妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處理梁梅英

妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處理梁梅英第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期常見血液系統(tǒng)疾病處理要點(diǎn)

貧血再生障礙性貧血骨髓異常增生綜合癥妊娠期血小板減少常見血液系統(tǒng)疾病孕前咨詢我院相關(guān)資料及經(jīng)驗(yàn)第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血診斷妊娠婦女外周血中血紅蛋白含量<110g/L

或紅細(xì)胞比容<0.30。（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)）

WHO資料表明50%以上孕婦合并貧血，在發(fā)展中國家更為嚴(yán)重

常見種類

缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞貧血地中海貧血再生障礙性貧血第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期貧血的分度RBC（x1012//L）

Hb（g/L）

輕度貧血3.5-3.0100-80中度貧血3.0-2.0

80-60重度貧血2.0-1.0

60-30極重度貧血<1.0

<30第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血的細(xì)胞學(xué)分類類型MCV（fl）MCHC（%）

常見疾病

大細(xì)胞性貧血>10032-35巨幼細(xì)胞貧血

正常細(xì)胞性貧血

80-10032-35再生障礙性貧血、溶血性貧血急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性貧血

<80<32缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血珠蛋白生成障礙性貧血MCV:紅細(xì)胞平均體積;

MCHC:紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度

第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血對孕婦及胎兒的影響

重度貧血心肌缺氧貧血性心臟病胎盤缺氧妊娠期高血壓及妊高性心臟病嚴(yán)重貧血對失血耐受性降低，失血400-500ml即可發(fā)生死亡貧血產(chǎn)婦易發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)褥感染易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率可達(dá)35.6%,新生兒窒息,缺血缺氧性腦病增多

第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月(一）缺鐵性貧血妊娠期最常見的貧血，約占妊娠期貧血的95%病因：妊娠期鐵需求量增加；

血容量增加需750mg鐵胎兒生長發(fā)育需250-350mg，妊娠中期需鐵3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天

體內(nèi)鐵儲備不足；

食物中鐵攝入和吸收不足；

（每日飲食中含鐵10-15mg，吸收率僅為10%（1-1.5mg）第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：

血涂片小細(xì)胞低色素貧血

Hb<100g/L，MCV<80flMCHC<30%，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或減少，

血清鐵<60μg/dl;血清鐵蛋白<15μg/L總鐵結(jié)合力>360μg/dl;轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%骨髓象：增生活躍紅系造血呈輕度或中度活躍，以中幼和晚幼紅細(xì)胞增生為主，粒系和巨核系正常，骨髓鐵染色可見細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，以細(xì)胞外鐵減少明顯。第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病:葉酸和(或)維生素B12缺乏引起細(xì)胞核DNA合成障礙。臨床上較少見，占所有貧血7%-8%

妊娠期發(fā)生率國外0.5-2.6%；國內(nèi)0.7%

發(fā)生妊娠高血壓疾病和感染時，發(fā)生率增加

病因葉酸缺乏:

攝入量不足--食物中缺少新鮮蔬菜，過度烹煮或腌制食物葉酸丟失

妊娠期需求量增加--正常婦女需葉酸50-100ug/日，孕婦需

300-400ug/日

排泄增多---腎血流量增加,葉酸從尿中排泄增多維生素B12缺乏

----攝入減少(素食者），內(nèi)因子缺乏

第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點(diǎn)

多發(fā)生于中晚孕，起病較急，貧血多為中度、重度

除消化道癥狀外可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

診斷

呈大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容降低，

MCV>100fv，MCH>32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞核分葉過多、網(wǎng)織紅細(xì)胞和血小板減少血清葉酸值<6.8mmol/L，紅細(xì)胞葉酸值<227nmol/L提示葉酸缺乏。若葉酸值正常，應(yīng)測血清維生素B12值，若<74pmol/L提示維生素B12缺乏。血清中同型半胱氨酸在葉酸缺乏前即升高

骨髓：呈典型“巨幼變”及巨幼細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30%-50%可肯定診斷

第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月地中海貧血

概念：由于血紅蛋白的珠蛋白鏈一種或幾種的合成受到部分或完全抑制所引起的一組遺傳性溶血性貧血。包括α地中海貧血:α-珠蛋白基因缺失或缺陷0.11%β地中海貧血:β-珠蛋白基因缺失或缺陷0.665%特點(diǎn)

區(qū)域性明顯（廣東、廣西、貴州和四川）妊娠期多為β-珠蛋白生成障礙性貧血的輕型患者分類

α地貧根據(jù)α基因缺失的個數(shù)分為4型:HbBart胎兒水腫綜合征、HbH病、α地貧1(標(biāo)準(zhǔn)型α地貧)和

α地貧2(靜止型α地貧)

