小兒常見(jiàn)呼吸道疾病防治

小兒常見(jiàn)呼吸道疾病防治第1頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育及解剖特點(diǎn)鼻：鼻腔短小，嬰幼兒無(wú)鼻毛，鼻粘膜揉柔且血管豐富，故容易受感染。感染時(shí)，由于鼻粘膜充血腫脹，使得狹窄的鼻腔更加狹窄。所以，即使在普通感冒時(shí)，嬰兒也可能發(fā)生呼吸困難，拒絕吃奶以及煩躁不安。嬰兒時(shí)期鼻粘膜下層缺乏海綿組織，此后逐漸發(fā)育，到性成熟期最為發(fā)達(dá)。所以，嬰幼兒很少發(fā)生鼻衄。2第2頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鼻竇上頜竇：出生時(shí)較大，15歲時(shí)接近成人篩竇：出生時(shí)較小，但發(fā)育迅速蝶竇：2-4歲時(shí)出現(xiàn)額竇：6-10歲時(shí)出現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，面部和上頜骨逐漸發(fā)育，鼻竇才逐漸發(fā)育完善并充氣3第3頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鼻竇4第4頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咽：分鼻咽、口咽、喉咽肌性管道，上寬下窄，形似漏斗。咽部淋巴組織豐富，是咽部感染的預(yù)防屏障5第5頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腺樣體又稱咽扁桃體，或增殖體在6-12月開始發(fā)育，位于鼻咽部，肥大時(shí)可堵塞后鼻孔，影響呼吸6第6頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重的腺樣體肥大是小兒阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥的重要原因7第7頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腺樣體面容張口呼吸，鼻根下陷，嘴唇增厚，鼻唇溝變淺、上唇短而上翻、上門齒外突、面容呆笨、無(wú)表情8第8頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腭扁桃體即扁桃體，是咽部最大的淋巴組織到1歲末逐漸長(zhǎng)大，4-10歲發(fā)育達(dá)高峰，14-15歲又逐漸退化。扁桃體具有一定的防御功能。但當(dāng)細(xì)菌藏于腺窩深處時(shí)，又成為慢性感染的病灶。9第9頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耳咽管

較寬，短且直，呈水平位，因此患感冒后很容易并發(fā)中耳炎10第10頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉喉頭位置較高。喉腔呈漏斗形。嬰幼兒聲門下區(qū)組織結(jié)構(gòu)疏松，炎癥時(shí)容易發(fā)生水腫，引起喉梗阻11第11頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣管和支氣管管腔相對(duì)狹窄，軟骨柔軟，肌肉發(fā)育不完善，缺乏彈力組織，黏膜柔嫩纖細(xì)，血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，所以不但容易受感染，而且容易引起阻塞。12第12頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺肺由出生至生長(zhǎng)完全停止，重量長(zhǎng)約20倍；容積增加也約20倍8歲前是肺泡數(shù)量的增長(zhǎng)（由新生兒時(shí)0.24億個(gè)增至8歲時(shí)的2.5億個(gè)）8歲后是肺泡容積的增大彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，含血多而含氣少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，易被黏液阻塞，所以容易發(fā)生肺炎，肺不張、肺氣腫等13第13頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸道感染分為：

急性上呼吸道感染

急性下呼吸道感染14第14頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上呼吸道感染指喉部以上、鼻和咽部的急性感染。常出現(xiàn)并發(fā)癥，累及鄰近器官，如喉、氣管、支氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼、淋巴結(jié)等，有時(shí)原發(fā)癥狀好轉(zhuǎn)或消失，而其并發(fā)癥可以遷延或加重病原體：以病毒為主，占90%以上15第15頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“感冒”最常見(jiàn)

引起“感冒”的病毒無(wú)所不在，一旦侵入呼吸道，便會(huì)引起流鼻涕、鼻塞、喉嚨痛、咳嗽，甚至并發(fā)中耳炎、肺炎，只要處理得當(dāng)，大多不會(huì)產(chǎn)生后遺癥。16第16頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咳嗽咳嗽反射?。喊?個(gè)環(huán)節(jié)，(1)呼吸道神經(jīng)末梢感受器。(2)傳入神經(jīng)。(3)延髓咳嗽中樞。(4)傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)傳出纖維、喉上神經(jīng)和腦神經(jīng)。

