頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房

頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦缺血性疾病-流行病學(xué)

腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾病之一，特別對(duì)50歲以上的人危害更大。美國占人口死亡的第3位日本占人口死亡的第2位

中國則占人口死亡的第1位腦血管疾病在急性發(fā)作之前有一緩慢過程，急性發(fā)作稱為卒中缺血性腦卒中占75%－90%出血性腦卒中占10%－15%。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄

缺血性腦卒中的病因：1.腦動(dòng)脈栓塞：約1/3與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)2.血流動(dòng)力學(xué)因素3.血液學(xué)因素等頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中主要病因之一

第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的病因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動(dòng)脈狹窄

大動(dòng)脈炎

纖維肌性發(fā)育不良

其它：外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤等第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的狹窄

嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注，造成腦組織缺血、缺氧斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素

1.

高血脂；2.

高血壓；3.

糖尿病；4.

吸煙；5.

體重超重與肥胖；6.

生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)等；7.其它：老齡化，男性多于女性。

前三位即通常所謂“三高”（高血脂、高血壓、高血糖），隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對(duì)落后，這些危險(xiǎn)因素的發(fā)生正在越來越年輕化，這種情況是所謂“亞健康”狀態(tài)最重要和最主要的情形之一，臨床所見的相關(guān)心腦血管疾病的年輕患者也越來越多。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位

頸總動(dòng)脈分叉處是頸動(dòng)脈狹窄最好發(fā)部位頸總動(dòng)脈起始段頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部大腦中動(dòng)脈第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（一）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀

TIA（局部的神經(jīng)功能一過性喪失）：一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無局灶性病變(＜24h)

缺血性腦卒中：一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語等第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（二）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失

頸部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

年齡>60歲男性、有長(zhǎng)期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音通過輔助檢查的結(jié)果綜合分析第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法1、多普勒超聲2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、數(shù)字減影血管造影（DSA）第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的治療藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的治療內(nèi)科治療首先應(yīng)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥等采取預(yù)防性治療，同時(shí)應(yīng)戒除煙酒和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物（如阿司匹林）、調(diào)脂（他汀類）和腦保護(hù)治療（如尼莫地平）等第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療1968年出現(xiàn)了首例經(jīng)皮血管成形術(shù)(PercutaneousTransluminalAngio-plasty，PTA)1974年球囊成形術(shù)(Bal-loonAngioplasty，BA)的發(fā)明，是血管成形術(shù)(Angioplasty)開始的標(biāo)志，逐步應(yīng)用于治療閉塞性腦血管疾病隨后又有了支架成形術(shù)(StentingAngio-plasty)。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療支架技術(shù)在我國雖然起步較晚，但發(fā)展較快，其治療效果已接近國際先進(jìn)水平。頸動(dòng)脈支架以及用于顱內(nèi)血管的各種球擴(kuò)冠脈支架，在我國已廣泛使用。

第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈保護(hù)裝置頸動(dòng)脈保護(hù)裝置，俗稱保護(hù)傘，制作精巧、操作方便，以過濾捕捉支架放置過程中的脫落栓子，使其腦栓塞并發(fā)癥率降低到0%~1.2%。第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月介入支架治療具有以下優(yōu)點(diǎn)1、創(chuàng)傷小，相對(duì)也更安全一些；2、可治療的狹窄部位范圍廣，甚至可用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療。

目前，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月介入支架治療亟待解決的問題

遠(yuǎn)期療效也有待更全面的評(píng)估：主要為支架對(duì)管壁的機(jī)械刺激和異物反應(yīng)所引起的內(nèi)膜增生、纖維化、血栓形成、管壁痙攣、瘤組織向腔內(nèi)生長(zhǎng)等原因造成的支架通道再狹窄同時(shí)，作為一種相對(duì)較新的技術(shù)，介入支架治療的費(fèi)用較手術(shù)昂貴研究人員正在開發(fā)新支架，如內(nèi)皮細(xì)胞接種支架、臨時(shí)性金屬支架、藥物洗脫性多聚物涂層支架、生物降解多涂層支架等，以期從根本上解決支架術(shù)后再狹窄或閉塞問題。第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證癥狀性狹窄≥50%

無癥狀性狹窄≥70%

1.

動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；2.

外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；3.

頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4.

動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者；5.

頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；6.

頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；7.

腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄。

第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的禁忌證存在嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭各種原因?qū)е碌膰?yán)重出血傾向或凝血機(jī)制障礙6周內(nèi)有急性腦梗塞或出血史者血管解剖不合適伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同時(shí)處理者不耐受抗血小板制劑和抗凝治療第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月支架置入的一般過程1.