β地貧分為3型:重型、中間型和輕型。重型β地貧患兒多在生后3～6個月發(fā)病，目前尚無有效治療方法。

第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

妊娠期多是輕型病人，為α或β基因的雜合子，可有輕度貧血，呈小細(xì)胞低色素性，血涂片中可見靶形細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞脆性降低，此型病人大多妊娠經(jīng)過順利，新生兒預(yù)后良好。在α珠蛋白生成障礙貧血孕婦可發(fā)生HbHBart胎兒水腫綜合征，胎兒高度貧血和水腫，常伴有多發(fā)畸形和肝脾腫大，多發(fā)生胎死宮內(nèi)或早產(chǎn)后數(shù)分鐘死亡。診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）測定紅細(xì)胞平均體積(MCV)法若MCV<80fl，丈夫需做同樣檢查，診斷輕型地貧敏感度

98.9%,特異度79.4%。（2）紅細(xì)胞脆性一管定量法正常值為溶血>60%，如果<60%可判定為地貧(輕型，攜帶者)，丈夫需做同樣檢查。診斷輕型地貧敏感度88.6%,特異度76.2%。第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）血紅蛋白電泳法地貧患者有不同程度的Hb包涵體(即紅細(xì)胞變性珠蛋白小體,Heinz小體)；異丙醇試驗(yàn)陽性(α地貧)；HbA2<1%(α地貧)或HbA2>3.5%(β地貧)；HbF>2%，甚至>30%(重癥β地貧)；HbH12.7%～17.0%(HbH病)，丈夫做同樣檢查篩查：MCV法篩查地貧敏感性高于脆性試驗(yàn),可作為篩查的首選方法。MCV<80fl者，建議進(jìn)一步做HB電泳及基因分析診斷2.影像學(xué)檢查測定胎兒心胸比值和胎盤厚度，快速診斷孕12周后的α1純合子。20周后可出現(xiàn)漸進(jìn)性腹水、心肝脾肥大、胎盤增大增厚、羊水過少，28周后出現(xiàn)宮內(nèi)生長受限3.基因診斷：絨毛活檢、1羊水或臍靜脈穿刺獲取胎兒細(xì)胞遺傳物質(zhì)進(jìn)行基因分析，減少重型地貧兒的出生和圍產(chǎn)期并發(fā)癥第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血治療缺鐵性貧血治療：補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵的因素巨幼細(xì)胞貧血治療：補(bǔ)充葉酸和維生素B12

地中海貧血：有輸血指征者接受間斷、少量輸血補(bǔ)充鐵劑口服安全有效、簡單易行、價格低廉。

1硫酸亞鐵0.3g，3次/日，同時口服維生素C0.3g及10%

稀鹽酸0.5-2ml促進(jìn)鐵吸收。

2多糖鐵復(fù)合物有機(jī)復(fù)合物，不含游離鐵離子，不良反應(yīng)少，150mg1-2次/日。

3注射用藥：用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)不能口服鐵劑者。特點(diǎn)吸收快，但注射局部疼痛，約5%病人有全身副反應(yīng)或毒性反應(yīng)服用硫酸亞鐵10天后,網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)開始升高,隨后血Hb值上升,服鐵劑藥物1個月時可見明顯效果

第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

補(bǔ)充葉酸葉酸5～10mg,tid,有胃腸反應(yīng)者可肌注四氫葉酸鈣5～10mg，qd至紅細(xì)胞恢復(fù)正常。若有維生素B12缺乏,單用葉酸可使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,應(yīng)每日肌注維生素B12100μg，2周后改為每周2次。補(bǔ)充葉酸和維生素B12后,貧血癥狀可明顯改善。效果不佳時應(yīng)注意混合性貧血的存在,需同時補(bǔ)充鐵劑輸血

當(dāng)血紅蛋白<60g/L、近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，應(yīng)少量多次輸濃縮紅細(xì)胞，避免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰。分娩時由于貧血,體內(nèi)相對缺氧,產(chǎn)程進(jìn)展快,組織水腫、脆弱,易發(fā)生產(chǎn)道撕裂,應(yīng)注意預(yù)防產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、再生障礙性貧血由多種原因引起的造血干細(xì)胞異常，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。以貧血、出血、感染和骨髓造血衰竭為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死亡。妊娠合并再生障礙性貧血（再障）較少見，發(fā)生率約為0.029%~0.080%，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。隨著廣譜抗生素應(yīng)用和支持治療顯著發(fā)展，妊娠合并再障經(jīng)積極治療，多數(shù)妊娠結(jié)局良好，孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分：遺傳性再障和獲得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次發(fā)病及確診，約1/3患者在妊娠終止后病情改善分類：

重型再障(SAA)

極重型再障(VSAA)

