中老年男性雄激素部分缺乏綜合癥

中老年男性雄激素部分缺乏綜合癥一組臨床癥候群01疾病概述治療方法和藥物療效標(biāo)準(zhǔn)診斷和檢查特色治療目錄03050204基本信息中老年男性雄激素部分缺乏綜合癥（PADAM），是男性從中老年向老年期過渡階段時(shí)，由于機(jī)制逐漸衰老，內(nèi)分泌功能尤其是（性腺功能）減退，男性激素調(diào)節(jié)紊亂兒出現(xiàn)的一組臨床癥候群；也稱男性更年期綜合癥、更年期憂郁癥、男性老年前期諸證。疾病概述疾病概述奧地利泌尿?qū)W會(huì)在1994年歐洲男科學(xué)研討會(huì)上提出“中老年男子雄激素部分缺乏癥”，簡(jiǎn)稱PADAM，它客觀反映了中老年男子體內(nèi)睪酮水平的變化，以及由此引起的多方面功能不足，較為貼切地反映了事物的本質(zhì)，PAMAM的發(fā)生率目前還缺乏系統(tǒng)的研究。本病好發(fā)于55—65之間的男性，以精神神經(jīng)癥狀、植物神經(jīng)功能紊亂、心里障礙、性功能減退為主要表現(xiàn)。由于個(gè)體修養(yǎng)、文化素質(zhì)，生活習(xí)慣、心理特征不同，所出現(xiàn)的癥狀各有不同，輕重程度不等。輕者只微感不適，重者癥狀明顯而影響工作、學(xué)習(xí)、生活。中醫(yī)學(xué)中無此病名，但在有關(guān)醫(yī)學(xué)書籍中又類似癥狀、病因機(jī)制的描述，多將本病歸入“虛勞”、“眩暈”、“心悸”、“郁證”、“陽痿”“心下痞”等候疾病加以論述。本病的病因病理，多由腎精匱乏，腎氣日衰，天葵漸竭，元?dú)獠蛔?，陰陽失調(diào)，臟腑虛損所致?；加懈鞣N慢性疾病的男性可加速男性更年期綜合癥的出現(xiàn)。診斷和檢查診斷睪酮測(cè)定特色檢查診斷和檢查診斷一、西醫(yī)診斷要點(diǎn)1、病史診斷本病時(shí)，必須考慮到患者既往的急性、慢性和間歇性發(fā)作的疾病，尤其是發(fā)生在生殖系統(tǒng)（睪丸及影響睪丸結(jié)構(gòu)和功能）的疾病，應(yīng)了解患者的生活環(huán)境、生活方式和工作狀態(tài)。2、臨床癥狀（1）血管運(yùn)動(dòng)癥狀潮熱、陣汗和伴隨而來的煩躁、心悸、失眠。（2）神經(jīng)心理癥狀：睡眠障礙（嗜睡或失眠）、煩躁不安、易怒、恐懼感、注意力不集中、近期記憶力減退、憂傷、抑郁、自我感覺不好、生活興趣下降、自信心下降。（3）體征下降癥狀：體力下降、耐力下降、肌肉萎縮、腹部脂肪增加（腹型肥胖）。（4）性功能減退癥狀：性欲減退、性生活減少、勃起不堅(jiān)、勃起功能障礙、性滿足感下降、精液量減少、射精力弱、體毛脫落或生長(zhǎng)速度減慢、睪丸萎縮。3、3T試驗(yàn)由于沒有同意的PADAM診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床上可以用3T試驗(yàn)來確診患者的癥狀是否由睪酮缺乏引起。特色檢查【特色檢查】一、PADAM癥狀量化評(píng)分1、方法簡(jiǎn)介本病診斷的第一步是對(duì)患者進(jìn)行癥狀診斷性篩查。為了評(píng)價(jià)的客觀性，將癥狀量化是一種可取的辦法。診斷錢讓可能存在的PADAM癥狀的患者填寫癥狀評(píng)分表，每一項(xiàng)癥狀分為4級(jí)：多數(shù)時(shí)間有（3分），半數(shù)時(shí)間有（2分），少數(shù)時(shí)間有（1分）沒有（0分）如果體能癥狀和血管舒縮癥狀總分≥5，或精神心理癥狀總分≥4，或性功能減退癥狀總分≥8，患者可能存在更年期癥狀。2、儀器設(shè)備無需特殊儀器設(shè)備。3、診斷價(jià)值=此表包括體能癥狀、血管運(yùn)動(dòng)癥狀、精神心理癥狀和性功能減退癥狀，攻擊17項(xiàng)，較為簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)。便于對(duì)患者進(jìn)行癥狀診斷性篩查。目前有許多不同的癥狀評(píng)分表，較常使用的還有后美國(guó)密蘇里州圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Morley教授推薦的ADAM量表，該表共有以下10個(gè)問題：①是否有性欲減低？