《神經(jīng)梅毒》教學(xué)課件

神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis1概述神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體〔Treponemapallidum〕感染引起的慢性傳染性疾病，其病程開(kāi)展緩慢，可以累及全身各個(gè)臟器和組織，包括神經(jīng)系統(tǒng)?？股貞?yīng)用之前西方國(guó)家成人的梅毒感染率為8%~10%，其中超過(guò)40%的病例侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

概述神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體〔Treponemapall2流行病學(xué)美國(guó)二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率到達(dá)頂峰〔90/10萬(wàn)人〕，20世紀(jì)60年代中期處于最低點(diǎn)〔7/10萬(wàn)人〕，70~80年代約〔11/10萬(wàn)人〕，80年代因AIDS病流行和毒品泛濫，發(fā)病率急劇上升。我國(guó)人群中梅毒的發(fā)病率報(bào)道不確定，20世紀(jì)50年代華山醫(yī)院皮膚科統(tǒng)計(jì)初診病人中梅毒病例占4.5%。1964年以后根本未發(fā)現(xiàn)新的感染病例。流行病學(xué)美國(guó)二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率到達(dá)頂峰〔90/10萬(wàn)人〕，203流行病學(xué)近20年梅毒又卷土重來(lái)，吸毒人群中梅毒陽(yáng)性率11.4%，女性達(dá)37.1%，男性檢出率僅2.8%。我國(guó)有關(guān)神經(jīng)梅毒的發(fā)病和患病情況如下：20世紀(jì)80年代梅毒在我國(guó)重新出現(xiàn)；1991年全國(guó)報(bào)告梅毒1892例，年發(fā)病率為0.16/10萬(wàn);1998年我國(guó)梅毒發(fā)病人數(shù)達(dá)53768例，發(fā)病率為4.31/10萬(wàn)。2007年梅毒的發(fā)病數(shù)到達(dá)225601例，年發(fā)病率為17.16/10萬(wàn)。流行病學(xué)近20年梅毒又卷土重來(lái)，吸毒人群中梅毒陽(yáng)性率11.44流行病學(xué)HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%-16%。Ghanem等引指出CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<350/mm3、快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)滴度≥1:128、男性、未承受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療是合并HIV感染的梅毒患者開(kāi)展為神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)因素。FarhiD,DupinN.ManagementofsyphilisintheHIV-infectedpatient:factsandcontroversies[J].ClinDermatol,2021,28(5):539-545．GhanemKG,MooreRD,RompaloAM,eta1.NeurosyphilisinaclinicalcohortofHIV-1-infectedpatients[J].AIDS,2021,22(10):1145-1151．流行病學(xué)HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%-16%。5流行病學(xué)中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)研究那么顯示，CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/mm3與神經(jīng)梅毒治療失敗有關(guān)，而既往梅毒病史、是否存在時(shí)機(jī)性感染及是否承受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療與神經(jīng)梅毒治療效果無(wú)關(guān)。WangYJ,ChiCY,ChouCH,eta1.Syphilisandneurosyphitisinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedpatients:aretrospectivestudyatateachinghospitalinTaiwan[J].JMicrobio1ImmunolInfect,2021,45(5):337-342．流行病學(xué)中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)研究那么顯示，CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<206發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫神經(jīng)梅毒患者外周血中Thl7細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，55.3%患者CSF中發(fā)現(xiàn)IL-17，推測(cè)Thl7反響可能參與梅毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。無(wú)病癥神經(jīng)梅毒患者CSF中IL-17A和干擾素γ顯著高于非神經(jīng)梅毒組，產(chǎn)生這兩種細(xì)胞因子的Th細(xì)胞可能與神經(jīng)梅毒的炎癥反響有關(guān)。