性，需填寫死亡時(shí)或之前一年是否懷孕。（4）民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等實(shí)際情況填寫。一、一般情況（5）主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長的職業(yè)填寫，盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工種，如農(nóng)民，工人中的車工、鉗工、電工、紡織工、擋車工、排版工、電鍍工等；還可填寫長期接觸哪些有害因素，如鉛、苯、汞等，噪音、振動(dòng)、高溫等；服務(wù)行業(yè)中的售貨員、炊事員、郵遞員等；其它行業(yè)也應(yīng)盡量填寫主要從事的工作；學(xué)生就是學(xué)生，嬰幼兒就是嬰幼兒。（6）戶籍地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整；城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號(hào)數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民小組；一、一般情況（7）生前常住地址：按照生前居住滿半年地址填寫；不得把（6）與（7）合并。（8）婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚（含再婚、復(fù)婚、分居）、喪偶、離婚、不詳5種情況；（9）文化程度：按實(shí)際情況填寫。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專/大學(xué)本科及以上；（10）配偶姓名：主要是為了便于查重用的，應(yīng)盡量填寫。（11）生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長的那個(gè)單位；一、一般情況（12）出生日期：按公歷年、月、日填寫；（13）死亡日期：按公歷年、月、日填寫；（14）實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。當(dāng)年未過生日者＝死亡年份－出生年份－1；當(dāng)年已過生日者＝死亡年份－出生年份；未滿1周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)。一、一般情況（15）死亡地點(diǎn)：按死因證明書上的5種情況填寫，醫(yī)院病房含村衛(wèi)生室；（15）可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。（16）聯(lián)系電話：指聯(lián)系人的電話；（17）住址或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址和所在工作單位。注意：嬰幼兒，婚姻狀況統(tǒng)一填寫未婚，文化程度統(tǒng)一填寫為文盲。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容二、死因鏈的填寫二、死因鏈的填寫

死因鏈的確定格式致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征)發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔Ⅰ*(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：----------

(b)引起(a)的疾病或情況：---------------

(c)引起(b)的疾病或情況：---------------(d)引起(c)的疾病或情況：-------------------------------------------------------------------------------------Ⅱ*

其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其它重要情況)：二、死因鏈的填寫由三部分組成：(1)死亡原因的部分Ⅰ：要求填寫直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況，這是每例死亡必須填寫的內(nèi)容。·第Ⅰ部分不需要報(bào)告臨死的方式，如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭、多臟器衰竭綜合征等。填寫在(a)行的是直接造成死亡的嚴(yán)重疾病、損傷或并發(fā)癥等?！?b)行起應(yīng)填寫可能引起(a)行或上一行情況的更早的原因，直至填寫到最早的原因?yàn)橹?，從而形成一個(gè)合理的順序，即(c)行引起(b)行、(b)行導(dǎo)致(a)行。二、死因鏈的填寫(2)死亡原因的部分Ⅱ：促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況?！さ冖虿糠謭?bào)告的情況與第Ⅰ部分報(bào)告的情況沒有必然的聯(lián)系，但由于這些情況的存在而促進(jìn)了死亡。·第Ⅱ部分內(nèi)容如果沒有，可以不填。(3)發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔：每個(gè)情況從發(fā)生到死亡之間大概的時(shí)間間隔，二、死因鏈的填寫例1疾病：如果某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：慢支→肺氣腫→肺心病→死亡，最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病”就是“慢性支氣管炎”。例1：Ia)肺心病5年

b)肺氣腫10年

c)慢支30年

Ⅱ二、死因鏈的填寫損傷和中毒死亡要同時(shí)報(bào)告：Ia)填：致死的臨床表現(xiàn)

b)填：造成臨床表現(xiàn)的外部原因二、死因鏈的填寫例2損傷中毒：某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒引起顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：行人意外被卡車撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡，最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)損傷”就是“顱骨骨折”，而造成“顱骨骨折”的外部原因是“意外被卡車撞倒”。例2：Ia)顱骨骨折顱內(nèi)損傷1小時(shí)

b)行人意外被卡車撞1小時(shí)

