《中國(guó)大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈炎診治多學(xué)科專家共識(shí)》(2019)要點(diǎn)

《中國(guó)（2019）點(diǎn)（A脈是大動(dòng)脈炎常見(jiàn)受累血管。大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈炎（A）可導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄（S，其臨床并發(fā)癥包括惡性高血壓、心腦血管疾病、缺血性腎病、主動(dòng)脈夾層等，是大動(dòng)脈炎的不良預(yù)后因素和早期死亡原因之一。但是，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)A的臨床診治規(guī)范和指南。定義和流行率A定義和流行率大動(dòng)脈炎是一種慢性、非特異性、肉芽腫性血管炎，主要累及主動(dòng)脈弓及其主要分支，也可累及胸腹主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支、顱內(nèi)及眼底血管等。血管壁全層炎癥導(dǎo)致管腔狹窄和（或）閉塞，少數(shù)也可呈管腔擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤樣改變，導(dǎo)致臟器缺血、梗死及功能衰竭。A定義和流行率A是在大動(dòng)脈炎診斷基礎(chǔ)上的、由免疫炎癥介導(dǎo)的腎動(dòng)脈管壁非特異性病變，常引起腎動(dòng)脈主干及其主要分支的管壁增厚、管腔狹窄和（或）閉塞即SA可以單獨(dú)存在亦可以是全身血管受累的一部分。若是孤立的腎動(dòng)脈炎，需要與纖維肌性發(fā)育不良、先天性腎動(dòng)脈狹窄、白塞綜合征等鑒別。A臨床表現(xiàn)隱匿，27.％以高血壓起病，或診斷時(shí)已進(jìn)為萎。在國(guó)A占大動(dòng)脈炎的38.％～76.2腎累49.1％～52，高血壓發(fā)生率65.6％～83.6％。腎動(dòng)脈管腔狹窄程度分為四級(jí)，即＜50％為１級(jí)（50％～75％）為２級(jí)（75％～0％）為３級(jí)，100％閉塞為４級(jí)。早期積極的內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)A病情，進(jìn)入慢性期且狹窄程度≥２級(jí)、出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)往往需要多學(xué)科診療。病理生理診斷和評(píng)估A斷大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)隱匿或缺乏特異性，容易被誤診。臨床表現(xiàn)包括非特異性全身癥狀和受累血管炎癥引起的疼痛與缺血表現(xiàn)。全身癥狀包括發(fā)熱、全身不適、疲勞、盜汗、體重下降、納差、肌痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑等。局部缺血癥狀包括肢體跛（可累及上肢和/或下肢黑朦、暈厥、偏癱、失語(yǔ)、失明、胸悶、胸痛、腹痛等。體檢觸診受累的表淺血管有壓痛、搏動(dòng)減弱或者無(wú)脈（包括肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及足背動(dòng)脈、高血壓或者雙側(cè)血壓不對(duì)稱，動(dòng)脈聽(tīng)診聞及血管雜音等，均是具有高度特異性的體征。影像學(xué)檢查是診斷大動(dòng)脈炎的重要手段，數(shù)字減影血（DSA）是診斷大動(dòng)脈炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性，目前被磁共振血管造影（MRA、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（、血管超聲以及18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（18F-FDGPET/CT）等替代。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（R）大動(dòng)脈炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)最為廣泛使用，2012年ChapelＨill會(huì)議中的大動(dòng)脈炎定義也常用于大動(dòng)脈炎的臨床診斷1990年的分類標(biāo)準(zhǔn)共有項(xiàng)滿足3項(xiàng)者可診斷為大動(dòng)脈炎：（）發(fā)病年齡≤40歲（2）患肢間歇性運(yùn)動(dòng)乏力（3）一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（4）雙上肢收縮壓差＞10mmHg（5）鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈雜音（6）造影提示主動(dòng)脈及一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他原因引起。度90.％、特異度97.8％。2018年R更新了大動(dòng)脈炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（表１，滿足準(zhǔn)入條件后分類標(biāo)準(zhǔn)得分≥５分可診斷為大動(dòng)脈炎。A斷A常以高血壓起病，在40歲以下繼發(fā)性高血壓患者中0％的病因?yàn)榇髣?dòng)脈炎。因此，A的高危人群為40歲以下不明原因的高血壓、腹部聽(tīng)診有雜音、不明原因的腎萎縮或者腎功能減退等。對(duì)于高危人群，建議進(jìn)一步采用影像學(xué)方法來(lái)篩查。