PastuszczakM,JakielaB,Wielowieyska-SzybinskaD,eta1.Elevatedeerebrospinalfluidinterleukin-17Aandinterferon-1levelsinearlyasymptomaticneurosyphilis[J].SexTransmDis,2021,40(10):808-812．LiK,WangC,LuH,eta1.RegulatoryTceilsinperipheralbloodandeerebrospinalfluidofsyphilispatientswithandwithoutneurologicalinvolvement[J].PLoSNeglTropDis,2021,7(11):e2528[2021-11-07]．發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫PastuszczakM,Jakiela7體液免疫Levchik等指出CSF中的梅毒螺旋體特異性抗體是鞘內(nèi)合成而非血源性來(lái)源，抗體的高滴度是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的炎癥反響，并認(rèn)為這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能反響鞘內(nèi)體液免疫的活性程度。LevchikN,PonomarevaM,SurganovaV,eta1.Criteriaforthediagnosisofneurosyphilisincerebrospinalfluid:relationshipswithintrathecalimmunoglobulinsynthesisandblood-cerebrospinalfluidbarrierdysfunction[J].SexTransmDis,2021,40(12):917-922．體液免疫LevchikN,PonomarevaM,Sur8臨床分類(lèi)神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類(lèi)型不同可分為：無(wú)病癥型(隱性)；間質(zhì)型(腦膜及血管型)；實(shí)質(zhì)型(脊髓癆和麻痹性癡呆)；先天性神經(jīng)梅毒。臨床分類(lèi)神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類(lèi)型不同可分為：9病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、顆粒性室管膜炎。顯微鏡下：血管周?chē)錆M淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞〔漿細(xì)胞+血管炎〕；神經(jīng)細(xì)胞消失；神經(jīng)元缺失部位的腦皮質(zhì)內(nèi)有大量棒狀小膠質(zhì)細(xì)胞和肥胖星形膠質(zhì)細(xì)胞；單核細(xì)胞內(nèi)有鐵沉積；使用特殊染色可在腦皮質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到螺旋體。病變以額葉、顳葉最為顯著。腦室室管膜外表有大頭釘樣顆粒狀突起入室管膜細(xì)胞之間，許多病例表現(xiàn)為腦膜纖維化伴有梗阻性腦積水。病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、顆粒性室管膜炎10病理間質(zhì)型：腦膜動(dòng)脈血管病變主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)滋養(yǎng)血管和外膜，最終累及中-大動(dòng)脈的血管中層，滋養(yǎng)血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生，管腔逐漸狹窄，引起血栓形成。病理間質(zhì)型：11病理實(shí)質(zhì)性：梅毒螺旋體侵襲神經(jīng)組織，除導(dǎo)致腦和脊髓的神經(jīng)元變性、脫失和膠質(zhì)增生，也可引起組織局限性肉芽腫樣損害〔梅毒瘤，為非層狀干酪樣壞死組織，周?chē)匝仔约?xì)胞構(gòu)造，生長(zhǎng)于增厚的腦膜內(nèi)稱(chēng)為樹(shù)膠樣腫〕；神經(jīng)根和脊髓后索有脫髓鞘改變。病理實(shí)質(zhì)性：12臨床類(lèi)型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年間〔通常是15~25年左右〕，發(fā)生的晚期并發(fā)癥，可累及皮膚、骨骼、心臟、大靜脈、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于抗生素的應(yīng)用，梅毒的自然病程已經(jīng)改變，所以很多病人病癥不典型。臨床類(lèi)型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。13臨床分類(lèi)病理改變?cè)缙跓o(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒不清楚腦膜炎腦膜炎+腦積水和（或）神經(jīng)病晚期無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒慢性腦膜炎腦膜血管梅毒腦慢性腦膜炎，動(dòng)脈內(nèi)膜炎和（或）腦梗死脊髓慢性脊髓炎，脊髓梗死神經(jīng)梅毒的分類(lèi)與病理改變臨床分類(lèi)病理改變?cè)缙跓o(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒不清14神經(jīng)梅毒的分類(lèi)與病理改變