②是否有體能下降？睪酮測(cè)定二、睪酮測(cè)定1、方法簡(jiǎn)介目前生殖激素測(cè)定方法有生物測(cè)定法、物理—化學(xué)測(cè)定法，時(shí)間分辨熒光分析法（DELFIA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA），電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定發(fā)（ECL）等。其中電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定是繼續(xù)放射免疫、酶免疫、熒光免疫、化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定以后的新一代標(biāo)記免疫測(cè)定技術(shù)，是電化學(xué)發(fā)光和免疫測(cè)定相結(jié)合的產(chǎn)物。它的標(biāo)記物的發(fā)光原理與一般的化學(xué)發(fā)光不同，是一種在電極表面由電化學(xué)反應(yīng)引發(fā)的特異性化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，包括了電化學(xué)和化學(xué)發(fā)光兩個(gè)過程。ECL與化學(xué)發(fā)光的差異在于：ECL是電啟動(dòng)發(fā)光反應(yīng)；化學(xué)發(fā)光是化合物混合啟動(dòng)發(fā)光反應(yīng)。兩者相比ECL反應(yīng)更易精確控制。與其他的標(biāo)記免疫測(cè)定法相比，ECL具有許多優(yōu)點(diǎn)：快速，可在9—18分鐘內(nèi)給出可靠的測(cè)試結(jié)果；高靈敏度，檢測(cè)下限可達(dá)1pmol/L；線性范圍廣寬，可達(dá)6個(gè)以上數(shù)量級(jí)；試劑貨架壽命長(zhǎng)，2—50℃可穩(wěn)定1年以上。但測(cè)定儀器和試劑均需全部進(jìn)口，價(jià)格昂貴。由于男性的雄激素分泌具有明顯的每日節(jié)律性波動(dòng)，表現(xiàn)為晨高夜低的特點(diǎn)。一般應(yīng)該選擇在雄激素分泌高峰的早晨8—10點(diǎn)進(jìn)行化驗(yàn)檢查，結(jié)果比較準(zhǔn)，測(cè)定樣本主要選擇血清，應(yīng)在空腹?fàn)顟B(tài)下采取新鮮血標(biāo)本進(jìn)行檢查，通常建議間隔1周，或2—4周，連續(xù)測(cè)定2此的清晨雄激素水平，主要是游離睪酮和白蛋白結(jié)合睪酮的水平。由于短時(shí)間內(nèi)在穩(wěn)定狀態(tài)下測(cè)定血清睪酮水平可能具有較大的差異，使得有必要重復(fù)測(cè)定睪酮水平。治療方法和藥物治療方法和藥物一、【西醫(yī)】根據(jù)臨床表現(xiàn)，以對(duì)癥治療為主。(一)小劑量生長(zhǎng)激素補(bǔ)充治療生長(zhǎng)激素（rhGH）每次0.04U/kg，每周3次行皮下注射，連續(xù)用藥6個(gè)月。（二）對(duì)癥治療1、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥（如丙咪嗪、阿米替林等）、止痛藥、維生素類藥等，根據(jù)病情選用。2、枸櫞酸西地那非（萬艾可）50mg，性交前1小時(shí)口服，以改善患者勃起功能，增加治療信心。二、【中醫(yī)】1、腎陰虛證治宜滋陰補(bǔ)腎，清熱降火，方用（知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉茯苓、麥冬、五味子、沙參）。若盜汗者，可加地骨皮、黃精；陽痿早泄明顯者，加巴戟天、金櫻子、菟絲子，以固腎氣。此外，尚可滋陰補(bǔ)腎，以調(diào)節(jié)陰陽平衡。2、腎陽虛證治宜溫補(bǔ)腎陽，方用（熟地、山藥、山茱萸、都仲、菟絲子、附子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠）。