泌尿系統(tǒng)疾病-泌尿系統(tǒng)腫瘤（外科學(xué)課件）

01腎細(xì)胞癌02腎盂癌03腎母細(xì)胞瘤04膀胱癌目錄Contents腎細(xì)胞癌01腎細(xì)胞癌起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，亦稱腎腺癌，簡稱腎癌。占腎惡性腫瘤的85%50～70歲，男女2:1腎細(xì)胞癌一、病理腎細(xì)胞癌大體常單發(fā)，類圓形，實(shí)質(zhì)，外有假包膜，切面呈黃色、黃褐色和棕色，有時(shí)呈多囊性病理類型包括透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、未分化癌透明細(xì)胞癌最多，占70～80%，腫瘤細(xì)胞為圓形或多邊形，胞質(zhì)內(nèi)含大量糖原、膽固醇脂、磷脂類物質(zhì)，切片過程中溶解，鏡下呈透明狀。二、臨床表現(xiàn)腎細(xì)胞癌典型癥狀血尿疼痛腫塊腎癌“三聯(lián)征”多為間歇性無痛性肉眼血尿，表明腫瘤已侵入腎盂、腎盞。常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰大肌、臨近器官所致。腫瘤較大時(shí)，在腹部或腰部可被觸及。二、臨床表現(xiàn)腎細(xì)胞癌10%～20%的病人出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、高血壓、血沉快、高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常等。發(fā)熱：因腫瘤壞死、出血、腫瘤物質(zhì)吸收引起。高血壓：因腫瘤體內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺或腫瘤壓迫其分支，引起腎素分泌過多所致。副癌綜合征二、臨床表現(xiàn)腎細(xì)胞癌約30%病人因轉(zhuǎn)移性腫瘤癥狀就診。男性病人，如發(fā)現(xiàn)同側(cè)陰囊內(nèi)精索靜脈曲張，且平臥不消失，提示腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成。轉(zhuǎn)移性腫瘤癥狀三、輔助檢查腎細(xì)胞癌B超尿路平片靜脈尿路造影腎動(dòng)脈造影CT檢查MRI檢查可作為腎癌的常規(guī)篩查手段。KUB：可見腎外形增大，偶見腫瘤散在鈣化。IVU：可見腎盞腎盂不規(guī)則變形、拉長、移位、狹窄或充盈缺損，甚至患腎不顯影。腫瘤較小，可顯示腫瘤內(nèi)病理性新生血管、動(dòng)-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多。對腎癌確診率高，是目前最可靠的影像學(xué)方法。準(zhǔn)確性與CT相仿。三、輔助檢查腎細(xì)胞癌四、治療腎細(xì)胞癌根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法適應(yīng)證：不適合行保留腎單位手術(shù)的T1期腎癌、T2～T4期腎癌。切除范圍：病腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳到腹主動(dòng)脈分叉處腹主動(dòng)脈或下腔靜脈旁淋巴結(jié)、髂血管分叉以上輸尿管。如合并腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。四、治療腎細(xì)胞癌保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證：T1期腎癌、腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎、根治性腎切除將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的病人。切除范圍：完整切除腫瘤及其周圍腎周脂肪組織。四、治療腎細(xì)胞癌常用其他治療射頻消融、冷凍消融、高能聚焦超聲、腎動(dòng)脈栓塞等。放療和化療均不敏感。免疫治療酪氨酸激酶抑制劑已用于晚期腎癌（透明細(xì)胞癌）的治療。分子靶向治療中高劑量的干擾素-α、白介素-2用于晚期腎癌的輔助治療，但療效不佳。腎盂癌02腎盂癌起源上尿路的惡性腫瘤。60%腎盂癌確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生肌層或周圍組織浸潤。好發(fā)于70～90歲男性。腎盂癌一、病理腎盂癌大體病理類型腫瘤可單發(fā)，也可多發(fā)包括尿路上皮癌（占90%）、鱗癌、腺癌據(jù)細(xì)胞分化和基底浸潤程度分非浸潤性乳頭狀腫瘤原位癌浸潤癌低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤低級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮癌二、臨床表現(xiàn)腎盂癌典型癥狀間歇性無痛性肉眼或鏡下血尿偶見條狀血塊腰痛20%腰部鈍痛如血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛晚期表現(xiàn)腰部或腹部腫塊消瘦、體重下降、貧血、下肢水腫、骨痛等三、輔助檢查腎盂癌B超IVUCTUMRU膀胱鏡尿細(xì)胞學(xué)輸尿管鏡B超是血尿的篩選性檢查方法靜脈尿路造影：是診斷腎盂癌的傳統(tǒng)方法，可見腎盂內(nèi)充盈缺損、梗阻和腎積水。CT增強(qiáng)+三維重建：是診斷腎盂癌的首要手段。磁共振水成像：與CTU相當(dāng)，適用于不能接受CT的病人?？梢姴?cè)輸尿管口噴血。取新鮮尿液或逆行插管收集病側(cè)腎盂尿，可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞?？芍苯佑^察腫瘤并活檢。