臨床分類(lèi)病理改變實(shí)質(zhì)梅毒麻痹性癡呆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮脊髓癆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮眼球損害視神經(jīng)萎縮內(nèi)耳損害迷路炎，和（或）耳炎梅毒瘤梅毒樹(shù)膠樣腫（常鄰近腦膜）先天性梅毒上述改變均可神經(jīng)梅毒的分類(lèi)與病理改變臨床分類(lèi)病理改變實(shí)質(zhì)梅毒15神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管梅毒臨床以慢性腦膜炎為主，常見(jiàn)間歇性頭痛、頭暈和記憶力下降的智能障礙，局灶性神經(jīng)病癥和體征主要是癱瘓、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作、視野缺失、感覺(jué)缺失、吞咽困難、前庭功能障礙和多種腦干綜合征，影響腦脊液循環(huán)可引起顱內(nèi)壓增高和腦積水。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管梅毒16神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時(shí)可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱〔持續(xù)低熱〕、頭痛〔持續(xù)性、輕-中度〕、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦炎的病癥和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱底腦膜累及或繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高可引起腦神經(jīng)麻痹。腦膜型梅毒?？衫奂把?，隨不同部位的阻塞出現(xiàn)相應(yīng)病癥。腦膜血管梅毒是我國(guó)目前神經(jīng)梅毒的主要發(fā)病形式。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時(shí)可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱〔持17神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽(tīng)力喪失，通常與其他腦神經(jīng)麻痹伴發(fā)存在。臨床表現(xiàn)為耳聾伴有耳鳴，可以是單側(cè)或雙側(cè)，有波動(dòng)性，可伴有眩暈。梅毒性腦膜炎亦可并發(fā)急性視神經(jīng)炎，但更常見(jiàn)為單獨(dú)發(fā)生在繼發(fā)性神經(jīng)梅毒中。前驅(qū)期出現(xiàn)單或雙眼不同程度的疼痛，視力急劇減退，可在一周內(nèi)視力完全喪失?；虬榘l(fā)虹膜炎、球后葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽(tīng)力喪失，通常18神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓血管梅毒梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)。脊髓脊膜血管梅毒為脊髓多節(jié)段炎癥。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐漸進(jìn)展的肢體無(wú)力，或下肢開(kāi)展成四肢癱瘓，臨床癱瘓多不對(duì)稱(chēng)，有不同類(lèi)型的感覺(jué)障礙〔尤其是位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)〕和大小便失禁。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓血管梅毒19神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強(qiáng)直和深反射亢進(jìn)，有時(shí)有踝陣攣和跖反射陽(yáng)性而腹壁反射消失。梅毒性橫貫性脊髓炎多發(fā)生在未經(jīng)合理治療的梅毒病人，以影響胸脊髓多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為急性緩和性癱瘓、胸段感覺(jué)平面和尿潴留。不完全性脊髓損害較多見(jiàn)，后期呈現(xiàn)痙攣性截癱、跖反射陽(yáng)性或有Brown-Sequard綜合征。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強(qiáng)直和深反射亢進(jìn)20神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)型梅毒實(shí)質(zhì)型梅毒臨床主要有兩種類(lèi)型：麻痹性癡呆和脊髓癆。病癥重疊發(fā)生稱(chēng)為脊髓癆性麻痹性癡呆。梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織，大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細(xì)胞喪失，可伴發(fā)于腦膜血管梅毒。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)型梅毒21神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：?jiǎn)渭兟楸孕园V呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導(dǎo)致腦膜炎的結(jié)果。未經(jīng)治療病人呈慢性、緩慢進(jìn)展〔延續(xù)數(shù)年之久〕，多數(shù)在初次感染后15~30年死亡。抗生素應(yīng)用前5%~10%的病人診斷為精神病。1965~1970年國(guó)外學(xué)者報(bào)道住院精神病人中，10%發(fā)現(xiàn)晚期梅毒的依據(jù)，疑心為麻痹性癡呆。