妊娠期高血壓病

妊娠期高血壓病第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期高血壓疾病

定義病理生理變化分類與臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)測病因預(yù)防今天你該了解及...第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有疾病發(fā)病率我國9.4%，國外7—12%.

包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征,并伴有全身多臟器的損害;嚴(yán)重患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血,甚至死亡。第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、低收入等。病因

：（1）遺傳易感性學(xué)說；（2）免疫適應(yīng)不良學(xué)說；（3）胎盤缺血學(xué)說；（4）氧化應(yīng)激學(xué)說；第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病理變化

全身小動脈痙攣

小動脈痙攣→外周阻力增大→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性↑→體液及蛋白滲漏→血壓升高、水腫、蛋白尿、血液濃縮。各系統(tǒng)、各臟器灌流減少腦、心、肺、肝、腎嚴(yán)重缺血→心、肝、腎功能衰竭、肺水腫、腦水腫、抽搐昏迷；胎盤梗死→胎盤早剝、胎盤功能減退；血小板纖維素沉積血管內(nèi)皮→激活凝血過程→消耗凝血因子→DIC

高度危害母兒腦、腎、肝、心血管、血液、子宮胎盤血流灌注

減少

第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病理變化

全身小動脈痙攣

小動脈痙攣→外周阻力增大→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性↑→體液及蛋白滲漏→血壓升高、水腫、蛋白尿、血液濃縮。各系統(tǒng)、各臟器灌流減少腦、心、肺、肝、腎嚴(yán)重缺血→心、肝、腎功能衰竭、肺水腫、腦水腫、抽搐昏迷；胎盤梗死→胎盤早剝、胎盤功能減退；血小板纖維素沉積血管內(nèi)皮→激活凝血過程→消耗凝血因子→DIC

高度危害母兒腦、腎、肝、心血管、血液、子宮胎盤血流灌注

減少

第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重要臟器病理生理變化之一：腦腦血管痙攣

通透性增加腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。輕者頭痛、眼花、惡心嘔吐；嚴(yán)重者視力下降、視盲，感覺遲鈍、混亂，昏迷、腦疝。第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重要臟器病理生理變化之二：腎臟血管痙攣腎血流量及腎小球?yàn)V過率尿酸和肌酐、少尿、腎功衰。腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿。

注意：蛋白尿的多少標(biāo)志著hypertensivedisordercomplicationpregnancy

的嚴(yán)重程度。第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重要臟器病理生理變化之三：肝臟肝臟缺血水腫肝動脈周圍阻力增加

嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成、肝破裂危及生命。肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重要臟器病理生理變化之四：心血管血管痙攣血壓外周阻力心肌收縮力和射血阻力心輸出量血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性增加→血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)→心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重要臟器病理生理變化之五：血液容量：小A痙攣、血管通透性血液濃縮血容量相對不足凝血：凝血因子缺乏或變異高凝重癥：微血管病性溶血主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重要臟器病理生理變化之六：子宮胎盤血流灌注血管痙攣、內(nèi)皮受損、血管壁血漿及脂質(zhì)沉積胎盤灌注下降胎盤功能下降胎兒生長受限、胎兒窘迫胎盤早剝第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三、妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛、視力模糊等癥狀。

子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓婦女于妊娠20周以前無尿蛋白，若孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高,但妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月重度子癇前期的診斷下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合者可診斷為重度子癇前期:中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn):視力模糊、頭痛、頭暈;嚴(yán)重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀:包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn):血清轉(zhuǎn)氨酶——ALT、AST升高血壓改變:收縮壓≥160mmHg，或舒張壓110≥mmHg；血小板減少:＜100×109/L蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白≥5g，間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+++）少尿：24小時(shí)尿＜500ml肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大，頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉；繼而口角及面肌顫動，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失?！鸬?5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷Diagnosis1.病史2.高血壓3.尿蛋白4.水腫 5.輔助檢查

血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查其它第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時(shí)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3、尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準(zhǔn)確率達(dá)92%。應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查，也可取中段尿測定。4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.5kg/周，或2.7kg/月表明有隱性水腫存在。踝—小腿—大腿—外陰—腹部。水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月5、輔助檢查1）血液檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、HCT、血粘度、凝血功能2）肝腎功能測定：肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高。患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功能受損時(shí)，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于鑒別。重度子癇前期與子癇應(yīng)測定電解質(zhì)與CO2結(jié)合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。

第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3）尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）——300mg/24小時(shí)；尿蛋白（++++）——5g/24小時(shí)；4）眼底：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。患者可出現(xiàn)視力模糊或失明。5）其他：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度檢查，腦血流圖檢查等。

第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月五、鑒別診斷妊娠期高血壓疾病 與 慢性腎炎合并妊娠

子癇 與 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月六、治療Treatment妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1、妊娠期高血壓休息：充分睡眠，不少于10小時(shí)；取左側(cè)臥位，以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤的血供。鎮(zhèn)靜：對于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。間斷吸氧：增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤的氧供。飲食：充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2、子癇前期應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月首選藥物為硫酸鎂1）作用機(jī)制：Mg++抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢與肌肉接頭處Ca++和乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信號傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞的耗氧量，降低血壓，抑制抽搐發(fā)生；降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)；Mg++刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍產(chǎn)兒預(yù)后。解痙第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2）用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3）用藥方案：靜注：首次負(fù)荷劑量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min緩慢)。繼之，25%MgSO460ml+5%GS1000ml，ivdrop，1~2g/h。肌注：（根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日總量為25~30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4）毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.7~3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴(yán)重者心肌可突然停止。第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月5）注意事項(xiàng)：定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治療時(shí)必須準(zhǔn)備Ca劑做為解毒劑。有中毒時(shí)，10%葡萄糖酸鈣10ml，iv，st，鈣離子與鎂離子爭奪NC上的同一受體，阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合。腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測血鎂濃度；第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。降壓第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1）肼苯噠嗪：作用于血管舒縮中樞或小動脈平滑肌→擴(kuò)張周圍小動脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快。可以口服、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2）拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓↓。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月5）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動中樞的受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。6）硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)容：一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月適時(shí)終止妊娠終止妊娠的指征：重度子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。重度子癇前期患者孕周已超過34周。重度子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。重度子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3、子癇的處理子癇處理原則：1）控制抽搐：①首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml+25%Glu20mliv，＞5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時(shí)，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓；2）血壓過高時(shí)給予降壓藥；3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4%NaHCO3糾正酸中毒；4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者，可適當(dāng)延長孕周，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧；專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導(dǎo)尿管）；置牙墊防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷。密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心衰、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月七、預(yù)測預(yù)測方法很多，均在妊娠中期進(jìn)行，預(yù)測為陽性者應(yīng)密切隨診。平均動脈壓測定：（20～28W）MAP=（收縮壓+舒張壓2）/3當(dāng)MAP≥85mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向。當(dāng)MAP≥140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外，導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡。翻身試驗(yàn)（ROT）：（28～30W）孕婦左側(cè)臥位測血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg，提示有發(fā)生子癇前期傾向。

（有妊娠期高血壓疾病發(fā)生傾向的孕婦，血管緊張素Ⅱ的敏感性增加，仰臥時(shí)