顱腦損傷病人的護理查房-1

腦外傷病人的護理查房主講人：鮑芳病例資料患者,周桂枝，女性，75歲，因“下樓梯摔倒致頭部外傷，伴頭痛嘔吐4小時”于2015年5月6日急診入院。CT顯示患者左側(cè)額葉腦挫傷伴出血。于7號行“左前開顱硬膜外血腫清除術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后患者神智朦朧，雙瞳孔等大等圓，對光反射“+”，生命體征較平穩(wěn)。5月11日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回腦外科進一步治療。。治療術(shù)后呼吸機輔助呼吸加強抗感染祛痰，加強氣道管理平喘，抑酸護胃保護重要臟器功能營養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒營養(yǎng)支持主要護理問題清理呼吸道無效:與意識障礙痰液無法自主排出有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于身體需要量：與進食少有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）

潛在并發(fā)癥:腦疝潛在并發(fā)癥：便秘自理缺陷：與意識障礙有關(guān)護理措施1，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

（1）及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢（2）加強翻身拍背

(3)加強霧化濕化祛除痰液（4）按需吸痰評價：患者痰量減少，偶爾可自行排出。護理措施2，皮膚完整性受損

（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。評價：患者皮膚完好，無褥瘡發(fā)生。護理措施3，營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量

(1):監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果

(2)：合理飲食

(3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質(zhì)，補充能量評價：患者體重沒有發(fā)生大的改變。護理措施4，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理（3）加強會陰護理，每日碘伏消毒會陰口兩次

(4)體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥評價：患者體溫正常，沒有發(fā)生繼發(fā)感染護理措施5，潛在并發(fā)癥：腦疝（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果評價：CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，患者意識無改變護理措施6.潛在并發(fā)癥：便秘（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。評價：患者未發(fā)生便秘，大便正常。護理措施7.自理缺陷：與意識障礙有關(guān)（1）做好生活護理，如口腔護理，會陰擦洗，床上擦浴

(2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次（3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢

(4)使用床欄，約束帶，專人守護評價：做好基礎(chǔ)護理，患者保持舒適感，全身無異味，無跌倒墜床，管道脫落等不良事件發(fā)生護理措施8、營養(yǎng)支持：⑴，早期采用腸道外營養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)。⑵，

超過一個月以上的腸道營養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。⑶，以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時酌情增加。評價：遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食緩慢鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。9、腦室引流管護理

⑴嚴格無菌操作。⑵引流袋的最高處距側(cè)腦室的距離10~15cm。

⑶注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內(nèi)壓降低。

⑷控制腦脊液引流量，每日不超過500ml為宜。⑸注意觀察腦脊液性質(zhì)，若有大量新鮮血液流出提示腦室內(nèi)出血，若為混濁液流出則提示感染，異常時應(yīng)作相應(yīng)處理。護理措施⑹引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓扭曲、折疊成角。⑺每日定時更換引流袋，記引流量，更換時

夾管防止腦脊液逆流。⑻引流管一般不超過5~7天，開顱術(shù)后不超過3~4天，拔管前試行夾管試驗，抬高引流管，觀察有無顱內(nèi)壓增高征象，拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)縫合以免引起顱內(nèi)感染。評價

：該患者頭部引流固定妥善，無異常情況。病情觀察護理顱腦傷病人的觀察要點（1）正確判斷病人的意識狀態(tài)：意識障礙加重、減輕的表現(xiàn)（2）及時觀察瞳孔變化，分析判斷病情進展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義（3）