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：22麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPersonality易怒、情緒不穩(wěn)（焦慮、欣快、抑郁）、偏執(zhí)人格Affect不修邊幅、淡漠、面無(wú)表情、不適當(dāng)行為情感Reflect反射增高、舌、手及面部震顫反射Eye瞳孔異常、Argyll-Robertsonpupil眼Sensorium錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想（尤其是夸大妄想）Intellectua記憶力、學(xué)習(xí)能力下降、缺乏洞察力、精神錯(cuò)亂、智力、定向力障礙Speech語(yǔ)言不清麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPersonalit23神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆：脊髓癆在青霉素廣泛應(yīng)用之前是最常見(jiàn)的神經(jīng)梅毒。1/3的未經(jīng)治療神經(jīng)梅毒病人可以發(fā)生脊髓癆。發(fā)病時(shí)間比其他類(lèi)型神經(jīng)梅毒病人晚〔約在感染后40~50年〕。其病程多變化，損害可以不完全或呈進(jìn)展性，或完全損害導(dǎo)致脊髓功能衰竭；脊髓癆屬于梅毒的晚期階段，青霉素治療將無(wú)法逆轉(zhuǎn)組織病理?yè)p害。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆：24神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛〞，常常發(fā)生在肢體的遠(yuǎn)端，呈嚴(yán)重的刺痛、反射痛，歷時(shí)幾分鐘，可以間歇數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復(fù)發(fā)作。疼痛可以發(fā)生于身體各個(gè)部位，如在腹部那么疑為急腹癥。脊髓癆的閃電樣疼痛可伴有感覺(jué)過(guò)敏，有些部位可以因輕微的刺激即引起閃電樣劇痛，稱(chēng)之為“觸發(fā)點(diǎn)〞。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛〞25神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)喪失，尤其在疾病后期表現(xiàn)為寬步基、搖擺步態(tài)、閉目難立征〔+〕。因觸、痛覺(jué)損害而反復(fù)損傷關(guān)節(jié)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫大、不穩(wěn)定、但無(wú)炎癥、無(wú)疼痛；足底外表可發(fā)生穿通性潰瘍〔無(wú)痛性、營(yíng)養(yǎng)障礙性〕。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動(dòng)覺(jué)和26神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力可以正常。脊髓癆伴發(fā)腦神經(jīng)異常，阿-羅氏瞳孔幾乎見(jiàn)于所有病例。視神經(jīng)萎縮也常見(jiàn)。陽(yáng)痿和膀胱功能失調(diào)主要緣于骶神經(jīng)損害，表現(xiàn)為小便淋漓或尿潴留，肛門(mén)括約肌排空不全。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和神經(jīng)性耳聾經(jīng)常出現(xiàn)在神經(jīng)梅毒的晚期，可以伴有不自主神經(jīng)功能紊亂。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力27神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無(wú)病癥性梅毒臨床無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，腦脊液有異常發(fā)現(xiàn)，而且別離出梅毒螺旋體的病例定義為無(wú)病癥性神經(jīng)梅毒。只能依靠實(shí)驗(yàn)室診斷。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無(wú)病癥性梅毒28神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒先天性梅毒罕見(jiàn)。梅毒未經(jīng)徹底治療的母親生出的新生兒中，出現(xiàn)類(lèi)似成人梅毒的臨床表現(xiàn)，可以是無(wú)病癥性神經(jīng)梅毒或梅毒性腦膜炎。梅毒性腦膜炎：多發(fā)生在出生后1~2年：腦膜血管梅毒：在出生后2年發(fā)生，出生6~25年發(fā)生麻痹性癡呆和脊髓癆。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒29神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類(lèi)似于新生兒腦膜炎，常無(wú)先兆起病，表現(xiàn)為頸抵抗、囟門(mén)突起、顱腔擴(kuò)大和腦神經(jīng)麻痹〔動(dòng)眼、展、面神經(jīng)〕，并發(fā)交通性腦積水、精神發(fā)育遲滯、失明和耳聾。先天性腦膜血管梅毒類(lèi)似于其他血管炎和閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，僅影響小血管而無(wú)中風(fēng)病癥。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類(lèi)似于新生兒腦膜炎，常無(wú)先30神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆〔少年性麻痹癡呆〕類(lèi)似獲得性麻痹癡呆，好發(fā)于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易變性格特征，如違拗、易怒、漠不關(guān)心和健忘。