腎臟生化及檢測(cè)項(xiàng)目（臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課件）

情境二重要器官生理病理的生化檢測(cè)子情境2腎臟功能的生化檢測(cè)概述

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2腎臟功能生化檢測(cè)方法和評(píng)價(jià)第一節(jié)概述腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能經(jīng)腎臟排泄的體內(nèi)物質(zhì)?尿液成分?泌尿系統(tǒng)一、腎臟結(jié)構(gòu)（一）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟髓質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小管腎錐體髓袢集合管乳頭管（二）腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)

基本結(jié)構(gòu)和功能單位是腎單位（三

）腎臟的血液供應(yīng)腎動(dòng)脈血流來(lái)自于腹主動(dòng)脈,

血流量占心輸出量的20%~25%，是全身血流量最多的器官,血流由外至內(nèi)逐漸減少。二、腎臟的功能1、排泄人體代謝終產(chǎn)物（尿素、肌酐、尿酸等）——生成尿2、調(diào)節(jié)機(jī)體水鹽代謝，維持酸堿平衡3、分泌激素，調(diào)節(jié)血壓、促進(jìn)紅細(xì)胞生成（一）尿液的生成1、腎小球?yàn)V過(guò)血液腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管與集合管分泌尿液

影響原尿生成的因素

血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血液中的水、小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，均可以通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜進(jìn)入腎球囊的囊腔中，形成原尿。腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性有效濾過(guò)壓（effectivefiltrationpressure）腎血流量（renalplasmaflow）2．腎小管重吸收

（1）近端小管：腎小管的重吸收作用主要在此段進(jìn)行。（2）髓袢：此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。（3）遠(yuǎn)端小管：此段參與機(jī)體對(duì)體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起重要作用。經(jīng)過(guò)腎小管的重吸收以后，最終進(jìn)入集合管的濾液原尿的1％。3．腎小管與集合管分泌

（1）H+、K+、NH4+

：為腎小管與集合管分泌的機(jī)體正常代謝產(chǎn)物；（2）對(duì)氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機(jī)體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球?yàn)V過(guò)，又能從腎小管、集合管分泌。（3）進(jìn)入體內(nèi)的一些外來(lái)物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管分泌到尿液中。

腎小管和集合管的上皮細(xì)胞能夠?qū)⒓?xì)胞或血液中的一些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔中（二）腎臟的內(nèi)分泌功能1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（血壓升高）2．激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)（血壓降低）3．促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）4．1α，25-二羥維生素D3

（鈣、磷代謝）此外，腎臟也是一些激素的代謝場(chǎng)所靶器官第二節(jié)、腎臟功能生化檢測(cè)方法和評(píng)價(jià)血清尿素、肌酐、尿酸的測(cè)定尿液總蛋白、微量蛋白尿的測(cè)定一、血清尿素、肌酐、尿酸的測(cè)定非蛋白氮化合物：

血清中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物，尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物。

測(cè)定的意義：

非蛋白氮化合物，均由腎臟排泄，在一定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用的腎功能指標(biāo)。正常情況下動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)排泄功能下降時(shí)血液濃度升高。（一）血清尿素測(cè)定來(lái)源：蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，產(chǎn)生速度取決于蛋白質(zhì)的攝入量和肝功能，由腎小球?yàn)V過(guò)后排出少部分經(jīng)胃腸道及皮膚排除部分重吸收排出血尿素的升高：既可能與肝臟代謝量增加有關(guān)，也可以與腎臟排泄障礙有關(guān)；血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過(guò)能力。尿素氮長(zhǎng)期升高會(huì)使人體發(fā)生中毒癥狀。1．測(cè)定方法直接法：二乙酰一肟法間接法：脲酶法（1）二乙酰一肟法（直接法）：

540nm處有吸收峰

（Fearon反應(yīng)）

（2）脲酶法（間接法）

第一步：，

首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿性條件下釋放出氨。然后再用不同的方法測(cè)定銨鹽或氨，在測(cè)定過(guò)程中需防止外源性氨的污染。酶偶聯(lián)速率法:第二步：納氏試劑顯色法：或酚-次氯酸鹽顯色法：（波氏法）

或2、方法學(xué)評(píng)價(jià)

