創(chuàng)面愈合基礎(chǔ)與促進(jìn)創(chuàng)面愈合的主要進(jìn)展課件

創(chuàng)面愈合基礎(chǔ)與促進(jìn)創(chuàng)面愈合的主要進(jìn)展內(nèi)分泌病房：宋穎2014-11-041主要內(nèi)容皮膚的解剖與生理創(chuàng)面愈合的主要過程影響創(chuàng)面愈合的主要因素促進(jìn)組織修復(fù)和愈合的方法2皮膚的解剖與生理人體最大的器官占體重的5%-16%，約4-5公斤表面積約1.5-2平方米厚度因人或因部位而異，為0.5-4毫米PH值為4.5-5.5，是弱酸性3皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下組織皮膚附屬器4皮膚的結(jié)構(gòu)（一）表皮：是皮膚最外面的一層，平均厚度為0.2毫米，根據(jù)細(xì)胞的不同發(fā)展階段和形態(tài)特點(diǎn)，由外向內(nèi)可分為5層角質(zhì)層透明層顆粒層棘細(xì)胞層基底層表皮細(xì)胞更替時(shí)間：28天為一周期表皮的各層實(shí)際是由處于角化過程的不同階段的細(xì)胞形成5皮膚的結(jié)構(gòu)（二）真皮：

固有成分即結(jié)締組織：細(xì)胞、膠原纖維、彈力纖維、網(wǎng)狀纖維和基質(zhì)埋入部分：汗腺、皮脂腺、毛囊、血管、淋巴管和神經(jīng)

真皮層再生能力低下，若整層真皮損傷時(shí)會(huì)留下瘢痕6皮膚的結(jié)構(gòu)（三）皮下組織：由疏松結(jié)締組織和脂肪組織組成，一般不認(rèn)為它是皮膚的組成部分。皮下組織將皮膚與深部的組織連接一起，并使皮膚有一定的可動(dòng)性。皮下組織的厚度因個(gè)體、年齡、性別和部位而有較大的差別。腹部皮下組織中脂肪組織豐富，厚度可達(dá)3cm以上。眼瞼、陰莖和陰囊等部位皮下組織最薄，不含脂肪組織。分布到皮膚的血管、淋巴管和神經(jīng)由皮下組織中通過，毛囊和汗腺也常延伸到此層組織。7皮膚的結(jié)構(gòu)（四）皮膚附屬器毛發(fā)皮脂腺汗腺頂泌汗腺指趾甲8皮膚的血管淋巴管及神經(jīng)（一）血管與淋巴管表皮內(nèi)無血管，皮膚血管網(wǎng)主要分布在真皮及皮下組織。（二）皮膚的神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢豐富，由其表皮層含有豐富的神經(jīng)末梢，幫助我們感知外面的事物。9皮膚功能保護(hù)功能感覺功能體溫調(diào)節(jié)的功能吸收功能分泌、排泄功能代謝功能免疫作用10皮膚功能（一）保護(hù)功能（屏障作用）1、保護(hù)機(jī)體內(nèi)各種器官和組織免受外界環(huán)境中機(jī)械的、物理的、化學(xué)的和生物的等有害因素的損傷2、另一方面防止組織內(nèi)的各種營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)和水分的喪失。11皮膚功能（二）感覺功能皮膚內(nèi)分布有感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，它們的神經(jīng)末梢和特殊感受器廣泛地分布在表皮、真皮及皮下組織內(nèi)，以感知觸、冷、溫、痛、壓、癢等各種感覺，引起相應(yīng)的神經(jīng)反射，維護(hù)機(jī)體的健康。12皮膚功能（三）調(diào)溫功能皮膚是體內(nèi)熱量散發(fā)的重要組成部位通過輻射、對流、傳導(dǎo)和蒸發(fā)等物理方式來散熱通過皮膚交感神經(jīng)血管調(diào)節(jié)皮膚溫度，如皮膚血管收縮、立毛、排汗減少等形式13皮膚功能（四）吸收功能有害物質(zhì)通過透皮吸收致病外用藥通過透皮吸收治病皮膚通透性的影響因素：物質(zhì)的理化性質(zhì)皮膚角質(zhì)層的厚度角質(zhì)層是否有病變14皮膚功能（五）分泌和排泄功能主要通過汗腺和皮脂腺進(jìn)行汗液PH4.5-5.5，99%為水分排汗具有散熱降溫、保護(hù)皮膚、排泄藥物、代替腎臟部分功能等作用皮脂腺分泌的物質(zhì)為皮脂皮脂具有形成皮表脂質(zhì)膜、潤澤毛皮及皮膚的作用15皮膚功能（六）代謝功能糖代謝：糖原、葡萄糖、粘多糖蛋白質(zhì)代謝：纖維性和非纖維性蛋白質(zhì)脂類代謝：脂肪、類脂質(zhì)；儲存能量和氧化功能；佝僂?。黄つw黃瘤水和電解質(zhì)代謝16皮膚功能（七）免疫作用皮膚是全身免疫系統(tǒng)的一部分細(xì)胞成分：角質(zhì)形成細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，血管內(nèi)皮膚皮細(xì)胞，郎格漢斯細(xì)胞，肥大細(xì)胞免疫系統(tǒng)巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞免疫分子：細(xì)胞因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體、神經(jīng)肽等17主要內(nèi)容皮膚的解剖與生理創(chuàng)面愈合的主要過程影響創(chuàng)面愈合的主要因素促進(jìn)組織修復(fù)和愈合的方法18創(chuàng)面的定義創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。19創(chuàng)面愈合的主要過程一、創(chuàng)面愈合的主要分期炎癥反應(yīng)期（炎性期）肉芽組織增生期（增生期）瘢痕形成期（成熟期）20創(chuàng)面愈合的主要分期（一）炎癥反應(yīng)期（炎性期）發(fā)生于傷后即刻至48小時(shí)止血過程是傷口修復(fù)的首要步驟血小板凝集激活凝血系統(tǒng)、釋放生長因子等纖維蛋白封閉破損的血管并保護(hù)傷口炎癥反應(yīng)炎癥是復(fù)雜的機(jī)體防御反應(yīng)其目的是去除有害物質(zhì)或使其失活,清除壞死組織并為隨后的增生過程創(chuàng)造良好的條件吞噬作用和免疫應(yīng)答血管內(nèi)吞噬細(xì)胞移行,吞噬傷口內(nèi)的異物和微生物等使傷口清潔另外吞噬細(xì)胞通過趨化作用還能刺激細(xì)胞增殖促進(jìn)新的血管再生