常伴有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)萎縮。先天性脊髓癆類(lèi)似獲得性脊髓癆，絕大局部病例有視神經(jīng)異常，但閃電樣疼痛較少見(jiàn)。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆〔少年性麻痹癡呆〕類(lèi)似獲得性麻31神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的眼球損害：見(jiàn)于晚期神經(jīng)梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和視神經(jīng)炎。梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表現(xiàn)為畏光、眼痛、視物模糊和流淚。假設(shè)用激素治療后可能導(dǎo)致不可逆的視力喪失和視野缺損。視神經(jīng)炎發(fā)生較少，可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、視野缺損。出現(xiàn)無(wú)法解釋的瞳孔變化時(shí)，應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒的診斷。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的眼球損害：32神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)內(nèi)耳損害：可為晚期神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)或是唯一的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為梅毒性內(nèi)耳炎和梅毒性聽(tīng)覺(jué)喪失。神經(jīng)性耳聾見(jiàn)于先天性和后天性梅毒，影響雙側(cè)聽(tīng)力。耳鳴常見(jiàn)。后天性梅毒感染，聽(tīng)力可以單側(cè)或雙側(cè)受累，首先影響聽(tīng)力的高頻局部。聽(tīng)力異?？梢猿书g歇性、常不協(xié)調(diào)、并且病癥波動(dòng)，近半數(shù)病人有時(shí)伴有前庭損害，極似Ménieredisease。前庭的外周損害重于中樞。病理證實(shí)：腦膜迷路炎癥是由于迷路圓形細(xì)胞浸潤(rùn)和顳骨周?chē)鷪A形細(xì)胞浸潤(rùn)引起。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)內(nèi)耳損害：33實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查多數(shù)患者為慢性腦膜炎的改變：CSF輕度淋巴細(xì)胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF電泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。急性梅毒性腦膜炎發(fā)作時(shí)，CSF糖含量可稍下降，糖<350mg/L，蛋白>2.5g/L。CSF沉渣中暗視野可見(jiàn)螺旋體但光學(xué)顯微鏡無(wú)法檢出，除非使用特殊銀染法。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查34腦脊液檢查腦脊液指標(biāo)數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/L淋巴細(xì)胞比例50%~99%RBC總數(shù)0~5×106/L糖含量350~750mg/L蛋白含量

0.3~2.5g/Lγ球蛋白比例升高50%~80%寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性百分比>50%腦脊液檢查腦脊液指標(biāo)數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/35腦脊液蛋白水平＞45mg/ml被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)。對(duì)于強(qiáng)化驅(qū)梅治療2年后仍存在蛋白水平增高者，美國(guó)CDC在2021年版性病治療指南建議再次給予驅(qū)梅治療。當(dāng)腦脊液WBC＞10×106/L、LDH＞19.3U/L、白蛋白商＞7.08以及IgA指數(shù)＞0.14時(shí)，對(duì)神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度可達(dá)97.6%。LiuLL,ZhangHL,HuangSJ,etal.Assessingcerebrospinalfluidabnormalitiesinneurosyphilispatientswithouthumanimmunodeficiencyvirusinfection［J］.IntImmunopharmacol,2021,17(4):1120-1124.腦脊液蛋白水平＞45mg/ml被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累36Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的診斷暗視野顯微鏡鏡檢暗視野顯微鏡鏡檢檢出早期梅毒，特別是硬下疳或區(qū)域腫大淋巴結(jié)中病原體的靈敏度可達(dá)80%，且具有很強(qiáng)的特異性，但由于腦脊液標(biāo)本量較少，且其中所含病原體數(shù)量較少，致使暗視野顯微鏡鏡檢的靈敏度較低，因此，這一檢測(cè)方法很難用于神經(jīng)梅毒的臨床診斷。Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的診斷暗視野顯微鏡鏡檢37兔接種試驗(yàn)(rabbitincubationtest,RIT)RIT檢測(cè)腦脊液中有毒力的梅毒螺旋體的最小濃度大約為10條/100μl。