COS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范課件

多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組2011年6月PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組制定；廣泛征求國(guó)內(nèi)專家意見(jiàn)；適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)PCOS的診斷和治療；衛(wèi)生部先發(fā)布多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)背景介紹提要多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)13

多囊卵巢綜合征治療規(guī)范2提要多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)13

多囊卵巢綜合征治療規(guī)范2范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了多囊卵巢綜合征的診斷依據(jù)和診斷本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)多囊卵巢綜合征的診斷。術(shù)語(yǔ)和定義多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS育齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等，同時(shí)可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常,成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。代謝綜合征

metabolicsyndromeMS

心血管疾病的多種代謝危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。多囊卵巢polycysticovaryPCO

超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3（卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)計(jì)算）。診斷依據(jù)危險(xiǎn)因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病;性毛過(guò)多，PCOS的陽(yáng)性家族史。臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢查血清生殖激素濃度測(cè)定盆腔超聲檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定篩查代謝并發(fā)癥臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)異常月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長(zhǎng)度為35d～6月。閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6月）常見(jiàn)；原發(fā)閉經(jīng)（16歲尚無(wú)月經(jīng)初潮）少見(jiàn)不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無(wú)規(guī)律性。

2、高雄激素癥狀痤瘡;性毛過(guò)多3、肥胖4、黑棘皮癥輔助檢查1、血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血征（根據(jù)本單位實(shí)驗(yàn)室測(cè)定當(dāng)?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮值確定）；血LH濃度與LH/FSH比值：血LH水平升高，F(xiàn)SH水平正?；蚱停琇H/FSH>2；血E2濃度相當(dāng)于中卵泡期水平。部分患者PRL輕度升高。偶見(jiàn)P相當(dāng)于黃體期水平。2、盆腔超聲檢查超聲檢查前應(yīng)停用口服避孕藥至少1個(gè)月；在月經(jīng)規(guī)則患者中應(yīng)選擇在月經(jīng)周期第3d～5d檢查；月經(jīng)不規(guī)律者若卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在下個(gè)周期復(fù)查；無(wú)性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查，其他患者選擇經(jīng)陰道超聲檢查；PCO并非PCOS所特有，見(jiàn)于20~30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血征或分泌GH腫瘤；激素測(cè)定的時(shí)間點(diǎn)輔助檢查3、基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定

每天早晨起床前測(cè)定舌下體溫3min，至少持續(xù)一個(gè)月經(jīng)周期，記錄在坐標(biāo)紙上，根據(jù)體溫曲線了解排卵和黃體功能情況，估計(jì)排卵時(shí)間，和妊娠。標(biāo)明性交、感冒、遲睡、失眠、服藥、治療等情況。4、篩查代謝并發(fā)癥測(cè)空腹血糖和餐后2h血糖；測(cè)空腹血脂；肝功、腎功能檢查；測(cè)空腹胰島素和餐后2h胰島素病史詢問(wèn)年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無(wú)不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過(guò)多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無(wú)擠壓溢乳、體毛分布、有無(wú)黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道粘膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無(wú)器質(zhì)性疾病見(jiàn)前面輔助檢查診斷步驟診斷

疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：

①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為PCO。

確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。

排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。診斷分型有無(wú)肥胖及中心型肥胖有無(wú)糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征PCOS可分為：

1、經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無(wú)PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重；

2、無(wú)高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；提要多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)13

多囊卵巢綜合征治療規(guī)范2PCOS治療的目標(biāo)人群青春期女孩；無(wú)生育要求的育齡期婦女；生育后保健；有生育要求的育齡期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病生活方式的調(diào)整和體重控制通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)的調(diào)整，在58％的患者可以阻止糖尿病病情的進(jìn)展；Tuomilehtoetal,2001每周3~4次30分鐘的快走可以降低血高半胱氨酸的水平，降低BMI和WHR。Bandevaetal,2002生活方式改變可以減少腹部脂肪，改善高脂血征，改善高胰島素血征，升高SHBG，降低FAI和T。Moranetal,2003二甲雙胍只有和生活方式改變共同才能降低雄激素血征，排卵的恢復(fù)主要取決于體重的減輕。Horgeretal,2004胰島素增敏劑對(duì)PCOS的治療機(jī)制增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生和腸道葡萄糖攝取增加肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白增加胰島素介導(dǎo)的肌肉對(duì)葡萄糖的攝取降低胰島素和雄激素的水平改善血脂代謝的水平，降低血脂，降低體重降低抗纖溶活性抑制血循環(huán)中的炎癥因子改善下丘腦多巴胺分泌的張力二甲雙胍（鹽酸~，腸溶~，緩釋~）0.5g，tid，飯前或飯中服用；二甲雙胍的使用目前PCOS患者二甲雙胍的使用限于糖耐量異常的患者。糖耐量異常的PCOS患者妊娠期是否繼續(xù)使用二甲雙胍需要產(chǎn)科醫(yī)師在權(quán)衡利弊以后決定，并提供精細(xì)的監(jiān)測(cè)。單獨(dú)使用二甲雙胍并不比CC治療PCOS更有效，CC+二甲雙胍對(duì)PCOS并不改善促排卵效果；二甲雙胍可降低PCOS患者促排卵治療中OHSS的發(fā)生和減輕癥狀。HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477周期的調(diào)整