死因鏈的填寫例3某司機(jī)駕小汽車，在公路上超車發(fā)生翻車，造成頭顱骨折，多臟器嚴(yán)重?fù)p傷，搶救無效死亡例3：Ia)頭顱骨折伴多臟器嚴(yán)重?fù)p傷

b)司機(jī)駕小汽車，在公路上翻車易發(fā)生錯(cuò)誤Ia)車禍死因鏈的填寫例4、某男性患者，在家服安眠藥自殺。本人患有肝癌。Ia)安眠藥中毒

b)自殺Ⅱ肝癌易發(fā)生錯(cuò)誤：Ia)自殺死因鏈的填寫例5、某女，因與家人爭(zhēng)吵后口服敵敵畏半斤，經(jīng)搶救無效死亡。例5：Ia)敵敵畏中毒

b)與家人爭(zhēng)吵后自殺易發(fā)生錯(cuò)誤Ia)服毒死因鏈的填寫例6、某男，中午在自家農(nóng)田噴灑敵敵畏農(nóng)藥，晚因農(nóng)藥中毒在醫(yī)院死亡。例5：Ia)敵敵畏中毒

b)在農(nóng)田噴灑農(nóng)藥意外中毒易發(fā)生錯(cuò)誤Ia)敵敵畏中毒居民死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容三、調(diào)查記錄填寫規(guī)范三、調(diào)查記錄在填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書時(shí)一定要填寫調(diào)查記錄.調(diào)查記錄簡明扼要地填寫被調(diào)查者所提供的死者生前與導(dǎo)致死亡有關(guān)的疾病(或損傷/中毒的臨床表現(xiàn)及外部原因)的發(fā)生發(fā)展情況，調(diào)查記錄填寫要求應(yīng)盡量了解并報(bào)告死者生前現(xiàn)病史、病歷摘要或家屬發(fā)現(xiàn)的異常情況。例如：發(fā)病情況：包括起病急緩、病程長短、病情輕重、各種檢查及檢驗(yàn)結(jié)果、有無后遺癥等；發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、疾病的演變和治療經(jīng)過等；如沒有明確疾病診斷，應(yīng)報(bào)告存在的主要癥狀體征或臨床表現(xiàn)。了解并報(bào)告死者既往疾病史及相關(guān)情況：包括死者生前曾患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等；如果是意外傷亡，要說明清楚事件發(fā)生的經(jīng)過。能讓人通過看調(diào)查記錄了解當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的狀況。調(diào)查記錄的填寫舉例

例1：該死者因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，一周前肝昏迷死亡。

Ia) 肝昏迷1周

b) 肝硬化 5年

c)乙肝15年

調(diào)查記錄的填寫舉例

例2：死者系2年前患卵巢惡性腫瘤后行切除術(shù)，半年前開始發(fā)熱、胸痛，查出肺繼發(fā)性癌導(dǎo)致死亡。I a) 肺繼發(fā)性癌半年

b) 卵巢惡性腫瘤 2年調(diào)查記錄的填寫舉例

·例3：死者患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。還患有冠心病。例3：Ia) 繼發(fā)腹膜炎 3天

b) 十二指腸潰瘍穿孔 1周

c) 慢性十二指腸潰瘍4年Ⅱ 冠心病調(diào)查記錄的填寫舉例例4：某孕婦，懷孕后患糖尿病，因妊娠加重，后發(fā)生酮癥酸中毒死亡。例4：Ia) 酮癥酸中毒

b) 妊娠并發(fā)糖尿病調(diào)查記錄的填寫舉例例5：患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在二樓擦玻璃窗時(shí)不慎墜落，顱骨骨折后死亡。例5：Ia) 顱骨骨折