另一方面，大動(dòng)脈炎一旦確診，需對(duì)全身血管進(jìn)行評(píng)估和測(cè)量四肢血壓，包括評(píng)估雙上肢、雙下肢間的血壓差值及踝肱指數(shù)（ABI，可以幫助早期發(fā)現(xiàn)A。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg≥90mmHg不對(duì)稱定義為雙側(cè)上肢收縮壓差值≥20mmHg或者雙側(cè)下肢收縮壓差值≥30mmHg；ABI正常范圍為1.0～1.4。影像學(xué)檢查是明確診斷的主要手段，包括以超聲、A、MRA、DA等?；顒?dòng)度評(píng)估血清學(xué)標(biāo)志物缺乏特異性血清學(xué)標(biāo)志物，目前常用的指標(biāo)包括紅細(xì)胞沉降率（ER、C反應(yīng)蛋白（CR）或超敏CRP（hs-CRP）等急性時(shí)相反應(yīng)物（表２，以及白介素6、白介素８、基質(zhì)金屬蛋白酶９等細(xì)胞因子。影像學(xué)評(píng)價(jià)包括MRA、血管超聲、CA、18F-FDGPET/CT等，但均無(wú)公認(rèn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表２。活動(dòng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究（NIH評(píng)分2010年印度大動(dòng)脈炎臨活動(dòng)度評(píng)分（S、大動(dòng)脈炎疾病活動(dòng)指數(shù)（DEI．k）以及醫(yī)師（PANIH為評(píng)分是目前應(yīng)用最多的評(píng)估方法。四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中滿足條及以上者為疾病活動(dòng)：肌肉疼痛；ES升高；血管缺血或炎癥的特點(diǎn)：跛行，脈搏減弱，無(wú)脈，血管雜音血壓不對(duì)稱DSA異常但目前常采用AMRA或18F-FDGPET/CT等影像學(xué)檢查替代。中國(guó)大動(dòng)脈炎人群研究中NIH評(píng)分與A的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.3，具體見(jiàn)表２?；顒?dòng)度評(píng)價(jià)參照大動(dòng)脈炎疾病活動(dòng)度評(píng)估；若近期內(nèi)出現(xiàn)血壓升高、腎功能減退、腎臟和（或）腎動(dòng)脈影像學(xué)進(jìn)展，在排除了藥物、感染等因素后亦需要考慮疾病活動(dòng)。功能學(xué)評(píng)估主要包括腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、腎臟功能評(píng)估以及RAAS評(píng)估。其他系統(tǒng)評(píng)估A可以合并頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等病變，因此對(duì)心腦腎等重要臟器的血流灌注和功能評(píng)估十分重要。腦血管系統(tǒng)高危人群識(shí)別及評(píng)估 高危人群包括（1暈厥癱語(yǔ)樞系狀或征（2）血病病史（）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70％，伴或不伴缺血癥狀和（或）體征（4主動(dòng)脈弓上多支病變（5應(yīng)視病史詢問(wèn)和體格檢查，對(duì)高危人群行經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRA、頭頸聯(lián)合MR或等腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)評(píng)估以及CT灌注成像、MR灌注成像等腦灌注評(píng)估。DSA仍是診斷及評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。心臟及其供血系統(tǒng)評(píng)估 本共識(shí)推薦常規(guī)完善心電圖檢查，有助于發(fā)現(xiàn)左心室肥厚以及心率變化；在心電圖異?；蛱崾咀笫夜δ墚惓r(shí)，進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查，有助于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能以及治療時(shí)機(jī)。嚴(yán)重性評(píng)估根重將A病情嚴(yán)重性分為輕度、中度和重度（圖１。評(píng)估頻率對(duì)大動(dòng)脈炎患者應(yīng)常規(guī)行腎動(dòng)脈評(píng)估，合并腎動(dòng)脈炎患者應(yīng)完善基線無(wú)創(chuàng)四肢血壓監(jiān)（包括AB腎動(dòng)脈狹窄程度及功能評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)及重每個(gè)月隨訪1解成功進(jìn)入維持治療則每3個(gè)月隨訪１次，病情持續(xù)穩(wěn)定可逐漸延長(zhǎng)至每～12個(gè)月隨訪１次同時(shí)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度確定隨訪時(shí)間（1輕度：每36個(gè)月隨訪１次（2）中度：每1～3個(gè)月隨訪１次（3）重度：每１個(gè)月隨訪１次，并且每日監(jiān)測(cè)血壓最高值、尿量，密切觀察腎功能變化。治療治療原則A的治療原則：（）以風(fēng)濕免疫科為主導(dǎo)的多學(xué)科（T）合作診療；（2）早期診斷，早期治療，積極控制炎癥、誘導(dǎo)病情緩解、保護(hù)臟器功能、防治并發(fā)癥；（飲動(dòng)等極染慢管，提高患者生命質(zhì)量；（4）根據(jù)合并癥、靶器官損傷的嚴(yán)重性，制定個(gè)體化治療方案。