早期的研究顯示，對(duì)于未經(jīng)抗生素治療的患者，如果標(biāo)本中梅毒螺旋體的數(shù)量超過(guò)23條，RIT檢測(cè)的靈敏度可達(dá)100%。而且對(duì)于早期梅毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的早期研究多是基于RIT技術(shù)來(lái)完成的。兔接種試驗(yàn)(rabbitincubationtest,38腦脊液PCRPCR技術(shù)可通過(guò)檢測(cè)腦脊液中Tp的基因序列來(lái)明確Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，在一期和二期梅毒的診斷中，PCR的穩(wěn)定性并不受HIV感染狀態(tài)的影響。且在不同類(lèi)型的神經(jīng)梅毒患者中，其檢測(cè)的陽(yáng)性率存在明顯差異。GarciaP,GrassiB,FichF,etal.LaboratorydiagnosisofTreponemapalliduminfectioninpatientswithearlysyphilisandneurosyphilisthroughaPCR-basedtest[J].RevChilenaInfectol,2021,28(4):310-315.腦脊液PCRGarciaP,GrassiB,Fic39Tp累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷腦脊液非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)抗類(lèi)脂質(zhì)抗體性病研究實(shí)驗(yàn)室(venerealdiseaseresearchlaboratory,VDRL)試驗(yàn)、快速血漿反響素(rapidplasmareagin,RPR)試驗(yàn)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidineredunheatedserumtest,TRUST)。對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷，目前較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，腦脊液VDRL試驗(yàn)具有較高的特異性Tp累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷腦脊液非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)40在2021年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)的性病治療指南和2021年美國(guó)CDC性病監(jiān)測(cè)病例診斷標(biāo)準(zhǔn)中，腦脊液VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性是實(shí)驗(yàn)室確診神經(jīng)梅毒的必要條件。WorkowskiKA,BermanS.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines,2021[J].MMWRRecommRep,2021,59(RR-12):1-110.CentersforDiseaseControlandPrevention.STDsurveillancecasedefinitions[EB/OL].[2021-08-01].///std/stats/CaseDefSurv2021.pdf.在2021年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CenterforD41RPR試驗(yàn)具有可自動(dòng)化、抗原穩(wěn)定以及可用血漿檢測(cè)和顯微鏡觀察等特點(diǎn)，更方便在不同級(jí)別的臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液VDRL試驗(yàn)與腦脊液RPR試驗(yàn)的靈敏度分別為81.4%和76.2%，二者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值大致相當(dāng)；在診斷神經(jīng)梅毒的特異性方面，腦脊液VDRL試驗(yàn)低于腦脊液RPR試驗(yàn)(90.3%vs93.4%)。ZhuL,GuX,PengRR,etal.Comparisonofthecerebrospinalfluid(CSF)toluidineredunheatedserumtestandtheCSFrapidplasmareagintestwiththeCSFvenerealdiseaseresearchlaboratorytestfordiagnosisofneurosyphilisamongHIV-negativesyphilispatientsinChina[J].JClinMicrobiol,2021,52(3):736-740.RPR試驗(yàn)具有可自動(dòng)化、抗原穩(wěn)定以及可用血漿檢測(cè)和顯微鏡觀42腦脊液Tp血清學(xué)試驗(yàn)

Tp血清學(xué)試驗(yàn)是指檢測(cè)直接抗梅毒螺旋體蛋白抗體的試驗(yàn)：熒光梅毒螺旋體抗體吸附(fluorescenttreponemalantibodyabsorption,FTAABS)試驗(yàn)；梅毒螺旋體顆粒凝集(Treponemapallidumparticleagglutination,TPPA)試驗(yàn)；梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(Treponemapallidumhemagglutinationassay,TPHA)；酶免疫試驗(yàn)(enzymeimmunassay,EIA)。腦脊液Tp血清學(xué)試驗(yàn)

