骨筋膜室綜合征的觀察及護理

骨筋膜室綜合征的觀察及護理第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因（是由于骨筋膜室內(nèi)壓力

增高所致）（一）骨筋膜室容積驟減

1）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折應用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生。

2）嚴重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下。第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因（二）骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增：

1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。

2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴重水腫。

3、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。

4、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。

5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因（三）血供障礙：大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征。第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、演變過程

由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應肌肉的小動脈關閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血2~4小時即發(fā)生感覺異常或過敏，完全缺血8~12小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、演變過程按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程：1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、演變過程（1)頻臨缺血性攣縮:

缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時搶救，適當處理，缺血局部能較快恢復血液環(huán)，對肢體功能無影響。第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、演變過程（2）缺血性肌攣縮：組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復后形成瘢痕攣縮，導致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、演變過程(3)缺血壞死嚴重（壞疽）：時間長、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復，導致截肢，甚至進一步引起全身不良反應而危及生命。第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月三、演變過程神經(jīng)——缺血30分鐘暫時功能障礙缺血12--24小時永久性功能障礙肌肉——缺血4-12小時——不可逆性功能喪失第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月四、觀察要點一局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛(pain)：發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分3種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛。（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動牽拉疼痛）：患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。

第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月一局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象

（3）患肢蒼白（pallor）或發(fā)紺：早期受累區(qū)遠側(cè)的指（趾）蒼白、發(fā)紺或潮紅，后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。

(4)感覺異常（paresthesia）：患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失，神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯感覺消失和觸覺異常第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）無脈（pulselessness）：橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指（趾）毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。

第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月患肢蒼白：第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月四、觀察要點二、全身癥狀：當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月五、骨筋膜間室綜合征預防骨筋膜間室綜合征預防的形成，是一連續(xù)的進行性的病理過程，對于擠壓傷和嚴重創(chuàng)傷者，應立即給予護理干預處理。傷后懷疑本征者，應松解一切敷料及外固定物。因為只要肌肉組織處于腫脹或受壓狀態(tài)，即會發(fā)生微循環(huán)減弱，就會發(fā)生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發(fā)展為骨筋膜綜合征。第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月五、骨筋膜間室綜合征預防預防骨筋膜間室綜合征有以下幾點：(1)冷療損傷早期可局部冷敷，低溫可降低毛細血管通透性，減少滲出，減輕局部組織的充血、出血，減少局部組織耗氧量，達到減輕腫脹、阻止形成嚴重的肢體腫脹的目的。但要注意，冷敷時間不得超過30min，一般為15～30min。同時，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。(2)熱療損傷后3～4d后可采用熱敷或其他熱療方法，促進局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，改善供血。第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月五、骨筋膜間室綜合征預防(3)抬高患肢，體位引流腫脹持續(xù)不消退，極易導致骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°～30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高時間不宜過長，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時，說明動脈供血不足，應放平患肢。筆者經(jīng)臨床實踐證實，在抬高患肢的同時，做患肢肌肉主動或被動收縮運動，利用肌肉收縮和舒展功能，促進血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月五、骨筋膜間室綜合征預防(4)應用藥物①早期可應用20％甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。為保護腎臟功能，對甘露醇用量有學者做了研究，結(jié)論：應用甘露醇125ml／8h，半量甘露醇(125ml)與全量甘露醇(250ml)療效相同，并顯著降低了并發(fā)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)的發(fā)病率，值得借鑒。但若患者無尿不得使用甘露醇；②快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預防壓傷所引起的ARF。補液量不足、補液速度慢等成為汶川地震救治積壓傷綜合征傷員中腎功能損害發(fā)病率較高的原因之一。第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月六、護理要點1、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復多次的整復，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關閉，加重組織缺血。3、使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月4、一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術的準備。5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應按急性腎功能衰竭護理。六、護理要點第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月六、護理要點7、對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。8、在動脈和靜脈輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們在操作時應特別注意避免在同一部位反復穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月六、護理要點9、在嚴重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月早期發(fā)現(xiàn)與及時救治骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個“早”字，就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。早期護理觀察必須做到細致入微。對四肢骨折患者，應高度關注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏固定最初72小時以內(nèi)，應密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動脈搏動的情況，通常每15-30分鐘檢查1次患肢的末梢動脈搏動情況，要與健側(cè)肢體對比，要反復檢查固定的松緊度，以及有無壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇，尤其在受傷早期。第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月如發(fā)現(xiàn)患肢在短時間內(nèi)出現(xiàn)下列任一情況時：

1）局部持續(xù)、劇烈的疼痛，用止痛藥也很難緩解；

2）患肢高度腫脹，觸之皮膚張力變大，無彈性，皮色變紫發(fā)亮；

3）受累肌肉呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠側(cè)關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮關節(jié)呈伸直狀態(tài)，被動向反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛；

4）患肢感覺減退或過敏，感覺消失；第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

5）患肢遠端動脈搏動逐漸減弱或消失。應立即報告醫(yī)生，立即解除患肢局部壓力，同時應反復測量筋膜間室內(nèi)壓力，做好皮膚切開減壓等手術的術前準備，當壓力達到30mmHg時，就應及時切開減壓。不要等5P癥狀，即疼痛（pain）、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和無脈(pulseless)均出現(xiàn)時，才報告醫(yī)生。對其寧可過早報告，而不可延誤。第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月六、護理要點總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護：1、觀察疼痛特點2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療治療原則：及時、果斷、堅決、徹底地減壓猶豫、遲疑、延誤均后患無窮！方法：保守治療切開減壓第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療保守治療：去除危險因素，改善微循環(huán)，降低組織壓。①、患肢制動，應平放患肢而不能抬高肢體②、盡早使用甘露醇：250mlVD，2小時后可再用，后沒6小時一次。③、必要時可加地塞米松（清除氧自由基，防止再灌注損傷）④、禁止使用止血藥保守治療過程中應密切觀察及行組織壓檢測第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療切開減壓時機：越早越好指征：①、經(jīng)甘露醇治療，6h內(nèi)局部癥狀無改善，ICP不降低或下降不明顯，及早切開②、患肢明顯脹痛、麻木，被動牽拉痛，組織壓升高或與舒張壓之差只有10-30mmhg，盡早切開。第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療要求：長切口，全間隔區(qū)肌腹部筋膜充分切開，徹底減壓切口選擇：前臂掌側(cè)S形切開或掌背側(cè)同時