腦血管疾病廖黎

第五節(jié)腦血管疾病

(cerebralvasculardiseasesCVD)liaoli1314@163.com視頻資料視頻片段一、概述內(nèi)容概念（腦卒中）★流行病學(xué)資料分類腦的血液供應(yīng)腦血液循環(huán)的生理和病理腦血管疾病的病因和危險因素★腦血管疾病的三級預(yù)防腦血管疾病的概念腦血管疾?。–VD）：由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，分急性和慢性兩種。腦卒中★：是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。分類★腦血管疾病急性慢性TIA腦卒中缺血性（腦梗死）出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病分類

(1995,簡表)Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作1．頸動脈系統(tǒng)6）其他2．椎-基底動脈系統(tǒng)7）原因未明II．腦卒中Ⅲ、椎-基底動脈供血不足1．蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅳ．腦血管性癡呆2．腦出血Ⅴ．高血壓腦病3、腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤1）腦血栓形成Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形2）腦栓塞Ⅷ．腦動脈炎3）腔隙性梗死Ⅸ．其他動脈疾病4）出血性梗死Ⅹ、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成5）無癥狀性梗死流行病學(xué)資料CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病每10分鐘發(fā)生一例死亡率約占所有疾病的10%腦血管病心臟病三大致死疾病惡性腫瘤流行病學(xué)資料年發(fā)病率約為200/10萬年死亡率約為100-150/10萬?患者存在不同程度的殘障發(fā)病率成上升趨勢高發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長北高南低西高東低緯度每增高5°，腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬,死亡率增加6.6/10萬高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）Willis環(huán)及多處動脈間吻合腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))

眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈

大腦前動脈大腦中動脈腦的血液供應(yīng)椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小腦下后動脈小腦下前動脈腦橋動脈內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)的血液

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、后交通動脈、與大腦后動脈組成大腦血管結(jié)構(gòu)特點腦動脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。特點：長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。因腦動脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時，又容易導(dǎo)致腦出血。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。腦血液循環(huán)的生理和病理腦的平均重量1500g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。無葡萄糖和糖原的儲備高精密、高代謝、無儲備20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常CBF(cerebralbloodflow)CBF=腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVR)平均動脈壓(MABP)-平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血管阻力(CVR)=Bayliss效應(yīng)MBPCBF腦血管疾病的病因血管壁病變血液流變學(xué)、血流動力學(xué)改變異常血液成分改變其他

有效防治危險因素顯著降低腦血管疾病發(fā)病率不可干預(yù)危險因素年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險因素

高血壓糖尿病

高血脂吸煙、酗酒肥胖口服避孕藥飲食、不良生活方式腦血管疾病的危險因素★三高疾病腦血管疾病治療方法預(yù)防其發(fā)生降低再次發(fā)生腦血管疾病預(yù)防世界腦卒中日2004年6月24日，在加拿大溫哥華召開的第5屆世界卒中大會上，來自世界各地的神經(jīng)病學(xué)專家代表發(fā)表一份宣言，呼吁設(shè)立“世界卒中日”。卒中完全可以預(yù)防預(yù)防是最值得去做的腦血管疾病的防治一級預(yù)防：有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防發(fā)生腦卒中。二級預(yù)防：已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。三級預(yù)防：腦卒中發(fā)生后積極治療，防治病發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中患者的生存治療。上醫(yī)醫(yī)未病之病短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicattack,TIA

牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項目(OSCP)，英國阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動脈外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA發(fā)作

17%TIA發(fā)生在卒中當(dāng)天

9%TIA發(fā)生在卒中前一天

43%TIA發(fā)生在卒中前一周短暫性腦缺血發(fā)作被認為是腦血管病的危險信號越來越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險因素，是可干預(yù)的危險因素。TIA概述內(nèi)容概念★病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)★治療要點護理★健康指導(dǎo)★TIA概述★概念：顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時?？煞磸?fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學(xué)改變TIA發(fā)病機制TIA臨床表現(xiàn)★TIA基本臨床特征：好發(fā)于老年人，男性多于女性。發(fā)作性：發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損。短暫性：數(shù)min達高峰,數(shù)min或10余min緩解,癥狀24小內(nèi)完全緩解?？赡嫘裕喊Y狀可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損。反復(fù)性，常有反復(fù)發(fā)作的病史。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：特征性癥狀眼動脈缺血:短暫的單眼失明、一過性黑蒙、視野中有黑點，一過性單眼盲是頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)TIA臨床表現(xiàn)★椎－基底動脈系統(tǒng)：特征性的癥狀：發(fā)作性跌倒：患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）短暫性全面遺忘癥：發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分-數(shù)10分)病人有自知力,伴時間\地點定向障礙，談話\書寫\計算能力正常。（大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬）雙眼視力障礙：雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)。交叉性癱瘓：一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙為椎－基底動脈系統(tǒng)TIA的典型表現(xiàn)