咳嗽反射：是常見(jiàn)的重要的防御性反射。咳嗽反射可以排出呼吸道內(nèi)的異物和過(guò)多的分泌物，有清潔、保護(hù)和維持呼吸道暢通的作用。但長(zhǎng)期而頻繁的咳嗽則對(duì)機(jī)體不利，劇烈咳嗽時(shí)，可因胸膜腔內(nèi)壓顯著升高而阻止靜脈回流，使靜脈壓和腦脊液壓升高。17第17頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凡是咽喉至終末支氣管粘膜上的咳嗽受體（鼻、鼻竇、耳鼓管、胸膜、胃、膈肌、心包處等）受到分泌物或粉塵、刺激性氣體的刺激，均可以通過(guò)迷走、舌咽、三叉神經(jīng)等，將信息傳入位于腦干上部和腦橋的咳嗽控制調(diào)節(jié)中樞，經(jīng)分析后下達(dá)咳嗽信號(hào)，并通過(guò)迷走、隔、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳至效應(yīng)器官（喉、肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。18第18頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①各類刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）任慈芳中國(guó)實(shí)用兒科雜志2004；19（12）：717－719咳嗽的機(jī)制19第19頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Slide20咳嗽定義：咳嗽是常見(jiàn)呼吸道癥狀，因咳嗽而就診者占呼吸?？崎T診患者的80%以上。分類：根據(jù)咳嗽的時(shí)間（兒童）急性咳嗽：＜2周亞急性咳嗽：≤2周，＜4周慢性咳嗽：≥4周RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721第20頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Slide21急性咳嗽：感冒過(guò)敏性鼻炎亞急性咳嗽：感染后咳嗽細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等慢性咳嗽:UCAS(PNDS)哮喘NAEB(非哮喘性的嗜酸細(xì)胞性氣管炎）GERDMelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62咳嗽的病因?qū)W與氣道炎癥相關(guān)第21頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月年齡為兒科咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染哮喘PNDS先天畸形被動(dòng)吸煙吸煙先心病GER肺腫瘤被動(dòng)吸煙氣道異物支氣管擴(kuò)張環(huán)境污染支氣管擴(kuò)張心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.

Slide22第22頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘

兒童期哮喘

Slide23第23頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鄧麗君1953~1995（42）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)24第24頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病

嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-26825第25頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在發(fā)達(dá)國(guó)家，哮喘的醫(yī)療費(fèi)用約占總醫(yī)療費(fèi)用的1%~2%發(fā)展中國(guó)家面臨的情況可能會(huì)更加嚴(yán)重如果哮喘控制不佳，其醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)大大增加哮喘是社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)26第26頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀

癥狀反復(fù)發(fā)作常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解27第27頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成（粘液分泌增加和炎癥滲出）急性支氣管痙攣（平滑肌收縮）繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性氣流受限的原因GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.28第28頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主29第29頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此“皮”非那“皮”吸入糖皮質(zhì)激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮質(zhì)激素

地塞米松；氫化可的松；琥珀酸氫化可的松；

甲基強(qiáng)的松龍；30第30頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)支氣管痙攣氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）氣道重塑哮喘發(fā)病金字塔31第31頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶32第32頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：

無(wú)典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無(wú)明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)≥20％33第33頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的

重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制34第34頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性

哮喘高危患兒哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)35第35頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上臨床緩解期36第36頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡37第37頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（1～4項(xiàng)為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性38第38頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)敏原檢測(cè)兩種方法：體內(nèi)法和體外法。體外法：抽靜脈血，查選擇性IgE。體內(nèi)法：過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：簡(jiǎn)便、快速、反應(yīng)明顯、有較高特異性。半小時(shí)完成。

適用于哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎、皮膚過(guò)敏等過(guò)敏性疾病的檢查。

注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前3至7天停服抗組按類藥物（非那更、撲爾敏、開瑞坦、酮替芬、仙特明等）、鎮(zhèn)咳藥（美普清、息可寧及各種止咳糖漿）、各類感冒藥。39第39頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40第40頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41第41頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42第42頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43第43頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥途徑吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等44第44頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣溶膠微粒大小在氣道內(nèi)的分布直徑1-5um的微粒在下氣道和肺內(nèi)沉降直徑1-3um的微粒在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)沉降直徑5-10um的微粒大部分沉降于上氣道大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部小于1um的微粒吸入肺內(nèi)后懸浮于空氣中，大部分隨呼氣流又被呼出氣溶膠發(fā)生裝置的質(zhì)量，極其產(chǎn)生的微粒大小對(duì)吸入療法的療效有重大影響45第45頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用直接迅速—直徑到達(dá)靶器官藥物用量小局部藥物濃度高，起效快，療效高避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)無(wú)創(chuàng)傷無(wú)痛苦使用方便46第46頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的誘發(fā)因素環(huán)境因素