股動(dòng)脈穿刺，參照之前造影結(jié)果，送入導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)絲；2.

將微導(dǎo)絲通過狹窄處，若帶保護(hù)傘，將傘在狹窄處遠(yuǎn)端撐開；3.

順微導(dǎo)絲將球囊送達(dá)狹窄處，擴(kuò)張球囊，把動(dòng)脈狹窄處撐開，滿意后撤出球囊；4.

順微導(dǎo)絲將支架送至狹窄段，調(diào)整支架位置使其完全覆蓋狹窄段后，釋放支架；5.

再造影，若狹窄擴(kuò)張滿意，撤出導(dǎo)絲，手術(shù)完成。若不滿意，可再球囊擴(kuò)張。上述過程可簡(jiǎn)述為：置入微導(dǎo)絲―＞撐開保護(hù)傘―＞預(yù)擴(kuò)張―＞置入支架―＞后擴(kuò)張―＞完畢。上述器材知識(shí)：微導(dǎo)絲；保護(hù)傘；球囊；支架；第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月媒體描述：大腿內(nèi)側(cè)開了一個(gè)2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入導(dǎo)管，在X線透視下，能清楚地看到導(dǎo)管在股動(dòng)脈內(nèi)的模樣。專家操作手中一根柔軟的導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，導(dǎo)管依次通過股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。打開球囊可以稍微擴(kuò)張狹窄的血管。劉主任隨后又把球囊收起，從導(dǎo)管中抽出來，接著將直徑約2毫米的支架放入導(dǎo)管，再用一根很細(xì)的導(dǎo)絲，經(jīng)過扭曲的血管，將支架推到血管狹窄處，準(zhǔn)確定位后，再釋放支架，支架就像一把打開的小雨傘，將已經(jīng)堵塞了九成的血管撐開，血流頓時(shí)暢通，手術(shù)成功完成。記者看到，整個(gè)手術(shù)約45分鐘，抽出導(dǎo)管后，患者大腿內(nèi)側(cè)穿刺的傷口甚至不用縫線，用紗塊加壓包扎固定就行了。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月11.5CTA1、右側(cè)頸總動(dòng)脈非鈣化斑塊，右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處混合性斑塊，管腔輕度狹窄2、左側(cè)頸總動(dòng)脈起始部混合性斑塊，左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處非鈣化斑塊，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔約重度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端混合性斑塊，管腔約中度狹窄3、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈混合性斑塊，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，管腔重度狹窄或閉塞；可疑左側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄4、符合顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變；左側(cè)椎動(dòng)脈V5段約重度狹窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段纖細(xì)，管壁毛糙5、左側(cè)額葉軟化灶，左側(cè)額骨骨質(zhì)不連續(xù)，請(qǐng)結(jié)合病史；雙側(cè)上頜竇及篩竇炎；雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶；縱隔略增大淋巴結(jié)第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月11.12MRI1.符合多發(fā)腦梗死（左側(cè)半卵圓中心—放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)、頂枕葉），請(qǐng)結(jié)合臨床2.腦軟化灶（左側(cè)額葉、放射冠區(qū)）3.腦萎縮4.鼻竇炎（雙側(cè)篩竇、上頜竇及左側(cè)額竇）第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前后影像第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療中應(yīng)用保護(hù)傘第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月支架護(hù)理（治療前護(hù)理）

1、心理護(hù)理2、遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，應(yīng)用拜阿司匹林、波立維等藥物3、術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部清潔、備皮4、術(shù)前4-6h禁食禁飲5、練習(xí)床上小便，必要時(shí)術(shù)前置尿管第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月支架護(hù)理（治療后護(hù)理）1、穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理2、飲食護(hù)理3、病情觀察4、用藥護(hù)理5、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月支架置入術(shù)常見并發(fā)癥的觀察與處理

1.腦過度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多導(dǎo)致。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。2.心動(dòng)過緩及低血壓：是由于支架釋放后刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者可表現(xiàn)為頭昏等。3.缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊和附壁血栓的崩解脫落導(dǎo)致，應(yīng)用保護(hù)傘可以減少缺血性卒中的發(fā)生機(jī)率。4.血管痙攣：導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月支架置入術(shù)常見并發(fā)癥的觀察與處理

·5.穿刺點(diǎn)出血、血腫6.造影劑腎病7.支架塌陷、變形、移位。8.再狹窄：頸動(dòng)脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為44個(gè)月。頸動(dòng)脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個(gè)月為0%，1年為6%，2年為35%，3年為56%。第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、潛在并發(fā)癥：TIA發(fā)作2、潛在并發(fā)癥：腦梗死

、出血、

腦血管痙攣、腦過度灌注綜合癥、心動(dòng)過緩及