四、治療腎盂癌根治性腎、輸尿管切除術(shù)適應(yīng)證：多發(fā)、體積較大、高級別或影像學(xué)懷疑浸潤性生長的腫瘤。切除范圍：病腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。術(shù)后膀胱灌注化療藥物有助于降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。四、治療腎盂癌保留腎臟手術(shù)適應(yīng)證：腫瘤體積小、分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤，尤其是對孤立腎或?qū)?cè)腎功能已受損的腎盂癌或輸尿管上段癌。通過內(nèi)鏡手術(shù)或激光切除。綜合治療對進(jìn)展期的腎盂癌：術(shù)后應(yīng)給予系統(tǒng)的化療或放療。晚期病人：以系統(tǒng)化療為主。腎母細(xì)胞瘤03又稱腎胚胎留或Wilms瘤，是兒童最常見的惡性腫瘤。80%在5歲以前發(fā)病，平均3.5歲，男女比例相當(dāng)。多為單側(cè)，占95%。腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤一、病理腎母細(xì)胞瘤大體有假包膜形成，切面均勻呈灰黃色，常有出血與梗死，間有囊腔形成。組織學(xué)類型突破腎包膜：侵犯周圍組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：腎蒂及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：多個(gè)部位，肺最常見，其次為肝和腦。轉(zhuǎn)移從胚胎性腎組織發(fā)生，由胚芽、上皮、間質(zhì)三種成分組成。二、臨床表現(xiàn)腎母細(xì)胞瘤腹部腫塊血尿高血壓其他約20%患兒有血尿。約25%患兒初診時(shí)有高血壓。如發(fā)熱、厭食、體重減輕、惡心嘔吐、貧血等。最常見、最重要。上腹一側(cè)季肋部，光滑、中等硬度、無壓痛、有一定活動(dòng)度。少數(shù)巨大，過中線、固定。三、輔助檢查B超CT、MRI胸片B超有助于確定實(shí)質(zhì)占位的性質(zhì)可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移?？闪私庥袩o肺轉(zhuǎn)移。腎母細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)小兒上腹部腫塊，應(yīng)考慮腎母細(xì)胞瘤的可能，影像學(xué)檢查對診斷有決定性意義。三、治療腎母細(xì)胞瘤手術(shù)化療放療經(jīng)腹根治性腎切除：大多數(shù)患兒的初始治療。對于擬行保留腎單位手術(shù)、無法一期切除以及癌栓達(dá)肝靜脈以上的病人，可行術(shù)前新輔助化療，首選藥：放線菌素D、長春新堿。術(shù)后根據(jù)病理分型、分期輔以化療。術(shù)前放療：曾化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細(xì)胞瘤。術(shù)后化療：不晚于10天，否則易復(fù)發(fā)。男孩，4歲。精神不振、低熱、消瘦3個(gè)月，排尿正常。查體發(fā)現(xiàn)右上腹包塊，表面光滑，有一定的活動(dòng)度。CT檢查證實(shí)右腎占位病變，大小5cm*6cm，邊界清楚，左腎未見異常。最可能的診斷是A．腎囊腫B.腎母細(xì)胞瘤C.腎癌D.巨大腎積水E.腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤提問B腎母細(xì)胞瘤膀胱癌04膀胱癌膀胱癌最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤。多來自上皮組織，其中90%以上為尿路上皮癌。好發(fā)于50～70歲男性。多為單側(cè)，占95%。最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部一、病理膀胱癌組織學(xué)分型移行細(xì)胞癌：90%鱗癌：2～3%腺癌：2～3%非上皮性腫瘤：1～5%生長方式原位癌：局限于粘膜內(nèi)，無乳頭，

無基底膜浸潤乳頭狀癌：多為移行細(xì)胞癌浸潤性癌：多為鱗癌和腺癌一、病理膀胱癌浸潤深度Tis原位癌Ta無浸潤的乳頭狀癌T1浸潤粘膜固有層T2浸潤肌層（T2a浸潤淺肌層，T2b浸潤深肌層）T3浸潤膀胱周圍脂肪組織T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)表淺膀胱癌肌層浸潤性膀胱癌二、臨床表現(xiàn)血尿膀胱刺激征排尿困難尿頻、尿急、尿痛，多為晚期表現(xiàn)。三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可造成膀胱出口梗阻，引起排尿困難，甚至尿潴留。最常見、最早。約85%的病人表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿。膀胱癌三、輔助檢查尿細(xì)胞學(xué)B超IVUCT、MRI膀胱鏡血尿的初步篩查直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的初步篩選。較大腫瘤可見充盈缺損。多用于浸潤性癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁的深度、局部淋巴結(jié)和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況?？芍苯佑^察腫瘤并活檢。確診的主要方法。膀胱癌四、治療膀胱癌非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）術(shù)后腔內(nèi)化療：術(shù)后24h內(nèi)膀胱內(nèi)灌注化療藥，如絲裂霉素、表柔比星、吉西他濱等免