應激性消化道粘膜病變病例分享

應激性消化道粘膜病變病例分享第1頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月應激（Stress）

是指機體在各種內外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應性反應。

一定強度特異性反應組織壞死化膿酸中毒非特異性適應反應焦慮恐懼血液重分布心率增加Stress手術燒傷感染缺氧強光噪音應激源不同表現(xiàn)不同應激反應第2頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月應激源（stressor）應激源化學物理社會文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經濟文化道德溫度變化劇烈振動不良照明活動限制疲勞疼痛嚴重疾病細菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變人際不和情緒變化應激原是指引起應激反應的各種刺激因素：外環(huán)境因素、機體的內在因素（疾病）、心理社會環(huán)境因素。軀體應激由理化、生物因素引起；心理應激由社會、心理因素引起。第3頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD的常見病因（應激源）多種疾病均可導致SRMD的發(fā)生，ICU中的常見疾患多為SRMD的應激源:MODS/MOF嚴重燒傷重型顱腦外傷嚴重心理應激全身嚴重感染休克、心肺腦復蘇術后嚴重創(chuàng)傷、大手術心腦血管意外SRMD第4頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月應激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機制第5頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD對預后的影響---ICU中出血與死亡率高具有相關性*ICU患者的死亡率（%）P<0.03P<0.001**572446216497722第6頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD對預后的影響---出血導致ICU患者住院天數延長回歸分析顯示出血導致ICU患者住院天數延長7.9天（95%CI=1.4-14.4天）出血未出血ICU的住院時間（天）患者比例ICU住院時間延長提示疾病嚴重程度更高患者的支出更高回歸分析顯示出血導致ICU患者住院天數延長7.9天（95%CI=1.4-14.4天）第7頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥患者由SRMD發(fā)生臨床顯著出血的危險因素研究單因素回歸分析研究結果提示機械通氣患者的出血危險性是非機械通氣患者的25.5倍第8頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣>48小時是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要機械通氣>48小時凝血障礙血小板計數<50,000/uL國際標準化比值(INR)>1.5

PT時間>2倍對照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(>25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓現(xiàn)有證據表明呼衰并機械通氣48小時和凝血障礙的出血風險最高，應該接受預防性治療第9頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月中國指南推薦使用抑酸藥預防和治療SRMD及其出血嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防：應在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI制劑，使胃內pH迅速上升至4以上應激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內pH，使之上升至6以上，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑第10頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月預防SRMD的獲益---明顯降低出血發(fā)生的危險

PPI預防治療降低出血的療效顯著優(yōu)于H2RA

臨床重要出血發(fā)生率%P=0.013多項研究薈萃分析提示預防性治療能顯著降低出血風險超過60％，PPI的療效顯著優(yōu)于H2RA第11頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD上消化道出血重在預防第12頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月胃內pH對止血過程的影響

止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第13頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月pH值SRMD防治的重要性胃內pH>4是預防應激性潰瘍的關鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關鍵第14頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月

pH1-

4之間有兩個最適pH可溶解纖維蛋白血栓pH=4時活性明顯降低pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH與人胃蛋白酶活性第15頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月防治SRMD的藥物選用抑酸劑這類藥物的使用主要是基于在酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝塊溶解發(fā)生于pH<6.0。H2受體拮抗劑：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚無令人信服的數據支持H2受體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內pH至6。但可用于低?；颊叩念A防。質子泵抑制劑第16頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月易發(fā)生SRMD的高危人群高齡（≥65歲）嚴重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血機制障礙臟器移植術后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時間機械通氣第17頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)與SRMD采用鼻飼法的腸內營養(yǎng)可中和胃酸，保護胃腸粘膜屏障，預防應激性潰瘍的發(fā)生。采用空腸造瘺法的腸內營養(yǎng)可適當應用抑酸劑，預防應激性潰瘍的發(fā)生。第1