二乙酰一肟法：

靈敏度高、操作較為簡(jiǎn)便。線性范圍較窄（＜150mmol/L）特異性不高；試劑有腐蝕性，目前臨床上已很少使用。脲酶法：

特異性強(qiáng)，反應(yīng)專一；易受體液及環(huán)境中氨的干擾，因此測(cè)定時(shí)需嚴(yán)防外源性氨的污染。一般用于手工操作測(cè)定，適合基層單位開(kāi)展；但試劑穩(wěn)定性差。酶偶聯(lián)速率法：準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動(dòng)分析系統(tǒng)。

【參考范圍】

血清3.0～7.2mmol／L（速率法）尿液357～535mmol／24h（速率法）【臨床意義】腎性：

由于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，因此，僅在腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常的50％以下時(shí)，血漿或血清中尿素濃度才會(huì)升高，故該指標(biāo)靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標(biāo)。（?。。。┠I前性:升高，高蛋白飲食,蛋白分解加強(qiáng),皮質(zhì)激素治療降低，大量飲酒,慢性肝病腎后性:升高，尿路梗阻,腎血流灌注不足【影響因素】尿素作為腎臟功能指標(biāo)，還會(huì)受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能衰竭等導(dǎo)致血清氨水平升高，都會(huì)使各種測(cè)定尿素方法的結(jié)果偏高。血清標(biāo)本室溫保存24小時(shí)，尿液PH<5，4－6度保存數(shù)天，防止細(xì)菌污染。（二）血清肌酐的測(cè)定外源性肌酐：食物攝取內(nèi)源性肌酐：肌肉代謝肌酐是肌肉中肌酸和磷酸肌酸代謝產(chǎn)物，每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐。肌酐主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出體外。不被腎小管重吸收。在肉類食物攝入量穩(wěn)定時(shí)．身體的肌肉代謝又沒(méi)有大的變化，肌酐的生成就會(huì)比較恒定。所以,在控制好外源性肌酐（瘦肉攝?。┑臈l件下,血清肌酐可作為腎小球過(guò)濾功能的檢測(cè)指標(biāo).

1．測(cè)定方法

（1）Jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：肌酐與堿性苦味酸作用，生成黃紅色化合物，在510nm處比色分析。（2）酶偶聯(lián)速率法：

在340nm處監(jiān)測(cè)吸光度值的降低，可測(cè)量肌酐含量。2．方法學(xué)評(píng)價(jià)

Jaffe反應(yīng)法

是測(cè)定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測(cè)。但最大的問(wèn)題是非特異性干擾大（假肌酐？）。特異性高，適用于自動(dòng)化分析。但試劑價(jià)格昂貴且不易保存。酶偶聯(lián)速率法假肌酐：一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì)

維生素C、丙酮、乙酰乙酸、α-酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強(qiáng)心甙、甲基多巴等排除假肌酐的干擾：①吸附法②速率法③二次讀數(shù)法④在手工操作中制備無(wú)蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動(dòng)自動(dòng)化生化分析儀中可采用透析器清除蛋白質(zhì)。⑤在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素C的干擾。男性為53—106μmoI／L，女性為44—97μmol／L

【參考范圍】【臨床意義】

是腎臟功能的重要指標(biāo)，血清肌酐升高意味著腎功能的損害。病理性升高表明①腎肌酐排出量減少，提示：腎功能衰竭、尿毒癥、重度充血性心力衰竭；②體內(nèi)肌酐生成過(guò)多，提示：巨人癥、肢端肥大癥。

腎小球?yàn)V過(guò)濾下降至正常的30%-50%時(shí)血清肌酐升高.由于肌酐攝入及生成較穩(wěn)定,所以較尿素更能反映腎小球?yàn)V過(guò)功能.在臨床上同時(shí)測(cè)定血清肌酐濃度和血清尿素濃度，在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義[檢測(cè)要求>空腹12小時(shí)取靜脈血。

尿肌酐

主要來(lái)自血液經(jīng)過(guò)腎小球過(guò)濾后隨尿液排出的肌酐。

[參考值>8.4—13．25mmol／24小時(shí)尿

[臨床意義>劃病理性降低提示：急、慢性腎功能衰竭及重度充血性心力衰竭、肌肉萎縮者等。

[檢測(cè)要求>留取24小時(shí)尿樣。

肌酐清除率

(又稱內(nèi)生肌酐清除率，CCr)