b) 在二樓擦玻璃窗時(shí) 不慎墜落

c) 死亡醫(yī)學(xué)證明書相關(guān)各項(xiàng)目的

填寫要求和注意事項(xiàng)1、死者生前疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依次類推。2、最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記，如有不同級(jí)別的診斷依據(jù)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)；3、住院號(hào)：未住院就診者不填；死亡醫(yī)學(xué)證明書相關(guān)各項(xiàng)目的填寫要求和注意事項(xiàng)4、醫(yī)師簽名：由填寫居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的醫(yī)師員簽名；5、填報(bào)日期：指開具醫(yī)學(xué)證明書的日期。6、醫(yī)療單位蓋章：目前報(bào)到中心的死亡醫(yī)學(xué)證明有相當(dāng)一部分沒有蓋章，請(qǐng)出具單位一定要加蓋公章。7、填寫過程中逐項(xiàng)填寫，不要出現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，缺漏項(xiàng)也是考核死亡醫(yī)學(xué)證明書質(zhì)量的一個(gè)重要方面。實(shí)際填寫中的幾點(diǎn)說明

1、損傷中毒類

a行：填致死的臨床表現(xiàn)：如頭顱骨折、多臟器損傷、肝脾破裂、窒息、某某藥品中毒等

b行：填造成致死臨床表現(xiàn)的外部原因，不宜填寫車禍、意外事故等，應(yīng)填寫清楚當(dāng)時(shí)的情景如行人意外被卡車撞、在二樓擦玻璃窗時(shí)不慎墜落、在四樓腳手架上不慎跌落、不慎落水、跳河自殺、上吊自殺、服毒自殺等。

2、時(shí)間間隔

a、心腦血管疾病必須填寫時(shí)間間隔

如腦溢血6個(gè)月，根本死因編碼是I61.9，超過1年根本死因編碼就變更為I69.1；又如心梗27天以內(nèi)根本死因編碼I21.9，28天以后根本死因編碼就變更為I25.8。

b、意外事故的后遺癥

如行人被摩托車撞造成脊柱損傷3個(gè)月,根本死因編碼是V02.1；如果是1.1年死亡根本死因編碼就變更為Y85.0。死亡砸傷、摔傷超過1年根本死因編碼就變更為Y86。

3、肺心病的說明

如果只填肺心病，就歸入循環(huán)系統(tǒng)編碼為I27.9，如果有慢支、肺氣腫編碼為J44.8，如果有支氣管炎編碼J42，如果有肺氣腫編碼為J43.9。也就是說如果有慢支或肺氣腫，就屬于呼吸系統(tǒng)疾病了。

請(qǐng)大家在填寫是要注意，家屬如果來開證明書時(shí)只說是肺心病，要調(diào)查一下有無慢支肺氣腫病史。

4、骨癌與淋巴癌的說明

因?yàn)楣前┡c淋巴癌一般都認(rèn)為是繼發(fā)癌，要在下一行寫明原發(fā)癌是什么；如是原發(fā)癌在填寫過程中要注意：

a、在死因鏈a行中填寫為原發(fā)骨癌或原發(fā)淋巴癌。

b、骨癌要說明是什么部位如上肢、下肢等。如：上肢原發(fā)骨癌、原發(fā)淋巴癌等。

5、關(guān)于糖尿病

糖尿病一般病程較長，而糖尿病一般都是并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，所以在填寫證明書時(shí)要詢問一下是什么并發(fā)癥導(dǎo)致死亡如酮癥酸中毒、腎衰、足潰瘍等。如

Ia) 酮癥酸中毒（腎衰等）1個(gè)月

b) 糖尿病5年本月部分審核不通過卡片舉例這種情況要說明糖尿病的并發(fā)癥是什么并填寫在A行這要說明是什么原因?qū)е碌娘B內(nèi)骨折要注明是什么性質(zhì)的腫瘤肺心病一定要調(diào)查有無慢支與肺氣腫病史這一方面是死因鏈順序錯(cuò)誤，另一方面也存在根本死因不明確這個(gè)死因鏈時(shí)間間隔很重要關(guān)于死亡卡與網(wǎng)錄相符性的幾點(diǎn)問題關(guān)于死亡卡與網(wǎng)錄相符性的幾點(diǎn)問題一、女性死者，不勾選是否懷孕。二、戶口所在地與生