TIA臨床表現(xiàn)★TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：通常持續(xù)時間短,發(fā)作頻率少易進展為腦梗死。椎－基底動脈系統(tǒng)：持續(xù)時間長,發(fā)作頻率高,較少進展為腦梗死以眩暈為常見癥狀TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)診斷要點治療要點目的消除病因藥物治療保護腦功能手術(shù)、介入治療有受傷的危險：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑朦有關(guān)。知識缺乏：缺乏本病的防治知識與缺乏宣教有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦卒中。護理診斷/問題TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24小時即可完全恢復(fù)。

TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報，要及時治療。TIA患者護理重點是指導(dǎo)病人如何預(yù)防，并及時發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。護理安全指導(dǎo)：發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高仰頭、頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢，轉(zhuǎn)動幅度不可過大。避免病人單獨外出、入廁、沐浴等。護理措施★用藥護理：堅持按醫(yī)囑正確服藥．不可隨意停藥或換藥。觀察療效及不良反應(yīng)，在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應(yīng)的處理護理措施★病情觀察：記錄發(fā)作持續(xù)時間間隔時間伴隨癥狀肢體無力或麻木頭痛、頭暈護理措施★健康指導(dǎo)★知識缺乏：疾病知識指導(dǎo)講解疾病知識，幫助病人消除的恐懼心理。積極治療原發(fā)病正確的生活方式，生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。定期門診復(fù)查如出現(xiàn)肢體麻木無力、頭暈、頭痛、復(fù)視等應(yīng)高度重視，及時就醫(yī)。應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。健康指導(dǎo)★飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)了解肥胖、吸煙、酗酒、及飲食因素與腦血管的關(guān)系給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食戒煙、限酒、控制食物熱量、保持理想體重健康指導(dǎo)★運動指導(dǎo)：規(guī)律的體育鍛煉散步、慢跑、踩腳踏車保持心態(tài)平衡：調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)興趣愛好。預(yù)后約1/3發(fā)展為腦梗死

1/3再次發(fā)作

1/3自行緩解三、腦梗死cerebralinfarction,CI視頻資料C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\自然現(xiàn)象.wmv視頻片段病例病人，男，55歲，前日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史3年。查體：BP160／90mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)痛覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。初步診斷：腦血栓形成。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：為什么診斷為腦血栓形成？腦血栓形成與TIA有什么不同？腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關(guān)系？怎樣治療、護理？內(nèi)容腦血栓形成概念★病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)★實驗室及其他檢查治療要點護理★健康指導(dǎo)★腦栓塞概念★病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療要點概念、分類概述腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。包括：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等在腦血管疾病中最常見，占60-80%。腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT概念★腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征最常見

病因腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500mm以上)高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈炎：細菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。其他：如結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、腦腫瘤等。發(fā)病機制血栓形成機制動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細胞發(fā)病機制腦缺血性病變病理分期超早期(1-6h):

部分血管內(nèi)皮細胞\神經(jīng)細胞\星形膠質(zhì)細胞腫脹,線粒體腫脹空化急性期(6-24h):

缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細胞\膠質(zhì)細胞\內(nèi)皮細胞明顯缺血改變壞死期(24-48h):

大量神經(jīng)細胞消失,膠質(zhì)細胞壞變,中性粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤,腦組織水腫軟化期(3d-3w):

病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(3-4w后):

壞死腦組織被清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊。腦血栓形成病灶由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半影區(qū)（缺血半暗帶）組成。經(jīng)積極治療、康復(fù)，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長時間（超過6h）不恢復(fù)腦血流供應(yīng)，缺血半影區(qū)內(nèi)細胞也將死亡。

