消化道大出血的處置培訓課件

定義：消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。7/23/20231消化道大出血的處置7/23/20232消化道大出血的處置上消化道大量出血：一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。7/23/20233消化道大出血的處置病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病7/23/20234消化道大出血的處置上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷。胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等?？漳c疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。7/23/20235消化道大出血的處置門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

7/23/20236消化道大出血的處置上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。7/23/20237消化道大出血的處置全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。7/23/20238消化道大出血的處置臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血7/23/20239消化道大出血的處置嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。7/23/202310消化道大出血的處置失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。7/23/202311消化道大出血的處置發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等。7/23/202312消化道大出血的處置氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。腎功能衰竭休克時間過長導致腎功能衰竭。7/23/202313消化道大出血的處置貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。7/23/202314消化道大出血的處置實驗室及其他檢查實驗室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法7/23/202315消化道大出血的處置實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

7/23/202316消化道大出血的處置內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。7/23/202317消化道大出血的處置食道靜脈曲張胃底靜脈曲張7/23/202318消化道大出血的處置十二指腸球潰瘍胃潰瘍7/23/202319消化道大出血的處置Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌7/23/202320消化道大出血的處置X線鋇劑檢查

對明確病因有價值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。

7/23/202321消化道大出血的處置其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動脈腸系膜上動脈造影吞線試驗7/23/202322消化道大出血的處置[診斷要點]

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。

7/23/202323消化道大出血的處置[治療要點]

采取積極措施，補充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進行積極的病因診斷和治療。補充血容量

止血1.

藥物止血治療2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血3.內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療

7/23/202324消化道大出血的處置護理評估病史評估身體評估實驗室檢查心理社會資料7/23/202325消化道大出血的處置病史評估

病史詳細詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度。出血病因的評估出血量的評估大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。7/23/202326消化道大出血的處置身體評估

生命體征對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護。精神和意識狀態(tài)有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至暈厥。皮膚和甲床色澤皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。7/23/202327消化道大出血的處置實驗室及其他檢查要點

監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細胞的變化，血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血，以掌握病情動態(tài).

7/23/202328消化道大出血的處置心理社會資料患者及其親屬對疾病的認識程度，對診斷、預后的反應，對治療的要求。有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有無對治療失去信心，不合作。7/23/202329消化道大出血的處置護理診斷7/23/202330消化道大出血的處置主要護理診斷：體液不足與消化道大出血有關(guān)?；顒訜o耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。組織灌注量改變 與出血導致血容量減少有關(guān)心輸出量減少同上知識缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識。恐懼 與健康受到威脅有關(guān)。7/23/202331消化道大出血的處置護理計劃及評價

體液不足活動無耐力有受傷的危險7/23/202332消化道大出血的處置體液不足

與上消化道出血有關(guān)

目標病人生命體征正常，沒有脫水征。無繼續(xù)出血的征象。7/23/202333消化道大出血的處置護理措施

休息和體位治療護理心理護理密切觀察病情變化三（四）腔氣囊管護理飲食護理7/23/202334消化道大出血的處置休息與體位

大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予吸氧。7/23/202335消化道大出血的處置治療護理

建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應。準備好急救用品、藥物。7/23/202336消化道大出血的處置心理護理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。

7/23/202337消化道大出血的處置密切觀察病情變化根據(jù)病情一般每30min至1h測量生命體征一次，準確記錄出入量，應保持每小時尿量＞30m1。定期復查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時進行心電監(jiān)護。7/23/202338消化道大出血的處置觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：反復嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高，在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大者。

7/23/202339消化道大出血的處置三腔氣囊管的護理插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當延長。7/23/202340消化道大出血的處置飲食護理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者才可進溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。7/23/202341消化道大出血的處置評價生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。出血停止。7/23/202342消化道大出血的處置活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點。逐漸增加活動耐力。7/23/202343消化道大出血的處置護理措施休息安全生活護理7/23/202344消化道大出血的處置休息精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應臥床休息，大出血者絕對臥床休息。7/23/202345消化道大出血的處置安全輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應注意活動性出血?；颊叱Ｔ谂疟銜r或便后起立時暈厥。故應囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。重癥患者應多巡視，并用床欄加以保護。7/23/202346消化道大出血的處置生活護理限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應及時漱口。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。7/23/202347消化道大出血的處置評價休息和睡眠充足?；顒訒r無暈厥、摔倒等意外發(fā)生?；顒幽土υ黾踊蚧謴椭脸鲅暗乃?。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。

7/23/202348消化道大出血的處置有受傷的危險

誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流入氣管或三(四)腔氣囊管壓迫氣管、食管胃底部受壓過久有關(guān)

目標

保持病人呼吸道通暢。無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。7/23/202349消化道大出血的處置護理措施

嘔吐時協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間定時測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用品，以便緊急換管。7/23/202350消化道大出血的處置評價病人無窒息或誤吸發(fā)生。食管胃底粘膜無糜爛、壞死。7/23/202351消化道大出血的處置健康教育幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預防、治療知識，以減少再度出血的危險。飲食指導合理飲食是避免上消化道出血誘因。注意生活起居要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應戒煙、戒酒，應在醫(yī)生指導下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累?；颊呒凹覍賾獙W會早期識別出血征象及應急措施

。7/23/202352消化道大出血的處置下消化道出血的病因：1.腸道原發(fā)疾病2.全身疾病累積腸道7/23/202353消化道大出血的處置腸道原發(fā)疾病1．腫瘤和息肉惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等；良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。這些腫瘤以癌最常見，多發(fā)生于大腸；其他腫瘤少見，多發(fā)生于小腸。息肉多見于大腸，主要是腺瘤性息肉，還有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers綜合征（又稱黑斑息肉綜合征）2．炎癥性病變引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細菌性腸炎等；寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、藍氏賈第鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染所引起的下消化道大出血國內(nèi)亦有報道。非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等。3．血管病變?nèi)缪芰?、毛細血管擴張癥、血管畸形（其中結(jié)腸血管擴張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血）、靜脈曲張（注意門靜脈高壓所引起的罕見部位靜脈曲張出血可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段）。4．腸壁結(jié)構(gòu)性病變?nèi)珥遥ㄆ渲行∧cMeckel憩室出血不少見）、腸重復畸形、腸氣囊腫?。ǘ嘁娪诟咴用瘢⒛c套疊等。5．肛門病變痔和肛裂。7/23/202354消化道大出血的處置全身疾病累積腸道白血病和出血性疾??；風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Behcet病等；淋巴瘤；尿毒癥性腸炎。腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。據(jù)統(tǒng)計，引起下消化道出血的最常見原因為大腸癌和大腸息肉，腸道炎癥性病變次之，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血。不明原因出血雖然少見，但診斷困難，應予注意。7/23/202355消化道大出血的處置診斷：（一）除外上消化道出血下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況，應常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血（二）下消化道出血的定位及病因診斷1．病史（1）年齡：老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。（2）出血前病史：結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發(fā)生的出血應考慮原發(fā)病引起的腸道出血。7/23/202356消化道大出血的處置（3）糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時亦可出現(xiàn)黏液膿血便。（4）伴隨癥狀：伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌。上述