是判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的敏感指標(biāo)。

[參考值>男性：85—125ml／min；女性：75—115mI／min

[臨床意義>病理性降低：見(jiàn)于腎功能低下和尿毒癥等。

1．多數(shù)急性腎小球腎炎肌酐清除率低于正常值的80％，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范圍。所以是較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)。

2．肌酐清除率在70—51m1／min為腎功能輕度損害，50—31m1／min為腎功能中度損害，小于30m1／rain為腎功能重度損害。

[檢測(cè)要求>空腹12小時(shí)取靜脈血測(cè)定血清肌酐濃度。留24小時(shí)尿，混勻后，測(cè)定體積和尿液肌酐濃度，計(jì)算肌酐清除率。3．內(nèi)生肌酐清除率在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過(guò)內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。

內(nèi)生肌酐清除率腎清除率：指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。（1）測(cè)定方法

①受試者禁食肉類三天，試驗(yàn)日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。②準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿，記錄尿量、身高、體重。③在收集尿液的同時(shí)，最好在收集尿液的中期，收集血樣。④對(duì)收集的尿樣及血樣進(jìn)行肌酐測(cè)定。⑤按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。

U：尿液肌酐濃度（μmol／L）V：每分鐘尿量（ml／min）P：血肌酐濃度（μmol／L）1.73：標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m2）A：實(shí)際體表面積（m2）【參考范圍】80～120ml／min.1.73m2

（2）方法學(xué)評(píng)價(jià)：操作簡(jiǎn)便,及時(shí)檢測(cè)或?qū)⒛驑?biāo)本冷藏可減少此誤差。測(cè)定前應(yīng)充分飲水，使尿量不少于1ml／min【臨床意義】

Ccr降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度來(lái)判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷程度：Ccr也用于指導(dǎo)治療。[臨床意義]病理性降低：見(jiàn)于腎功能低下和尿毒癥等。

多數(shù)急性腎小球腎炎肌酐清除率低于正常值的80％，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范圍。所以是較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)。

51~75輕度損傷;31~51中度損傷;<30重度損傷[檢測(cè)要求>空腹12小時(shí)取靜脈血測(cè)定血清肌酐濃度。留24小時(shí)尿，混勻后，測(cè)定體積和尿液肌酐濃度，計(jì)算肌酐清除率。影響因素：A.血肌酐升高時(shí),腎小管分泌會(huì)增多,影響對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的分析

B.儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng),干擾增多（肌酸轉(zhuǎn)化成肌酐）尿肌酐假性增多（三）血清尿酸的測(cè)定

來(lái)自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過(guò)功能、腎小管重吸收（98-100%重吸收）及分泌功能的影響。1．測(cè)定方法

（1）磷鎢酸法：無(wú)蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650～700nm波長(zhǎng)下進(jìn)行比色測(cè)定。（2）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2、及H2O2。根據(jù)測(cè)定方法可分為三類：酶聯(lián)紫外分光法紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比。酶聯(lián)比色法：2．方法學(xué)評(píng)價(jià)尿酸酶－酶聯(lián)紫外分光法適合于自動(dòng)化分析磷鎢酸法試劑易得、費(fèi)用低廉，但靈敏度較低尿酸酶-紫外分光法簡(jiǎn)單、快速、特異性好、靈敏度高、易于自動(dòng)化，但需要精密儀器，標(biāo)本中蛋白質(zhì)會(huì)提高空白管的吸光度?！緟⒖挤秶垦宄扇四?10～430μmol／L女150～370μmol／L尿液15～45mmol／24h

【臨床意義】禁食嘌呤類食物3天后有意義升高:A.腎小球?yàn)V過(guò)功能下降B.核酸代謝增加(如痛風(fēng)、白血病,多發(fā)性骨髓瘤)D.長(zhǎng)期使用噻嗪類利尿劑(抑制腎小管分泌)降低:A.腎小管重吸收功能下降(尿酸丟失)B.肝功嚴(yán)重受損(代謝酶合成減低)C.糖皮質(zhì)激素及一些藥物使用二.尿液總蛋白,白蛋白的測(cè)定目的:了解腎臟損傷部位及程度(一)尿液總蛋白測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障結(jié)構(gòu)屏障:M<15000Da的血漿蛋白可以通過(guò)電荷屏障:濾過(guò)膜呈負(fù)電性,所以負(fù)電性蛋白不易通過(guò).腎小管將95%以上的蛋白重吸收,