因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時間內(nèi)恢復(fù)血流。

腦梗死一般臨床表現(xiàn)★好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%病人有TIA病史。發(fā)展緩慢，局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達高峰。多數(shù)病人意識清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見臨床表現(xiàn)★頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有急性模糊狀態(tài)頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)★椎-基底動脈系統(tǒng)交叉性癱瘓交叉性感覺障礙復(fù)視眼肌麻痹、眼球震顫構(gòu)音障礙吞咽困難眩暈、嘔吐共濟失調(diào)臨床表現(xiàn)（分型）★完全型：起病6小時癥狀即達到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。進展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸在48小時內(nèi)進展，階梯式加重。緩慢進展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。CT★

：最常用的檢查。在24～48小時后可見低密度梗死灶MRI：能在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)確定病灶。彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。腦脊液其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死實驗室和其他檢查CT檢查病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細胞浸潤圖CT示低密度腦梗死病灶CT檢查

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖

MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失MRI檢查DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖

DSA顯示閉塞大腦中動脈DSA檢查診斷要點年齡、病史:中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病一般神志清楚，生命體征平穩(wěn)一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征(有神經(jīng)定位體征)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診治療要點急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時間就是生命早期診斷&超早期治療至關(guān)重要應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,治療要點超早期溶栓治療作用恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中,無昏迷發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長至6h年齡18歲CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史非出血體質(zhì)患者本人或家屬同意超早期溶栓治療——發(fā)病后6h內(nèi)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶、鏈激酶進行溶栓治療。再灌注——溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)組織局部血液供應(yīng)。再灌注時間窗——發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）再灌注損傷——若超過6h再恢復(fù)腦組織局部血液供應(yīng)，腦損傷反而加劇。

超早期溶栓治療★控制血壓除非血壓過高，一般急性期不用降壓缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓，切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24-48hBp>220/120mmHg(&平均動脈壓>130mmHg)可服用卡托普利治療——控制血壓防治腦水腫發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6-12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。血管擴張劑：

腦水腫基本消退時可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板聚集：阿司匹林、抵克力得等。高壓氧艙治療：中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等。外科治療、血管介入治療等。治療治療康復(fù)治療早期進行,個體化原則制定短期&長期治療計劃分階段\因地制宜選擇治療方法進行針對性體能技能訓(xùn)練降低致殘率,增進神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會

護理評估病史起病狀況病因和危險因素生活方式與飲食習(xí)慣心理-社會狀況護理評估身體評估生命體征意識與精神狀況頭部檢查四肢軀干檢查其他檢查主要護理診斷軀體移動障礙:

與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)自理能力缺陷綜合征:

與肢體癱瘓，肢體活動能力喪失有關(guān)有廢用綜合征的危險:

與肢體癱瘓及未能及時進行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān)吞咽困難：與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)。病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達能力逐漸恢復(fù)或達最佳狀態(tài)護理目標(biāo)抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機制正常、CT正常，無禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向與心梗溶栓比較。▲爭分奪秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。

溶栓護理★溶栓注意事項★嚴(yán)格把握藥物劑量。密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經(jīng)功能評估。監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無出血傾向（皮膚、消化道、顱腦）。觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。護理措施★病情觀察密切觀察神志、瞳孔、生命體征心律失常、呼吸困難臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀、出血情況原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀護理措施★防止腦部血流量減少急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合處理護理措施★用藥護理

低分子右旋糖酐應(yīng)用時，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時須做過敏試驗服用阿司匹林后注意有無黑便使用擴血管藥，尤其是尼莫地平等：因產(chǎn)生明顯的擴血管作用，使血流量增加，可導(dǎo)致病人頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，應(yīng)監(jiān)測血壓變化、減慢輸液速度(每分鐘30滴)。甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完預(yù)防肺部感染預(yù)防尿路感染預(yù)防壓瘡預(yù)防口腔潰瘍預(yù)防便秘根據(jù)所學(xué)基礎(chǔ)護理學(xué)知識，提出如何預(yù)防這些并發(fā)癥。預(yù)防并發(fā)癥★肢體康復(fù)：見本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容。語言康復(fù)：見本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容。安全護理：見本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容?？祻?fù)護理★評估是否存在吞咽障礙洼田飲水實驗給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食重度吞咽障礙者，給予鼻飼防止窒息及誤吸飲食護理★護理措施★心理護理關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴，增強病人自我照顧能力和信心健康指導(dǎo)★疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)、鼓勵生活自理病例病人，男，55歲，前一日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史3年。查體：BP160／90mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)痛覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。初步診斷：腦血栓形成診斷分析該病人在睡眠時發(fā)病，癥狀逐漸加重有“三偏征”等神經(jīng)定位體征，24h內(nèi)癥狀未緩解，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。初步診斷：腦血栓形成

