腸內(nèi)營養(yǎng)管理課件1

腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組在重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理中的作用1編輯版ppt美麗的安醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院前身為上海東南醫(yī)學院附屬東南醫(yī)院，創(chuàng)建于1926年，1952年遷至合肥安徽省規(guī)模最大的綜合性教學醫(yī)院1993年成為衛(wèi)生部首批三級甲等醫(yī)院擁有國家級重點學科1個，國家臨床重點建設項目8個醫(yī)院開放床位2825張，護士人數(shù)2080人2編輯版ppt神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科開放床位：普通病房：92張ICU：10張?？菩〗M：5個（氣道、壓瘡、營養(yǎng)、感染、循證）ICU?？谱o士：3人PICC?？谱o士：3人呼吸治療師：1人3編輯版ppt危重患者的特點脂肪代謝紊亂4編輯版ppt住院日延長、術后并發(fā)癥增加、功能依賴、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能腎臟功能胃腸功能心肌萎縮腎灌注不足膈肌萎縮呼吸肌功能↓粘膜萎縮屏障功能↓營養(yǎng)不良的后果5編輯版ppt危重癥和MODS的三大法寶臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀醫(yī)學最重要的治療技術之一。(補充-支持-治療）6編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)40年營養(yǎng)支持途徑的變遷80年代當病人需要營養(yǎng)支持時，首選外周靜脈營養(yǎng)90年代當腸道有功能且能安全使用時，使用它2000年應用全營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(1)：1-47編輯版ppt20世紀90年代：隨著免疫學研究的不斷發(fā)展，人們對腸粘膜的屏障功能有了深刻的認識，腸粘膜的屏障功能障礙時腸內(nèi)的細菌、內(nèi)毒素進入門靜脈、淋巴管引起細菌移位，引起SIRS及MODS。同時認識到腸粘膜需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。因此，90年代選擇營養(yǎng)支持的理念轉(zhuǎn)為“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它?！?/p>

70年代PN:EN=9:190年代PN:EN=1:9

8編輯版ppt認識腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用增加腸道的血液灌注——直接滋養(yǎng)促進腸蠕動激活腸道免疫系統(tǒng)刺激–膽汁與胰液的分泌

–胃腸道激素分泌–淋巴液引流維護腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長機械屏障免疫屏障化學屏障生物屏障營養(yǎng)支持”(nutritionsupport)?“營養(yǎng)治療”(nutritiontherapy)9編輯版ppt腸道功能的作用機械屏障免疫屏障化學屏障生物屏障10編輯版ppt腸道功能的作用—與其它器官功能相互作用，稱為軸心作用

11編輯版ppt國內(nèi)現(xiàn)狀及問題不能及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良未能重視治療營養(yǎng)不良不能提供合理的營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持不規(guī)范、不合理和效果不理想[1]LEESE,HongSK，parkHZetal.HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti(≥12)-CoreProstateBiopsyinKoreanmen.Urology,2010.76（5）：1063-1066[2]蔣未明，有營養(yǎng)風險患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17（1）：65住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40%-50%，其中50%的患者得不到規(guī)范的EN治療[1][2]。12編輯版ppt誰來發(fā)現(xiàn)這些問題？誰來解決這些問題？13編輯版ppt國外營養(yǎng)支持專業(yè)團隊的建立李寧、于建春等主編.臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012.20世紀70年代：美國NST快速成長20世紀80年代：美國已有521家醫(yī)院成立20世紀90年代：近800家醫(yī)院成立NST近年，日本1200家醫(yī)院成立NST,未來達2000家14編輯版ppt營養(yǎng)小組的構成15編輯版ppt16編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組項目書

規(guī)范化、標準化的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)護理領域，培養(yǎng)臨床腸內(nèi)營養(yǎng)護理人員，充分發(fā)揮護士在營養(yǎng)工作中的作用，是腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護理領域的當務之急。腸內(nèi)營養(yǎng)是否能夠?qū)嵤┑卯?，精心準確護理才是關鍵所在。17編輯版ppt全國首批成立NST的單位華中科大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

綜合ICU天津市第一中心醫(yī)院

重癥醫(yī)學科上海瑞金醫(yī)院

急診ICU山東省千佛山醫(yī)院

ICU天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

普通外科河南省人民醫(yī)院

重癥醫(yī)學科哈爾醫(yī)科大學第二濱醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院北京宣武醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科ICU