孕激素周期調(diào)整

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12345678910111213141516171819202122232425262728

短效避孕藥周期調(diào)整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--12345

678910111213141516171819202122232425262728

PEP地屈孕酮10~20mg/天×10~14天安宮黃體酮10mg/天×10~14天微粒化黃體酮300~600mg/天×10~14天炔雌醇+地索高諾酮×21天炔雌醇+環(huán)丙孕酮×21天炔雌醇+屈螺酮×21天治療方法：生活方式調(diào)整，控制體重；短效避孕藥（OC）周期性調(diào)經(jīng)；孕激素周期性調(diào)經(jīng)；治療胰島素抵抗——二甲雙胍；無(wú)生育要求的PCOS患者治療治療目標(biāo)：近期：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件；青春期PCOS的診療爭(zhēng)議至今尚未見(jiàn)到國(guó)際權(quán)威性的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，因?yàn)榍啻浩谂⒌南虑鹉X-垂體-卵巢軸還處在發(fā)育中，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程。對(duì)有家族史、異常生長(zhǎng)史以及肥胖體征的青春期女孩，可以作為一個(gè)重要的綜合線索來(lái)鑒別潛在的PCOS患者。對(duì)青春期有PCOS高風(fēng)險(xiǎn)傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當(dāng)減輕體重和生活方式調(diào)整。采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制劑，每1-2個(gè)月進(jìn)行撤藥性出血，或序貫調(diào)整周期。PCOS合并不孕治療方案的國(guó)內(nèi)外共識(shí)體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線第二線第三線有生育要求的PCOS患者治療體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477CC促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)——

一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75-80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗,50%的患者仍然不能獲得妊娠。CC抵抗的標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/天×5天，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)；這個(gè)劑量可導(dǎo)致75%的排卵。一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率可達(dá)到50-60%。副作用較少，多胎率<10%,OHSS罕見(jiàn)。內(nèi)膜和宮頸粘液的問(wèn)題沒(méi)有證明影響妊娠。B超監(jiān)測(cè)和黃體酮支持并不是必須的。Claman,P.,etal.FertilSteril2004,82(1):13-6.EijkemansMJ,etal,HumReprod2003;18:2357–2362.HomburgR.HumReprod.2005;20:2043–2051.HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477促排卵治療的基本方案

克羅米芬或來(lái)曲唑

HCGB超復(fù)查黃體酮

HMG↓

↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415161718192021222324B超監(jiān)測(cè)卵泡Gns促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)——

二線治療Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此作為第二線治療。在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因?yàn)槠溥^(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測(cè)的；低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)是有限的；CochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue1,2009，小劑量FSH遞增的誘導(dǎo)排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100IU37.5-50IU100-150IU1477Days低劑量FSH遞增方案的使用原則推薦Gns的起始劑量為37.5IU-50IU/天；堅(jiān)持起始劑量持續(xù)的時(shí)間至少為14天；.遞增劑量不大于起始劑量的50%；Gns的促排卵周期通常不應(yīng)超過(guò)6個(gè)；使用該方案時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵巢反應(yīng)，以降低并發(fā)癥；該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)；取消周期的原則必須在刺激開(kāi)始前告知患者并取得同意；因?yàn)轱@著升高的OHSS和多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，患者的不便和價(jià)格等原因，不推薦在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降調(diào)。HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477PCOS的卵巢打孔術(shù)——二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)小劑量FSH遞增方案和LOD手術(shù)的比較FSH方案優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷可重復(fù)方便，相對(duì)價(jià)廉FSH方案缺點(diǎn)：多卵泡發(fā)育，取消率高多胎妊娠率高OHSS風(fēng)險(xiǎn)適合IR、肥胖者LOD優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)温雅莅l(fā)育和單胎率高近期效果好適應(yīng)高雄、大卵巢、苗條者LOD缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性昂貴效果持續(xù)時(shí)間有限一次性治療有卵巢功能嚴(yán)重受損的報(bào)道IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評(píng)估——

三線治療在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議；因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇。合理的IVF促排卵方案仍然存在爭(zhēng)議；需要臨床的RCTs研究比較FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的優(yōu)劣?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對(duì)PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477促排卵取消周期的標(biāo)準(zhǔn)在既往的大多數(shù)研究中，取消周期的標(biāo)準(zhǔn)定在3個(gè)直徑16mm以上的卵泡，以預(yù)防OHSS個(gè)多胎妊娠。

Whiteetal.,1996;HomburgandHowles,1999；Calafetal.,2003a

最近更嚴(yán)格的取消標(biāo)準(zhǔn)定在多于2枚直徑14mm的卵泡；多于3枚直徑10mm的卵泡；多于3枚直徑14mm的卵泡。Farhietal.,1996；Turetal.,2001;Dickeyetal.,2005“單卵泡發(fā)育”的通常定義為1枚直徑16mm的卵泡，其它小卵泡小于直徑12mm的卵泡。

Leader，2006推薦謹(jǐn)慎的取消標(biāo)準(zhǔn)為2枚直徑大于16mm的卵泡，或1枚卵泡直徑大于16mm+另外2枚卵泡直徑大于14mm。HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477總結(jié)PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用；PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上一直存在較大爭(zhēng)議；國(guó)內(nèi)的PCOS