非重型再障（non-SAA）

SAA指骨髓細(xì)胞容量<25%，或25%~50%伴造血細(xì)胞數(shù)<30%，外周血改變至少符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng)：①中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.5×109/L；②PLT<20×109/L；③網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<60×109/L；若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)且中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.2×109/L稱為VSAA

未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的再障患者稱為non-SAA第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、骨髓穿刺及活檢，并排除其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；2.一般無脾腫大；3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低；

4.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纖維化、急性白血病等；一般抗貧血治療無效1991年Snyder提出妊娠相關(guān)再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.妊娠期首次發(fā)現(xiàn)；2.無證據(jù)顯示再障發(fā)生系已知的經(jīng)典原因（如藥物、病毒感染等）造成；

3.全血細(xì)胞減少，WBC<5×109/L；Hb<10.5g/dL；

PLT<100×109/L；

4.骨髓活檢顯示增生低下。第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒影響

研究認(rèn)為再障不影響受孕，經(jīng)過骨髓移植或免疫抑制劑治療的患者仍可獲得成功妊娠。

再障增加妊娠期各種并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高、發(fā)病早、病情重，易發(fā)生心衰和胎盤早剝。長期嚴(yán)重貧血可影響胎盤血氧運(yùn)輸，出現(xiàn)胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。妊娠可使多數(shù)再障病情加重，出血和感染危險增加，甚至發(fā)生致命性出血。如合并有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，可發(fā)生重要器官嚴(yán)重的血栓栓塞。第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療妊娠期主要以支持治療為主，免疫抑制劑如抗胸腺免疫球蛋白（ALG）和環(huán)孢霉素A（CSA）在妊娠期應(yīng)用的安全性及對胎兒的遠(yuǎn)期影響尚不確定，不作為常規(guī)治療選擇。孕期需在有條件的綜合醫(yī)院、在產(chǎn)科及血液科醫(yī)生的密切協(xié)作下行圍產(chǎn)保健和管理，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測血象，給予積極支持治療維持血象穩(wěn)定：（增加營養(yǎng)，改善一般狀況，提高免疫功能，積極預(yù)防出血和感染，必要輸血、血小板）我院經(jīng)驗(yàn)：最好能維持血象

WBC>2-3×109/L；Hb>7-8g/dL；PLT>20×109/L

第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月在妊娠中期及晚期，積極支持治療同時須重視監(jiān)測并防治妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及宮內(nèi)狀況。并發(fā)癥主要為妊高征及妊娠糖尿病，一旦發(fā)生，在病情控制不穩(wěn)定情況下，及時終止妊娠是避免發(fā)生母兒危險的關(guān)鍵，特別是母體的危險。終止妊娠的方式需根據(jù)血色素、血小板水平、有無并發(fā)癥綜合決定（主要考慮血小板水平），多數(shù)情況下需剖宮產(chǎn)。

出血和感染是圍手術(shù)期的主要風(fēng)險，需在一定支持治療下手術(shù)，并加強(qiáng)抗感染處理第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、妊娠合并骨髓增生異常綜合征

一組異質(zhì)性疾病，基本病變?yōu)榭寺⌒栽煅?、祖?xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無效造血及惡性轉(zhuǎn)化危險性增高，臨床表現(xiàn)為不同程度、難以糾正的貧血和/或血小板及中性粒細(xì)胞減少病因尚不明確，20-30%患者可能存在高危因素（電離輻射、病毒感染、某些職業(yè)或環(huán)境暴露及免疫抑制治療等）妊娠合并MDS目前國內(nèi)外報道僅50余例，尚無確切的發(fā)生率。臨床特點(diǎn)、處理、母兒結(jié)局影響因素認(rèn)識尚不足。與再障相似，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，少數(shù)孕婦可能在妊娠期或產(chǎn)后進(jìn)展為急性白血病，預(yù)后不良。第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒影響妊娠對MDS病情進(jìn)展的影響，不同研究尚存有爭議。

Siddiqui和Pagliuca等認(rèn)為MDS合并妊娠結(jié)局不良，部分患者可于妊娠期或產(chǎn)后進(jìn)展為急性白血病。

Ikeda和Volpicelli等認(rèn)為妊娠合并MDS-RA經(jīng)過輸血支持治療，妊娠結(jié)局良好，產(chǎn)后病情無變化和進(jìn)展。MDS患者預(yù)后與其WHO分型及IPSS（國際預(yù)后評分系統(tǒng)）危度評級相關(guān)。MDS患者妊娠期因長期嚴(yán)重貧血，影響胎盤血氧運(yùn)輸，胎兒可出現(xiàn)生長受限、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。孕婦因全血細(xì)胞減少發(fā)生致命性出血以及嚴(yán)重感染。第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一般起病相對緩慢，臨床表現(xiàn)從輕型到重型不等，與其外周全血細(xì)胞減少程度相關(guān)，通常以頑固性貧血為主。部分患者可進(jìn)展為急性白血病。常合并胎兒生長受限。嚴(yán)重血小板減少可發(fā)生致命性內(nèi)臟出血，中性粒細(xì)胞顯著降低可致嚴(yán)重的全身感染、敗血癥等。診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除其他存在血細(xì)胞異常形態(tài)改變的疾病，如：巨幼細(xì)胞貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、某些惡性腫瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、某些結(jié)締組織病等。臨床表現(xiàn)及診斷第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2006年維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個必要條件：