病例分析護理分析軀體活動障礙——立即進行早期康復(fù)干預(yù)做好生活護理飲食問題——給予相應(yīng)飲食護理。用抗凝藥、抗血小板聚集藥——觀察有無出血情況。病情變化——觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。可能會出現(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護理。

病例分析預(yù)后死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)腦栓塞cerebralembolism

概念各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。根據(jù)腦栓塞栓子來源不同分為心源性★：是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見。非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子等。來源不明性：約30%的腦栓塞心源性:占60%-75%,常見病因--心房顫動病因

外來栓子堵塞腦動脈阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死發(fā)病機制臨床表現(xiàn)高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆起病瞬間即達到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子臨床表現(xiàn)腦栓塞青壯年多見常伴有：肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點&瘀斑)輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影診斷驟然卒中起病,數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作心源性栓子來源合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等治療治療要點同腦血栓形成治療相似，但禁忌溶栓治。根據(jù)栓子性質(zhì)分別進行處理。治療原發(fā)病，預(yù)防栓子形成是防止腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。護理及預(yù)后護理診斷及措施與腦血栓形成相似預(yù)后腦栓塞急性期病死率5%-15%多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%-20%課堂小結(jié)腦栓塞常見于中青年人活動中突然發(fā)病。是急性腦血管疾病中起病最急的疾病。治療、護理與腦血栓形成相似，但禁忌溶栓治療。腦出血intracerebralhemorrhage，ICH內(nèi)容概念★病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)★實驗室及其他檢查治療要點護理★健康指導(dǎo)★概述是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血★占全部腦卒中的20%-30%急性期病死率30%-40%大腦半球出血占80%死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成病因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)等高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支（豆紋動脈）呈直角易形成微動脈瘤發(fā)病機制高血壓性腦出血發(fā)生部位：基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%病理臨床表現(xiàn)★高血壓病史常發(fā)生于50-70歲,男性略多多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維典型可見三偏征(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂

較嚴(yán)重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血--丘腦膝狀體動脈&丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥臨床表現(xiàn)★腦葉出血腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)★腦橋出血基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)通常在48h內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)★腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)★小腦出血小量出血:

一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&眼震大量出血:12-24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無檢查CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖

CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等MRI：分辨4-5w的腦出血(CT不能辨認)區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因診斷要點病史+急性起病+癥狀+腦CT中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙CT檢查可以確診治療急性期治療原則:防止進一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進神經(jīng)機能恢復(fù)治療安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)，預(yù)防感染。加強護理,保持肢體功能位止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。血壓處理--合理降壓可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制ICP↑維持正常腦血流量降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化調(diào)控血壓：收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg治療控制血管源性腦水腫腦出血48h水腫達高峰,維持3-5d或更長時間消退，ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿治療手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常小腦出血血腫超過10ml殼核出血血腫超過30ml，或有腦疝跡象腦葉出血超過40ml阻塞性腦積水治療康復(fù)治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持治療護理評估病史起病狀況主要癥狀心理-精神-社會狀況身體評估檢查評估主要護理診斷疼痛：頭痛

與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)急性意識障礙與腦出血有關(guān)軀體移動障礙

與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血護理措施★避免顱內(nèi)壓升高

絕對臥床休息2-4周,避免搬動,保持環(huán)境安靜避免各種刺激，并限制親友探視患者取側(cè)臥位、頭部抬高15－30°,以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動作輕柔避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便護理措施★腦疝觀察：腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救迅速降顱壓備氣管切開包和腦室引流包保持呼吸道通暢避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素護理措施★觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化

體溫發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染體溫下降或不升---病情危重呼吸早期呼吸深而慢如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴(yán)重受損呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除

護理措施★觀察病情：生命體征、意識和瞳孔的變化脈搏、血壓早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。意識：意識障礙進行性加重—顱內(nèi)有進行性出血瞳孔：兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期護理措施★生活護理\飲食\皮膚護理急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入；一般每日不超過1500～2000ml口腔、皮膚、大小便護理更換體位、床上擦浴肢體功能位潛在并發(fā)癥：上消化道出血病情監(jiān)測：觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、血便，注意回抽胃液的顏色心理護理：飲食護理：禁食用藥護理：奧美拉唑、雷尼替丁護理措施★保健指導(dǎo)★告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài)教會病人家屬測量血壓飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒預(yù)后預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH視頻資料趙本山蛛網(wǎng)膜下腔出血.avi視頻片段內(nèi)容概念★病因、病理及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)★實驗室及其他檢查治療要點護理★健康指導(dǎo)★概述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：腦底部、腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性SAH：臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%病因顱內(nèi)動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人，90%以上位于幕上,