Tp血清學(xué)試驗(yàn)是指檢測(cè)直接抗梅毒螺旋43腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度很高，但特異性差，因此在歐洲和美國(guó)CDC指南中都強(qiáng)調(diào)，對(duì)于腦脊液VDRL試驗(yàn)陰性的梅毒患者，如果腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性，可以排除神經(jīng)梅毒的診斷，但不能根據(jù)腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性確診神經(jīng)梅毒。PastuszczakM,Wojas-PelcA.Currentstandardsfordiagnosisandtreatmentofsyphilis:selectionofsomepracticalissues,basedontheEuropean(IUSTI)andU.S.(CDC)guidelines[J].PostepyDermatolAlergol,2021,30(4):203-210.腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度很高，但特異性差，44影像學(xué)檢查T(mén)hebrainatrophywasentirelyrecognized.Thesylvianfissureswereenlarged(A,arrowhead)andmedialtemporallobesweremarkedlyatrophic(B,arrowheads).Noparenchymalorvascularabnormalitiesweredetected.TheEvansindexwascalculatedtobe0.36(>0.30)andanarrowingofcerebralsulcuswasobservedattheparietallobes(C,arrowhead),suggestinghydrocephalus.影像學(xué)檢查T(mén)hebrainatrophywasent45神經(jīng)梅毒的診斷?2021年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南?中神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕血清學(xué)檢查陽(yáng)性；〔2〕神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征；〔3〕腦脊液檢查異?！材X脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白測(cè)定異常，加上腦脊液VDRL陽(yáng)性〕。神經(jīng)梅毒的診斷?2021年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病診斷46患者有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽(yáng)性，在排除血液污染后，可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)梅毒的病癥和體征，血清學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)，如果腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白測(cè)定異常，考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液FTA-ABS。腦脊液FTA-ABS陰性，尤其對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒(méi)有特異性的患者，不應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒?；颊哂猩窠?jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽(yáng)性，在排除血液污染47?梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2021)?中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)?梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2048①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常(排除引起異常的其他原因)，可有或無(wú)流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。①疑似病例：49實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×106/L，蛋白量>500mg/L，且無(wú)引起異常的其他原因。腦脊液FrA-ABS和(或)VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。在沒(méi)有條件做FFA-ABS和VDRL的情況下，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。實(shí)驗(yàn)室檢查：50神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬(wàn)單位，分4次靜脈給藥〔q6h〕，連用10-14天。病因治療開(kāi)場(chǎng)前1天給予類(lèi)固醇激素：強(qiáng)的松5～10mgpotid，連用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反響。14天后給予：(長(zhǎng)效)芐星青霉素240萬(wàn)單位/周qw×3周(注射用水稀釋?zhuān)總?cè)肌注120萬(wàn)單位)可加用丙磺舒〔Probenecid〕500mgqid，以增加藥物濃度。