持續(xù)的血細(xì)胞減少；

排除其他導(dǎo)致血細(xì)胞減少的疾患；三個確定標(biāo)準(zhǔn)：

骨髓涂片紅系、粒系或巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%、

環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞＞15%；

骨髓涂片中原始細(xì)胞達(dá)5%至19%；

典型染色體異常

符合兩個必要條件及一個確定條件可診斷第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、骨髓穿刺、活檢及染色體核型，有條件可行流式細(xì)胞儀免疫分型。注意外周血有無血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變，骨髓穿刺涂片有無原始細(xì)胞比例增高及各系細(xì)胞異常發(fā)育，骨髓活檢有無造血細(xì)胞空間定位紊亂、異常染色體核型等。第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，主要以支持治療為主，免疫抑制治療及化療的安全性及對胎兒遠(yuǎn)期影響尚不確定，不主張在孕期應(yīng)用，支持治療同再障。明確其WHO分型及IPSS危度評估，低危者給予積極支持治療，防治妊娠并發(fā)癥，盡可能維持妊娠。高危者充分評價能否繼續(xù)妊娠，以及是否采取某些特異性治療如化療等。分娩期處理與再障基本相同產(chǎn)后隨訪及治療：產(chǎn)后仍需嚴(yán)密隨訪。部分患者產(chǎn)后血象得到改善，甚至完全緩解。部分患者特別是IPSS高危者，產(chǎn)后可能進(jìn)展為急性白血病，需盡早發(fā)現(xiàn)，采取相應(yīng)治療。第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血小板減少既往認(rèn)為正常血小板計數(shù)定義為大于150x109/L;

輕度血小板減少癥為100~150x109/L;

中度血小板減少癥為為50~99x109/L;

嚴(yán)重血小板減少癥為低于50x109/L;

DinoVeneri，2009血小板減少癥一般可分為輕度＞50x109/L中度30X109/L-50x109/L重度＜30X109/L無并發(fā)癥妊娠中7%~10%血小板低于150x109/L，嚴(yán)重血小板減少癥占妊娠不足0.1%，一般在血小板<20x109/L時臨床出血癥狀可加重，血小板<10x109/L時可有自發(fā)出血傾向第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血小板減少癥的發(fā)生和鑒別

妊娠期血小板減少癥（gestationalthrombocytopenia，GT）6-7%

73-75%

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP）0.1-0.2%

3%

子癇前期及HELLP綜合征1.2-2.3%

21-24%血液系統(tǒng)疾病

<0.1%

1%免疫系統(tǒng)疾病

<0.1%

1%感染性、藥源性、假性血小板減少等<0.1%

<1%病因血小板減少中所占比率人群中發(fā)病率

第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月1、妊娠血小板減少癥

也稱妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥或原發(fā)性血小板減少癥（gestationalthrombocytopenia，GT）。為妊娠期原因不明、特發(fā)的血小板減少癥。發(fā)生率約3.7%~5%，占所有妊娠期血小板減少癥75%特點(diǎn)：多在常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，無血小板減少病史或出血史，血小板減少程度輕，常>70x109/L或>80x109/L，是妊娠期無任何癥狀的血小板減少癥。臨床不引起胎兒血小板減少和出血的危險，產(chǎn)后能恢復(fù)正常，被認(rèn)為是正常妊娠的一種現(xiàn)象注意：我院10年資料顯示，部分以重度血小板減少表現(xiàn)，排除其他原因、產(chǎn)后恢復(fù)的GT（33%50x109/L）