特色治療西醫(yī)治療中醫(yī)治療專家點(diǎn)評(píng)特色治療西醫(yī)治療睪酮補(bǔ)充治療（STS）1、使用方法（1）制劑：目前進(jìn)行（STS）的制劑包括口服片劑和膠囊、長(zhǎng)效和短效針劑、可埋植的長(zhǎng)效緩釋膠囊、經(jīng)皮吸收的貼片等，它們有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。1.十一酸睪酮口服劑(安特爾膠囊)：口服后從腸道淋巴系統(tǒng)吸收，經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，避免了肝臟的“受過效應(yīng)”和嚴(yán)重的肝毒性，可以有效的維持血清睪酮的生理水平。單劑口服后1～8小時(shí)達(dá)到血漿峰值水平，10小時(shí)后恢復(fù)到服藥前水平。應(yīng)根據(jù)睪酮的缺乏程度、體表面積、肥胖和臨床反應(yīng)確定應(yīng)用劑量，推薦安特爾起始劑量是每日120mg～160mg,連服2-3周，然后服用維持劑量，每日40～120mg，一定要飯后服，不可咬嚼，必須將整個(gè)膠囊吞服，早晚各1次，最好早晨服用的膠囊個(gè)數(shù)多些。2.注射劑：常用制劑有十一酸睪酮注射液，庚酸睪酮注射液和環(huán)戊丙酸睪酮注射液，前兩種國(guó)內(nèi)市場(chǎng)有供應(yīng)。單劑注射200～250mg，2～3周肌注1次。3.睪酮貼劑：①陰囊貼劑：面積40cm2，每天釋放睪酮4mg，用法：局部剃毛，于早晨貼于陰囊皮膚上，每日1次。專家點(diǎn)評(píng)（1）重視睪酮補(bǔ)充治療適應(yīng)癥的選擇。盡管測(cè)定血清雄激素水平是判定雄激素缺乏和進(jìn)行雄激素補(bǔ)充治療的重要依據(jù)，但這絕不是唯一的依據(jù)。由于個(gè)體差異很大，睪酮分泌的獨(dú)特規(guī)律，雄激素受體的敏感性等問題，使睪酮水平的檢測(cè)值并不能提供可靠的診斷依據(jù)，因而每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合判定，目前在我國(guó)的臨床工作中仍然普遍開展血清總睪酮的測(cè)定，而與游離睪酮和生物可利用睪酮（Bio-T）相比，總睪酮水平在診斷PADAM中是最不穩(wěn)定的指標(biāo)。因此，許多具有明顯PADAM癥狀的患者，所測(cè)定的總睪酮水平往往在照常范圍內(nèi)，給臨床醫(yī)生判定病情和選擇雄激素補(bǔ)充治療適應(yīng)癥的選擇帶來了一定的困難。臨床上不能夠單純依靠激素水平分析結(jié)果來診斷PADAM,總睪酮水平低下也不是進(jìn)行睪酮補(bǔ)充治療的絕對(duì)依據(jù)，因?yàn)橛绊懖G酮測(cè)定水平及其發(fā)揮生理功效的因素很多。所以，對(duì)于沒有條件分析血清游離睪酮和Bio-T的單位，推薦以患者的PADAM癥狀評(píng)分為主要參考依據(jù)，適當(dāng)結(jié)合激素水平的測(cè)定結(jié)果，進(jìn)行綜合分析。（2）在選擇PADAM治療制劑時(shí)是與青年男子中的原則明顯不同的，主要包括如下幾個(gè)方面：①中老年男子進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)維持血清睪酮水平的相對(duì)穩(wěn)定性要求較高，過于波動(dòng)對(duì)PADAM患者的癥狀改善不利，因此一般不宜選擇注射針劑。中醫(yī)治療二、中醫(yī)（一）針灸治療根據(jù)臨床證候表現(xiàn)的不同，辯證施穴。1.腎陰虛者，選腎俞、京門、后溪、陰剎，關(guān)元，翳風(fēng)穴。腰酸痛者加委中，腰陽關(guān)，志室。針法宜平補(bǔ)平泄。2.腎陽虛者，選腎俞，關(guān)元、命門、太溪。陽痿（腎俞上2.5寸，督脈旁開1寸處），腰膝酸軟加委中、腰陽關(guān)；肢冷加氣海。針法以補(bǔ)為主，或加灸。3.肝腎陰虛者,選肝俞、腎俞、太沖、太溪、神門穴。皮膚癢者可加曲池、血海、三陰交；烘熱加涌泉、照海。針法平補(bǔ)平泄。4.脾腎陽虛者，選脾俞、腎俞、命門、關(guān)元、太溪、足三里穴。肢冷可炙氣海；少腹冷痛加炙足三里穴。針法以補(bǔ)為主。5.心腎不交者，選膈俞、腎俞、心俞、內(nèi)關(guān)、三陰交穴。潮熱盜汗加后溪、陰剎；虛煩不眠