神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬(wàn)單位，51神經(jīng)梅毒的治療青霉素過(guò)敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲松：四環(huán)素：500mgqid×30天；美滿霉素治療早期梅毒：100mgbid×15天，首次加倍；紅霉素：500mgqid×30天；強(qiáng)力霉素：100mgtid×30天；閃電樣疼痛給予卡馬西平治療.神經(jīng)梅毒的治療青霉素過(guò)敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲52梅毒治療過(guò)程中的特殊反響：①赫氏反響:表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾病伴頭痛、肌痛、寒戰(zhàn)和發(fā)冷,24小時(shí)內(nèi)可緩解;多見(jiàn)于早期梅毒,預(yù)防赫氏反響的方法是潑尼松每日20~60mg,連服3日,在潑尼松開(kāi)場(chǎng)治療24小時(shí)后開(kāi)場(chǎng)抗梅毒治療。梅毒治療過(guò)程中的特殊反響：53②普魯卡因反響:表現(xiàn)為精神異常、躁狂、Hoigne綜合征,以恐懼死亡為特征,注射后立即產(chǎn)生幻覺(jué)或癲癇樣發(fā)作。持續(xù)不到20分鐘;處置上先排除過(guò)敏反響,再進(jìn)展安撫,必要時(shí)也可進(jìn)展行為控制,如有抽搐,可直腸/靜脈/肌內(nèi)給予5-10mg的地西泮(Diazepam)②普魯卡因反響:54③過(guò)敏性休克:立即腎上腺素1:1000肌注0.5ml，隨后肌注/靜注抗組胺藥(如氯苯那敏10mg)、肌注/靜注氫化可的松100mg。③過(guò)敏性休克:55神經(jīng)梅毒的治療所有類(lèi)型的神經(jīng)梅毒患者：應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)展一次檢查；每間隔6個(gè)月檢查一次腦脊液。如果6個(gè)月后病癥消失，腦脊液異常逆轉(zhuǎn)〔細(xì)胞消失、蛋白、γ球蛋白減少，血清學(xué)轉(zhuǎn)陰〕，那么無(wú)需進(jìn)一步治療。第9和第12個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)展臨床檢查，并在第12個(gè)月時(shí)進(jìn)展腰穿檢查。假設(shè)腦脊液細(xì)胞和蛋白恢復(fù)正常，血清學(xué)弱陽(yáng)性持續(xù)存在，也無(wú)需進(jìn)展進(jìn)一步治療。神經(jīng)梅毒的治療所有類(lèi)型的神經(jīng)梅毒患者：56A46-year-oldwomanwitha15-monthhistoryofprogressivedementiaandpersonalitychangeswasadmittedtoourhospitalduetogeneralizedseizuresandaprolongeddisturbanceofconsciousness.Shetestedpositiveforsyphiliswitharapidplasmareagent.Fluorescenttreponemalantibodyabsorption,measuredforconfirmation,wasalsopositive.Ahumanimmunodeficiencyvirustestwasnegative.Axialfluid-attenuatedinversionrecoverymagneticresonanceimaging(MRI)revealedbilateralfrontalandrightinsularcorticallesions(PictureA)inadditiontoamesialtemporallesion(PictureB)(1,2).Thepatientreceiveda14-daycourseofpenicillinG(18millionunits/day)withagradualimprovementinconsciousness.Theseizuresweresuccessfullycontrolledwith800mg/dayofsodiumvalproate.MRIshowedfrontalandmesialtemporalatrophythreemonthsaftertreatment(PictureCandD).HitoshiAizawa,HarumiYomono,HiroshiKurisaki.NeurosyphilisPresentingasFrontalandMesialTemporalEncephalitis.InternMed2021,52:2381-2382.A46-year-oldwomanwitha15-57A55-year-oldCaucasianmanpresentedtoourfacilitywithacutecollapseagainstabackgroundofmemorydifficultiesovertheprevioussixmonths.AmagneticresonanceimagingscanofhisbrainrevealedhighT2signalintensityandatrophywithintherightfrontalareainadditiontohighT2signalintensityinthebilateralmesialtemporalareas.Bloodandcerebrospinalfluidanalysisrevealedanactivesyphilisinfection.An18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomographybrainscanshowedintenselyincreased18F-fluorodeoxyglucoseuptakelimitedtotheheadoftherighthippocampus.Herespondedtopenicillintreatmentwithanimprovementinhiscognition,whichwasfurtherreflectedin