8.9%30x109/L第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2、先兆子癇性血小板減少先兆子癇性血小板減少占所有妊娠期血小板減少癥的21%，主要是HELLP綜合征。報導(dǎo)HELLP綜合征占先兆子癇及子癇9%，有化驗(yàn)指標(biāo)診斷的DIC占其中20%。由于迅速的凝血系統(tǒng)激活會危及生命，多數(shù)患者需在診斷后盡快終止妊娠。建議在妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時，需動態(tài)監(jiān)測肝功能和血壓，以除外HELLP綜合征。3、其它孕期引起血小板減少的其它因素：實(shí)驗(yàn)室人為誤差引起的假性血小板減少；HIV感染；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合癥；藥物引起的血小板減少癥；血栓性血小板減少癥和彌散性血管內(nèi)凝血等。這些疾患可通過詳細(xì)的病史、查體、HIV血清學(xué)和其它化驗(yàn)室檢查予以排除第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月4、妊娠期ITP發(fā)生情況ITP是以周圍血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多并伴有成熟障礙、無明顯脾臟腫大、臨床伴有皮膚粘膜等出血為特征的一組自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗體發(fā)病機(jī)理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗體存在，導(dǎo)致血小板破壞增加；或由于識別巨核細(xì)胞抗體的影響，骨髓內(nèi)血小板產(chǎn)生不能適當(dāng)增加所致的血小板減少癥。ITP伴發(fā)妊娠約1-2‰，占分娩血小板減少癥3%。母體IgG抗體可主動通過胎盤，特別在孕晚期，使部分ITP孕婦胎兒在宮內(nèi)或分娩時表現(xiàn)為被動免疫性血小板減少癥（PIT）。增加新生兒顱內(nèi)出血（ICH）的危險；目前報道母體患病率和死亡率非常低，在系統(tǒng)高危保健及多學(xué)科配合下，母兒結(jié)局良好。嚴(yán)重新生兒PIT及顱內(nèi)出血的發(fā)生率很低第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期ITP診斷孕前無ITP病史，孕期反復(fù)出現(xiàn)血小板計數(shù)100x109/L，特別是孕晚期血小板計數(shù)50x109/L；或因突然出現(xiàn)青紫、出血、瘀點(diǎn)等出血的臨床表現(xiàn)而首次診斷孕早期血小板減少小于40x109/-60x109/L者,多為ITP妊娠期診斷ITP較為困難，輕度ITP（血小板70~100x109/L）難GT相區(qū)別。ITP在孕期會加重，產(chǎn)后持續(xù)存在，而GT多在孕晚期出現(xiàn)，并不逐漸加重，產(chǎn)后2月內(nèi)恢復(fù)。第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期ITP的診斷沒有特異的癥狀、體癥和診斷性實(shí)驗(yàn)，主要需通過詳細(xì)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等排除法診斷

循環(huán)抗血小板抗體和血小板結(jié)合抗體（PAIgG）陽性有一定診斷價值，因大多數(shù)ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板減少癥均有PAIgG升高，測定PAIgG既不能作為ITP的診斷，也不能作為ITP患者妊娠結(jié)局的預(yù)測如果考慮ITP的診斷，需進(jìn)行甲狀腺功能檢查，先篩查促甲狀腺激素，ITP患者中有1/4伴甲狀腺功能異常第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期血小板減少治療指征

美國血液學(xué)會（ASH）提出孕期治療指征：孕期母體血小板計數(shù)10x109/L；孕中晚期血小板計數(shù)10x109/L~30x109/L；血小板計數(shù)10x109/L~30x109/L，伴出血傾向。其它文獻(xiàn)總的觀點(diǎn)：（1）對于無癥狀、血小板計數(shù)50x109/L孕婦，可予常規(guī)產(chǎn)檢，補(bǔ)充維生素。孕早期每月監(jiān)測血小板計數(shù)，隨妊娠進(jìn)展約半數(shù)患者血小板計數(shù)進(jìn)行性下降，每兩周監(jiān)測血小板計數(shù)，若血小板繼續(xù)降低，需更嚴(yán)密監(jiān)測。（2）對于血小板計數(shù)20x109/L~50x109/L的ITP孕婦，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血壓、潰瘍病、潛在創(chuàng)傷）時，需予以治療。（3）對于血小板計數(shù)10x109/L的ITP孕婦，存在著母體全身重要器官潛在的出血危險，需在預(yù)防性輸入血小板或新鮮血同時，給予皮質(zhì)類固醇和大劑量IVIgG治療，使血小板計數(shù)最好維持在20x109/L以上。

第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案

（1）激素治療

一般用于孕期母體血小板計數(shù)在小于

20x109/L~30x109/L的患者。作用機(jī)理:增加血小板的合成，抑制對IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗體的產(chǎn)生。強(qiáng)地松開始劑量為1~2mg/kg?d（根據(jù)孕前體重），持續(xù)2~3周，在血小板計數(shù)達(dá)到可接受水平時，可每周減藥量10%~20%，直至維持最小有效治療量。報導(dǎo)其有效率為70%，25%患者血小板計數(shù)可完全恢復(fù)正常。其治療反應(yīng)一般在3~7天內(nèi)，2~3周達(dá)高峰。第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月報導(dǎo)對于孕期難治性ITP使用大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇（甲基強(qiáng)地松或地塞米松40mg/d口服，連續(xù)5天）獲得滿意效果，治療后血小板水平可持續(xù)維持6個月，且未發(fā)現(xiàn)有副作用。(大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇對母體和胎兒的免疫抑制一般認(rèn)為在用藥3個月內(nèi)不會發(fā)生)激素治療潛在副作用：妊娠期糖尿病、心理障礙、高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡及體重增加等。特別是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子癇及早產(chǎn)帶給胎兒的影響。美國血液學(xué)學(xué)會主張孕期應(yīng)以保守治療措施為主。多數(shù)觀點(diǎn)還是認(rèn)為激素治療對母體的益處大于其副作用，可采用隔日療法減少母體副作用發(fā)生。建議對孕期治療者，在24~26周后行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)，孕晚期重復(fù)一次以提高對妊娠期糖尿病的診斷。第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）免疫球蛋白