未重吸收蛋白+分泌的蛋白30~130mg/d1.定性檢查:尿蛋白>0.1g/L時(shí)呈現(xiàn)陽(yáng)性2.定量檢查:雙縮脲顯色法:穩(wěn)定性強(qiáng)但靈敏度差鄰苯三酚紅鉬顯色法:穩(wěn)定性強(qiáng).靈敏度高磺基水楊酸比濁:簡(jiǎn)便但線性范圍小3.尿蛋白電泳:SDS聚丙烯酰胺電泳,按分子大小分離4.方法學(xué)評(píng)價(jià)5.參考范圍:兒童<4mg/24h;成人30~130mg/24h6.臨床意義:生理性蛋白尿:生理性原因?qū)е履I小球?yàn)V過(guò)蛋白增多且超過(guò)腎小管重吸收能力.如劇烈運(yùn)動(dòng),應(yīng)激,腰前突狀直立.病理性蛋白尿:腎前性:過(guò)多的小分子血漿蛋白的溢出腎后性:腎以下泌尿系的炎癥,結(jié)石,腫瘤腎性:腎小球性-大分子腎小管性-小分子混合性-大,小分子均有7.蛋白尿的選擇性指數(shù)選擇性蛋白尿:濾過(guò)膜電荷屏障破壞－小分子蛋白漏出

非選擇性蛋白尿:電荷,分子篩結(jié)構(gòu)屏障均被破壞－大小分子均漏出

（蛋白尿選擇性指數(shù)）:

尿IgG/血清IgG尿IgG/血清IgGSPI=或尿TRF/血清TRF尿ALB/血清ALBSPI<0.1選擇性蛋白尿;SPI＞0.2非選擇性蛋白尿;0.1<SPI<0.2中度選擇性蛋白尿(二)尿液微量蛋白的測(cè)定1.尿白蛋白:腎臟早期病變電荷屏障損傷-負(fù)電性蛋白漏出檢測(cè):免疫分析法:如免疫比濁(特異性強(qiáng),靈敏)

化學(xué)分析法:溴甲酚綠顯色(靈敏度低)參考范圍:<20mg/L臨床意義:早期腎損傷:腎小球腎炎,糖尿病腎病,隱匿性腎炎非腎性白蛋白尿:惡性腫瘤,急性胰腺炎,外傷,大手術(shù)2.β2-微球蛋白β2-MG:為組織相容性抗原HLA的輕鏈部分,分子量小,可由腎小球?yàn)V過(guò),99.9%由腎小管重吸收檢測(cè):免疫法參考范圍:<0.2mg/L臨床意義

診斷腎小管損傷:如藥物毒性,腎移植排異早期鑒別上下尿路感染:上尿路升高,下尿路正常腎前性:自體免疫病血中β2-MG升高超過(guò)腎小管吸收力3.α1微球蛋白α1MG是肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成的糖蛋白,血漿中游離型:可通過(guò)腎小球膜,99%被重吸收并分解結(jié)合型:與白蛋白,IgG結(jié)合檢測(cè):免疫法參考范圍:<12.5mg/L臨床意義:尿內(nèi)升高:見(jiàn)于腎小管損傷,早于β2-MG,不受腫瘤等因素影響,也不受尿pH影響.血內(nèi)升高:見(jiàn)于腎小球?yàn)V過(guò)率下降.較血肌酐濃度更敏感.三.尿液pH.相對(duì)密度.滲透壓測(cè)定腎小管功能：A.尿的濃縮和稀釋作用B.分泌腎小管損傷：尿理化性質(zhì)如pH.相對(duì)密度.滲透壓出現(xiàn)改變（一）尿pH值測(cè)定腎排泄非揮A.直接分泌H+發(fā)性酸方式B.同磷酸根，硫酸根及有機(jī)化合物結(jié)合

C.與NH3結(jié)合以NH4+方式排出測(cè)定：pH指示劑參考范圍：4.5~8.0（影響因素較多）臨床意義：升高腎盂腎炎尿路感染劇吐食大量蔬菜降低腎炎糖尿病酸中毒高熱痛風(fēng)劇烈運(yùn)動(dòng)（二）尿液相對(duì)密度測(cè)定定義：4℃時(shí)尿液與等體積的純水重量之比.測(cè)定方法：比密計(jì)，試紙法，折射儀法參考范圍：1.015—1.025臨床意義：升高：急性腎小球腎炎、高熱、脫水、心功能不全降低：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎衰（濃縮功能