大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致Moyamoya病:占兒童SAH的20%其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等，原因不明占10%發(fā)病機制顱內(nèi)動脈瘤可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑5-7mm易出血,<3mm較少出血腦動靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團激動&不明誘因可導(dǎo)致破裂動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變，腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病理生理蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)，血液吸收后腦室可恢復(fù)正常血細胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣&腦梗死臨床特點★突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血臨床表現(xiàn)★動靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語&視野缺損等局灶體征，有定位意義部分病例僅在MRA/DSA檢查時發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重臨床表現(xiàn)★臨床表現(xiàn)★老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病常見并發(fā)癥再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強直發(fā)作頸強\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色20%動脈瘤患者病后10-14d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)常見并發(fā)癥輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH血管造影：圖

CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查DSA：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&血管痙攣等診斷高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征檢查無局灶性神經(jīng)體征臨床確診SAH

CT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血診斷主要根據(jù)下腔出血三主征頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性腰穿均勻一致的血性腦脊液治療降顱壓、控制腦水腫防治在出血防治腦血管痙攣防治腦積水手術(shù)治療手術(shù)治療是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法動脈瘤可選用瘤頸夾閉術(shù)、瘤壁加固術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)、瘤內(nèi)填塞術(shù)、動脈瘤切除術(shù)等治療護理問題/診斷頭痛：與腦水腫、顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血。生活自理缺陷恐懼護理疼痛：頭痛心理護理采用緩解疼痛的方法用藥護理護理潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血活動與休息避免誘因病情監(jiān)測健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)合理飲食避免誘因檢查指導(dǎo)照顧者指導(dǎo)預(yù)后SAH預(yù)后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動\合并癥\及時手術(shù)治療有關(guān)半數(shù)存活者遺留永久腦損害,常見認知障礙動脈瘤性SAH死亡率高預(yù)后差見于:發(fā)病時意識模糊&昏迷\高齡收縮壓高\出血量大大腦前A&椎-基底A大動脈瘤重點掌握★自測題短暫腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)是

A血壓突然升高，短暫意識不清，抽搐

B眩暈、嘔吐、耳鳴持續(xù)一至數(shù)日

C發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，24小時內(nèi)完全恢復(fù)

D昏迷、清醒、再昏迷

E一側(cè)輕偏癱，歷時數(shù)日漸恢復(fù)

自測題腦梗死的病因中，最重要的是

A.動脈粥樣硬化

B.高血壓

C.動脈壁炎癥

D.真性紅細胞增多癥

E.血高凝狀態(tài)

自測題腦出血最好發(fā)的部位是

A.腦葉

B.小腦

C.腦室

D.腦橋

E.基底節(jié)區(qū)出血

自測題男，63歲。晨起床時，發(fā)現(xiàn)言語不清，右側(cè)肢體不能活動。既往無類似病史。發(fā)病后5小時，體檢發(fā)現(xiàn)神志清楚，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg），失語，右側(cè)中樞性面癱、舌癱，右上、下肢肌力2級，右半身痛覺減退，顱腦CT未見異常。

自測題病變的部位可能是

A.左側(cè)大腦前動脈

B.右側(cè)大腦前動脈

C.左側(cè)大腦中動脈

D.右側(cè)大腦中動脈

E.椎-基底動脈

自測題病變的性質(zhì)是

A.腦出血

B.腦栓塞

C.腦腫瘤

D.腦血栓形成

E.蛛網(wǎng)膜下腔出血

自測題應(yīng)選擇治療方法是

A.調(diào)整血壓

B.溶栓治療

C.應(yīng)用止血劑

D.手術(shù)治療

E.腦保護劑

案例分析患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。CT示：右側(cè)腦橋高密度影。

分析題：

1、可能的醫(yī)療診斷？

2、試解釋臨床主要癥狀和體征？

3、護理診斷及措施？

案例分析1、原發(fā)性高血壓緩進型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全→尿蛋白(+)。謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱悾赋觥蛾套哟呵铩窞閭髦?，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，