激素效果不佳者可選用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白（IVIgG）升高血小板迅速，副作用少，優(yōu)于皮質(zhì)類固醇，但費(fèi)用較高作用機(jī)理:通過阻斷巨噬細(xì)胞表面的Fc受體而減少血小板的清除率；或阻斷抗原發(fā)性抗體的作用。常用劑量為400mg/kg?d，連續(xù)2~5天，也有用劑量1g/kg?d1~2天，二者療效相似。治療可使2/3患者血小板升高并維持一個月，50%達(dá)到正常水平。但停藥后有反跳現(xiàn)象，需間歇、重復(fù)治療第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）脾切除術(shù)于IVIgG和皮質(zhì)類固醇治療均無效的患者，可考慮在孕中期行脾切除術(shù)。脾切除可降低循環(huán)自身抗體的水平和延長血小板生存時間。術(shù)后50%~80%患者病情可完全緩解，血小板快速升高，1~2周達(dá)正常。由于手術(shù)對母體及胎兒的高危險性，推薦使用在血小板計數(shù)10x109/L伴出血及對激素、IVIgG治療無效者作為難治性ITP的最后手段，或其它治療對母體有害的情況下使用目前，在臨床上并不推薦應(yīng)用。第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）輸入血小板

預(yù)防性血小板輸入僅在：血小板計數(shù)10x109/L；準(zhǔn)備手術(shù)（脾切除術(shù)或剖宮產(chǎn)）或存在自發(fā)粘膜出血及控制危及生命的出血時使用。血小板計數(shù)20x109/L、無出血癥狀的孕婦不必輸入血小板ITP實(shí)踐指導(dǎo)小組推薦：預(yù)防性血小板輸入應(yīng)在選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前血小板計數(shù)10x109/L；或計劃陰道分娩前存在皮膚粘膜出血癥狀時。通常1單位血小板可升高血小板計數(shù)10x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗體可結(jié)合輸入的血小板，達(dá)到上述效果，則需輸入6~10單位血小板。注意：我院經(jīng)驗(yàn)提示雖然部分患者在血小板輸入后仍無明顯血小板升高，但在手術(shù)時仍需輸入。第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒被動性血小板減少癥新生兒血小板減少癥（PIT）的診斷：根據(jù)Scott等標(biāo)準(zhǔn)：血小板計數(shù)100x109/L~150x109/L為輕度新生兒血小板減少癥；血小板計數(shù)99x109/L~50x109/L為中度新生兒血小板減少癥；血小板計數(shù)50x109/L為嚴(yán)重新生兒血小板減少癥多篇文獻(xiàn)：新生兒PIT發(fā)生率約為10~11%；嚴(yán)重新生兒PIT發(fā)生率8~15%，新生兒血小板計數(shù)20x109/L發(fā)生率2~4%，與嚴(yán)重新生兒PIT發(fā)生有關(guān)的ICH發(fā)生率0.9~1.3%研究發(fā)現(xiàn)新生兒血小板計數(shù)在分娩后3天達(dá)最低，可能與這些新生兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能增加有關(guān)第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒PIT發(fā)生的預(yù)測

母體血小板計數(shù)許多文獻(xiàn)均提出母體的血小板計數(shù)與胎兒或新生兒血小板計數(shù)無相關(guān)性(治療與未治療)，母體的血小板計數(shù)不能作為預(yù)測新生兒發(fā)生PIT的因素。既往脾切除史母體血小板抗體早孕期開始，重復(fù)抗血小板抗體的篩查，可能對預(yù)測新生兒PIT的發(fā)生有用既往PIT的病史最佳預(yù)測新生兒嚴(yán)重PIT發(fā)生的因素第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩方式