病情輕度患者建議風(fēng)濕免疫科進(jìn)行內(nèi)科藥物治療及定期隨訪；中重度患者的診治流程見(jiàn)圖２。免疫抑制治療當(dāng)處于疾病活動(dòng)時(shí)，需積極抗炎治療。常用藥物包括：（1）糖（GC：具有快速的基本藥物（（cDMARDs與GC聯(lián)合誘導(dǎo)大動(dòng)脈炎疾病緩解，有助于控制病情、協(xié)助減量并減少藥物不良反應(yīng)常用藥物包括環(huán)磷酰（CTX甲氨蝶（MTX來(lái)氟米（LE、（MMF（AZA（情（bDMARDs（Zα（TNFi，阿巴西普（ABA（4）其他治療，根據(jù)病情，治療分為誘導(dǎo)緩解期、維持治療期、慢性進(jìn)展期以及預(yù)防復(fù)發(fā)。誘導(dǎo)緩解期適用于疾病活動(dòng)期患者。鑒于單藥治療減量后的持續(xù)緩解率低、復(fù)發(fā)率高，建議（潑尼松或等效的其他藥物）與免疫抑制劑聯(lián)合治療。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，免疫抑制劑首選cDMARDs對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥或者病情顯著活動(dòng)的患者，首選CTX治療。難治性大動(dòng)脈炎為GC和2種及以上免疫抑制劑治療效果不佳，建議應(yīng)用bDMARDs，在排除感染、腫瘤等禁忌后可考慮使用。維持期適用于病情緩解的患者。臨床緩解定義為無(wú)新發(fā)或者加重的全身以及局部癥狀和（或）體征、血壓穩(wěn)定、ESR和CRP降至正常以及影像學(xué)上無(wú)新發(fā)病變或者原有病變無(wú)進(jìn)展GC逐漸減量至潑尼松7.5gpo，原服用的cDMARDs逐漸減量至最小有效劑量維持，且保證病情穩(wěn)定；CTX或生物制劑可以換為其他cDMARDs維持治療。慢性進(jìn)展期盡管臨床無(wú)活動(dòng)依據(jù)，但影像學(xué)持續(xù)進(jìn)展。目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)支持的治療手段，建議加強(qiáng)免疫抑制劑治療或換用其他的免疫抑制劑治療。預(yù)防復(fù)發(fā)將C加量或原有cDMARDs治療方案，優(yōu)選bDMARDs（Z、英夫利昔單抗等bDMARDs）與MTX聯(lián)合治療。手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)內(nèi)科積極抗炎抗免疫治療，直至病情充分緩解。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證外科手術(shù)適應(yīng)證主要是針對(duì)伴有血管嚴(yán)重狹窄（或閉塞）且造成嚴(yán)重并發(fā)癥的S直徑狹窄＞70％并且有明確血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)（TSPG＞21mmHg，有血運(yùn)重建的局部條件；臨床病情指征經(jīng)多種降壓藥物治療后仍存在嚴(yán)重高血（持續(xù)高血壓～級(jí)、惡性高血壓或者藥物治療不耐受；經(jīng)內(nèi)科治療后病情緩解者，術(shù)前可以應(yīng)用小劑量GC和DMARDs。外科手術(shù)相對(duì)禁忌證（患側(cè)腎臟長(zhǎng)徑≤8.5c（2肌酐≥309mol/（3.5mg/dL）患側(cè)腎臟GFR≤10mL/min/1.73m2（4脈RI≥0.8（5、或MRA顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無(wú)灌注區(qū)。若存在頑固性高血壓，即使患者腎功能術(shù)后不可逆轉(zhuǎn)，仍可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。手術(shù)目標(biāo)主要目標(biāo)是改善高血壓、改善腎功能，防治高血壓所致并發(fā)癥，包括腦心腎等重要臟器衰竭，次要目標(biāo)是減少降壓藥物的使用。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式及其療效與安全性高血壓并發(fā)癥治療高血壓的監(jiān)測(cè)與隨訪指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）和記錄，定期至醫(yī)院進(jìn)行無(wú)創(chuàng)四肢血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。降壓治療的策略與權(quán)衡按照“腦心腎”的排序依次做出考量與權(quán)衡。若同時(shí)存在多個(gè)系統(tǒng)受累，建議團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)調(diào)診治，遵循顱腦血供優(yōu)先的原則制定個(gè)體化的降壓策略。降壓治療的目標(biāo)與用藥選擇高血壓患者的降壓靶目標(biāo)是＜140/90mmHg＜130/80g用降壓藥物包括血管緊（AI（ARB滯。根據(jù)靶器官受累情況進(jìn)行分層。（1）單純腎動(dòng)脈受累：制定降壓目標(biāo)時(shí)需兼顧考慮腎臟的灌注水平。本共識(shí)建議：高血壓合并單側(cè)RAS，首選ACB降壓治療，需監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀當(dāng)血肌酐＞165mol/L時(shí)慎用高血壓合并雙側(cè)嚴(yán)重RAS以及單個(gè)功能腎臟，慎用ACEI/ARB，透析患者例外。（2）合并頸動(dòng)脈受累：降壓治療需充分保證腦灌注，急性腦梗死時(shí)謹(jǐn)慎使用快速?gòu)?qiáng)力降壓方案一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70