室塵、塵螨、皮毛纖維類、花粉類、霉菌、感染、有害氣體藥物因素食物因素運(yùn)動(dòng)因素精神因素遺傳因素

47第47頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性氣喘過(guò)敏性結(jié)膜炎過(guò)敏性皮炎過(guò)敏性腸炎……48第48頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)鍵是查找過(guò)敏原并避免過(guò)敏原如何查找過(guò)敏原？有兩種方法：體內(nèi)法和體外法。體外法：抽靜脈血，查選擇性IgE。體內(nèi)法：過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：簡(jiǎn)便、快速、反應(yīng)明顯、有較高特異性。半小時(shí)完成。注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前3至7天停服過(guò)敏藥物（非那更、撲爾敏、開瑞坦、酮替芬、仙特明等）、鎮(zhèn)咳藥（各種止咳糖漿）、各類感冒藥。49第49頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月必要時(shí)可進(jìn)行脫敏治療

兩種方法：皮下注射

舌下含服

療程：2-3年

費(fèi)用：皮下注射2萬(wàn)左右/3年

舌下含服1.2萬(wàn)左右/3年50第50頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防避免讓患病的人接近孩子，并且少帶孩子到人多而空氣不流通的地方。多洗手、常漱口。只要從外面回來(lái)，先洗手、漱口、洗臉更衣，然后才能抱孩子、親孩子。留意孩子身上的衣服夠不夠暖（不是夠不夠多），不夠或穿太多、太悶出汗，都容易著涼。51第51頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病毒性感冒沒(méi)有特效藥（抗病毒藥物并無(wú)特殊療效），主要是護(hù)理。病程多在7-10天。如果是細(xì)菌引起的，需用抗生素，遵醫(yī)囑執(zhí)行，按劑量用藥。發(fā)燒，遵醫(yī)囑服用退燒藥，體溫低于38.5℃，可以不用退燒藥。不要亂吃感冒藥。1歲以內(nèi)的嬰兒，亂吃感冒藥往往弊大于利。52第52頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月充分休息，保證睡眠。防止病情發(fā)展為肺炎，預(yù)防病毒性心肌炎等并發(fā)癥，適當(dāng)減少戶外活動(dòng)。照顧好小兒飲食，多喝水（必要時(shí)通過(guò)靜脈緩慢點(diǎn)滴輸入水分及電介質(zhì)），充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物稀薄，容易咳出。盡量少吃奶制品，它可以增加粘液的分泌。53第53頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱指導(dǎo)小兒發(fā)熱時(shí)，有的父母會(huì)急得像熱鍋上的螞蟻，到處求醫(yī)問(wèn)診；有的父母，則只求孩子迅速退燒。事實(shí)上，過(guò)與不及對(duì)孩子的健康都是一種負(fù)荷。發(fā)熱只是疾病的癥狀之一，而不是全部。兒科醫(yī)師對(duì)于發(fā)燒，在乎的是疾病本身的影響及進(jìn)展，但通常父母只看到疾病外表，如發(fā)熱、嘔吐、咳嗽，就慌亂不已。病因才是關(guān)鍵，而不是單純的退燒。在某些情況下，醫(yī)生會(huì)讓發(fā)熱癥狀持續(xù)表現(xiàn)出來(lái)，查找真正的病因。因此，提醒愛(ài)子心切的爸媽，不要一味的要求醫(yī)師給孩子退燒。54第54頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么會(huì)發(fā)熱？發(fā)熱是機(jī)體與疾病作斗爭(zhēng)及適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度異常的一種保護(hù)性反應(yīng)正常小兒體溫比成人略高生理波動(dòng)：午后、進(jìn)食、活動(dòng)哭鬧及外界環(huán)境溫度升高時(shí)分低熱（37.5～38℃）、中度熱（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）、超高熱（41℃以上）55第55頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱的原因外在因素：