Payne報導(dǎo)55例ITP孕婦分娩，剖宮產(chǎn)率（44%）與陰道分娩率（56%）基本相同，新生兒嚴(yán)重PIT發(fā)生率8%，有1例新生兒顱內(nèi)出血（剖宮產(chǎn)分娩）。認(rèn)為新生兒嚴(yán)重PIT是不常見的并發(fā)癥；新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生更低且與分娩方式無關(guān)美國血液學(xué)學(xué)會ITP指導(dǎo)小組觀點(diǎn)：作為決定分娩方式，ITP孕婦不需測定母體血小板抗體；以及PUBS或胎兒頭皮靜脈血測定胎兒血小板計數(shù)和預(yù)測新生兒發(fā)生出血的風(fēng)險；妊娠期未明確ITP診斷的孕婦，在胎兒血小板計數(shù)未知情況下，若母體血小板計數(shù)50x109/L，分娩方式可允許自然分娩，不主張剖宮產(chǎn)分娩，除非有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征；在胎兒血小板計數(shù)已知情況下，血小板計數(shù)20x109/L時推薦剖宮產(chǎn)分娩

第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒管理

新生兒血小板監(jiān)測

分娩時需有新生兒醫(yī)師在場，取臍血查新生兒血小板計數(shù)；后根據(jù)臍血血小板情況每2-3天監(jiān)測新生兒血小板計數(shù)一次。

Burrows對61例ITP孕婦新生兒觀察發(fā)現(xiàn),66%的新生兒在出生后血小板計數(shù)進(jìn)一步下降，54%在第2天達(dá)到最低，所有新生兒血小板計數(shù)在一周后穩(wěn)定或開始升高新生兒血小板減少癥的治療對中、重度新生兒血小板減少癥者，特別是血小板計數(shù)50x109/L者建議行頭顱B超

,對血小板數(shù)20x109/L至30x109/L者或有出血傾向者，以IVIG（1g/kg）治療能快速升高血小板,

有些學(xué)者建議皮質(zhì)類固醇和IVIG聯(lián)合使用，但有些認(rèn)為皮質(zhì)類固醇作用緩慢并可造成敗血癥而應(yīng)避免使用。關(guān)于母乳喂養(yǎng)目前不作為禁忌癥第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月常見血液系統(tǒng)疾病的孕前咨詢

對妊娠的影響

1易合并妊娠高血壓疾病(貧血、缺氧）妊娠期糖尿病2出血傾向產(chǎn)前出血、臟器出血產(chǎn)后出血

3感染（白細(xì)胞減少）對胎兒的影響

宮內(nèi)生長受限宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)新生兒窒息早產(chǎn)新生兒血小板減少對血液系統(tǒng)的影響

1血液稀釋2妊娠對氧的需求增加

3血小板不增加，妊娠血小板減少癥

4血液處于高凝狀態(tài)（血栓形成高危）

5妊娠期血液病的發(fā)現(xiàn)：急性粒細(xì)胞白血病、再障、MDS、妊娠血小板減少癥、血小板增多癥

第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對病情的影響

1加重貧血（需求的增加、血液的稀釋）

2血小板進(jìn)一步減少

3影響疾病的診斷和治療妊娠對病情的轉(zhuǎn)歸

1妊娠結(jié)束，病情好轉(zhuǎn)

2妊娠結(jié)束，病情惡化（白血?。糠諱DS

需進(jìn)一步治療第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)備妊娠時疾病控制程度1血液病已經(jīng)明確診斷，治療病情穩(wěn)定。2血紅蛋白至少應(yīng)該在7克以上（輕中度貧血）應(yīng)該明確貧血的原因，并針對性治療。3血小板能穩(wěn)定在5萬以上，臨床上無明顯出血傾向。診斷明確，經(jīng)治療血小板持續(xù)在2-3萬，無明顯出血傾向，應(yīng)慎重妊娠，并能有一定經(jīng)濟(jì)能力，妊娠后能在有條件的綜合醫(yī)院產(chǎn)檢，能配合接受相應(yīng)的檢查和治療4凝血功能在正常范圍。第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠前準(zhǔn)備1經(jīng)血液科醫(yī)生診治，認(rèn)為病情穩(wěn)定，不需用藥物治療，可以妊娠?；蛐杷幬镏委?，但可用對胎兒致畸風(fēng)險很低的藥物替代2貧血可以針對性的治療，服鐵劑、補(bǔ)充葉酸或維生素B12。應(yīng)該治療到正常范圍最好。血色素至少控制在7g以上3血小板減少的患者，注意排除免疫性疾病、甲狀腺疾病。第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