神經(jīng)內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科18編輯版pptNST的工作目標和任務19編輯版pptNST的工作職責和范圍20編輯版pptNST的工作流程及內(nèi)容21編輯版ppt護士在腸內(nèi)營養(yǎng)實施中的重要作用評估者主要置管者參與者實施者偵察者與執(zhí)行者教育與指導者22編輯版ppt患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估：由NST成員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復雜患者制定營養(yǎng)計劃，考慮適應征和可能的不良反應等。23編輯版ppt1.營養(yǎng)風險篩查(NRS-2002)Table2:全面評估營養(yǎng)狀態(tài)受損評分營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養(yǎng)需求不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度

Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-50%輕度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失>5%或,食物攝入低于正常需要量的50-75%中度

Score2大型腹部部手術,中風,嚴重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病重度

Score31月內(nèi)體重丟失

>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或前1周食物攝入低于正常需要量的75-100%重度

Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分數(shù):+分數(shù):=總分年齡如果年齡大于

70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分數(shù)）Score3:患者處于營養(yǎng)風險中,應開始實施營養(yǎng)治療Score<3:每周進行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術),預防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風險.24編輯版pptNRS2002是成人營養(yǎng)風險篩查的金標準。

在臨床上，醫(yī)生/護士/營養(yǎng)師都可以進行操作。內(nèi)容疾病嚴重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)評分年齡評分NRS2002的不足當患者無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量時，該工具的使用將受到限制。25編輯版ppt2015-10-29中華臨床營養(yǎng)雜志腸外腸內(nèi)營養(yǎng)26編輯版ppt2.胃腸道功能評估腹脹、嘔吐返流、胃殘留量超過200ml便秘:連續(xù)三天無排便者腹瀉:日排稀便次數(shù)超過3次并且200-250g/day腸鳴音減弱:腸鳴音數(shù)分鐘才聽到一次腸鳴音消失:持續(xù)聽診3-5分鐘，未聽到腸鳴音27編輯版ppt急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。2012年歐洲危重病學會（ESICM）提出“急性胃腸損傷（AGI）”的概念，并依據(jù)損傷的嚴重程度將胃腸功能損傷分為四個等級。(1)AGIⅠ級(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風險)。(2)AGIⅡ級(胃腸功能不全)。(3)AGIⅢ級(胃腸功能衰竭)。(4)AGIⅣ級(胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能)。AGI分級與EN治療效果具有良好的相關性,可作為危重癥患者胃腸道功能的評價指標[1]。[1]李華,申亞暉.

AGI分級標準對胃腸功能障礙評估價值及其在早期EN中的應用效果[J].世界華人消化雜志.2014(30)28編輯版ppt3.吞咽功能評估級別評定標準Ⅰ級1次順利咽下30ml溫水Ⅱ級2次以上不嗆咳咽下Ⅲ級1次咽下有嗆咳Ⅳ級2次以上咽下有嗆咳Ⅴ級屢屢嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗：讓患者飲30ml溫水，觀察全部飲完的情況及時間，判斷患者吞咽功能。29編輯版ppt診斷有營養(yǎng)不良風險吳偉民、張強.建立臨床營養(yǎng)支持管理小組的構想.中華醫(yī)院管理.2003.19(3):168~169化驗值：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞計數(shù)等NRS2002≧3已明確營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持30編輯版ppt營養(yǎng)計劃的實施31編輯版ppt1.腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征及時機早期營養(yǎng)支持？應激水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定24~48小時32編輯版ppt2.腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇短期長期33編輯版ppt3.營養(yǎng)配方的選擇是是是是是34編輯版ppt

能量與基本底物的供給

推薦意見：應用經(jīng)驗公式法計算能量需求（B級推薦）。輕癥（GCS>12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，熱氮比：100~150:1。輕癥臥床患者：20—25K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6:4，熱氮比=100~150:1。重癥急性應激期患者：20～25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，熱氮比=100:1（D級推薦）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）35編輯版ppt4.輸注方式的選擇推薦意見：床位：床頭持續(xù)抬高≥30o（C級推薦）。容量：從少到多，即首日500ml，盡早(2~5d內(nèi))達到全量(D級推薦)。速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20~50ml/h，次日起逐漸加至80~100ml/h，約12～24h內(nèi)輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級推薦）。管道：每4小時用20~30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20~30ml溫水沖洗管道（A級推薦）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）36編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥37編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全38編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果評價參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）＞9080~9060~79＜60體重指數(shù)18.5～2317~18.416~16.9＜16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）＞9080~9060~80＜60上臂肌圍（正常值的%）＞9080~9060~79＜60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）＞9585~9470~84＜70白蛋白（g/L）＞3030~2524.9~20＜20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0～4.01.5~2.01.0~1.5＜1.0前白蛋白（g/L）＞21.6~2.01.2~1.5＜1.2總淋巴細胞計數(shù)（×109/L）＞15001200~1500800~1200＜80