不易妊娠或妊娠結(jié)局不良的相關(guān)指標(biāo)1病情不平穩(wěn)，仍需治療者不宜妊娠。2重度貧血，暫不宜妊娠。3血小板低于2萬，或臨床有明顯出血傾向。4有內(nèi)科并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、腎炎）者不建議妊娠5Rh陰性血型，伴有血液病，妊娠后有可能需要多次輸血者。第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并骨髓異常增生綜合征母兒結(jié)局及影響因素分析1998.6-2011.1月我院收治25例妊娠合并骨髓異常增生綜合癥患者，對孕期特點(diǎn)、產(chǎn)科處理及分娩結(jié)局、母兒情況隨訪分析。分為不良結(jié)局組與對照組，篩選影響母兒結(jié)局的相關(guān)因素2例孕早期行人工流產(chǎn)，2例孕中期胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，21例進(jìn)入圍產(chǎn)期。孕期并發(fā)癥：妊娠期糖尿病3例，妊娠期高血壓疾病5例，肺部感染2例，左心功能衰竭1例。分娩孕周31-39周，早產(chǎn)8例，產(chǎn)后出血8例。產(chǎn)后并發(fā)癥包括急性左心功能衰竭1例，右顳葉腦梗塞伴出血1例。新生兒20例存活，1例死亡。隨訪結(jié)果：5例失訪，20例中1例產(chǎn)后三個月轉(zhuǎn)化為急性單核細(xì)胞性白血病，19例病情均穩(wěn)定；新生兒隨訪17例均無異常?；貧w分析顯示：孕期患者貧血的程度及是否并發(fā)妊娠期高血壓疾病是影響妊娠結(jié)局的主要因素，孕婦年齡、是否為孕期首次出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常、孕期白細(xì)胞及血小板計數(shù)對母兒結(jié)局無明顯影響。結(jié)論妊娠合并MDS患者其孕期貧血程度及是否并發(fā)妊娠期高血壓疾病可能是影響妊娠結(jié)局的主要因素。孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血細(xì)胞水平及母體并發(fā)癥，積極對癥支持治療，及時糾正嚴(yán)重貧血狀態(tài)，母兒可獲得較好妊娠結(jié)局。我院相關(guān)資料第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期不同程度血小板減少母兒結(jié)局的對比研究2000.1-2010.1我院收治妊娠期血小板減少305例，病因?qū)W診斷分別為妊娠期血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜及部分病因不明者。根據(jù)孕期血小板最低程度分成4組：I組：(50-100)×109/L；II組：(30-50)×109/L；III組：(10-30)×109/L；Ⅳ組：<10×109/L。比較各組孕期并發(fā)癥、治療、新生兒結(jié)局和隨訪情況。

I至Ⅳ組病例數(shù)依次為101、85、87、32例。孕期并發(fā)妊娠期高血壓疾病35例，糖代謝異常24例，各組患病率無差異；并發(fā)貧血68例，早產(chǎn)60例，產(chǎn)后出血60例，患病率均隨血小板減少程度加重而增加；產(chǎn)褥感染2例，無孕產(chǎn)婦死亡。孕期激素或丙種球蛋白治療52例。陰道分娩116例，剖宮產(chǎn)189例；產(chǎn)后出血量隨血小板減少程度加重而增多。產(chǎn)后母體血小板恢復(fù)正常率各組依次為90.59%、82.36%、46.16%、39.13%，隨孕期血小板減少程度加重而恢復(fù)率下降。活產(chǎn)兒301名，胎死宮內(nèi)5例，早期新生兒死亡4例，新生兒血小板減低18例，顱內(nèi)出血1例。隨母體血小板減少程度加重，新生兒血小板減少患病率增高。結(jié)論隨著血小板減少程度加重，母體貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒血小板減低的患病風(fēng)險均有增加。但在嚴(yán)密的圍產(chǎn)期保健下，不同程度血小板減少患者均可獲較好的母兒結(jié)局。陳哲，梁梅英，妊娠期不同程度血小板減少母兒結(jié)局的對比研究中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14(5):257-262第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期首發(fā)血小板減少病因?qū)W診斷及臨床特點(diǎn)2000年1月-2010年1月我院收治妊娠期首發(fā)血小板減少病例159例,按照以下檢查流程進(jìn)行病因診斷：全血細(xì)胞計數(shù)、外周血涂片、凝血、肝腎、甲狀腺功能、血小板抗體、抗心磷脂、抗dsDNA抗體、狼瘡檢查等；伴貧血者查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、Coomb實(shí)驗(yàn)、血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12；血小板小于50×109/L行骨穿。依據(jù)病因及血小板降低程度相應(yīng)予激素、丙球蛋白、成分血輸注等治療。具有完整隨訪結(jié)局結(jié)果GT）101例（63.5%），ITP）43例（27.0%）；血液系統(tǒng)疾病9例（5.7%），免疫系統(tǒng)疾病6例（3.8%）結(jié)論妊娠期首發(fā)血小板減少的病因主要為GT，其次為ITP，兩者孕期發(fā)病時間、程度、伴發(fā)貧血及產(chǎn)后恢復(fù)情況不同；少見病因包括部分免疫及血液系統(tǒng)疾病。臨床應(yīng)重視通過相關(guān)檢查進(jìn)行病因?qū)W診斷及鑒別。陳哲，梁梅英，妊娠期首發(fā)血小板減少病因?qū)W診斷及臨床特點(diǎn)