21創(chuàng)面愈合的主要分期（二）肉芽組織增生期（增生期）約在傷后第3天以肉芽組織增生和表皮細(xì)胞增生移行為主的病理生理過程肉芽組織的數(shù)量多少和質(zhì)量好壞直接影響著傷口的修復(fù)愈合程度及其預(yù)后肉芽組織的本質(zhì)是大量的毛細(xì)血管和微小血管及豐富的成纖維細(xì)胞當(dāng)肉芽組織填滿整個(gè)傷口基底后，成纖維細(xì)胞就開始進(jìn)入局部

22創(chuàng)面愈合的主要分期（三）瘢痕形成期（成熟期）傷口收縮當(dāng)傷口成纖維細(xì)胞分泌結(jié)束后，一部分變成靜止?fàn)顟B(tài)的纖維細(xì)胞另一部分變成肌纖維細(xì)胞，其所含的肌動(dòng)蛋白可拉緊傷口邊緣使之收縮上皮形成上皮形成是傷口愈合過程結(jié)束的標(biāo)志創(chuàng)面缺損少、無感染傷口傷后2-3周即可完成修復(fù)創(chuàng)面缺損大、伴有感染傷口需4-5周才能形成瘢痕形態(tài)學(xué)特征為大量的成纖維細(xì)胞與膠原纖維的沉積23創(chuàng)面愈合的主要過程二、創(chuàng)面愈合的基本類型1、一期愈合2、二期愈合3、痂下愈合24創(chuàng)面愈合的基本類型一期愈合組織損傷少、創(chuàng)緣整齊、無感染，經(jīng)過縫合的手術(shù)切口基本過程是在組織損傷后，血液在創(chuàng)面形成血凝塊，使斷端兩側(cè)連接，并有保護(hù)創(chuàng)面的作用傷后早期（24h以內(nèi)）主要是炎癥反應(yīng)，滲出及血凝塊溶解傷后第3天，毛細(xì)血管每天2mm速度從傷口邊緣和底部長入，形成新的血循環(huán)傷后1周，膠原纖維可跨過傷口，將傷口連接修復(fù)后僅留一條線狀瘢痕25創(chuàng)面愈合的基本類型二期愈合：又稱間接愈合，指傷口邊緣分離、創(chuàng)面未能嚴(yán)密對合的開放性傷口所經(jīng)歷的愈合過程。特點(diǎn)：①由于創(chuàng)面損傷大，且壞死組織較多，通常伴有感染，因而上皮開始再生的時(shí)間推遲。②由于創(chuàng)面大，肉芽組織多，因而形成的瘢痕較大，常給外觀帶來一定的影響。③由于傷口大、感染等因素的影響，常導(dǎo)致愈合時(shí)間較長，通常需要4-5周或以上。26創(chuàng)面愈合的基本類型痂下愈合：主要指傷口表面由滲出液、血液及壞死脫落的物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂下所進(jìn)行的二期愈合方式。如小面積深二度燒傷創(chuàng)面的愈合過程。創(chuàng)面愈合慢痂下愈合保護(hù)創(chuàng)面阻礙滲出液流出感染切痂或削痂

27傷口分類一、按傷口特質(zhì)分類（一）、以愈合時(shí)間的長短分類：急性、慢性（二）、以受傷的原因分類：物理性、輻射線、化學(xué)性、溫度等（三）、以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分類（四）、以傷口內(nèi)組織的顏色分類二、系統(tǒng)性分類（一）、壓力性潰瘍分類法（二）、糖尿病足潰瘍分級法（三）、靜脈性潰瘍分級法三、以手術(shù)的不同性質(zhì)分類（一）、清潔傷口（二）、清潔污染傷口（三）、污染傷口（四）、感染傷口28主要內(nèi)容皮膚的解剖與生理創(chuàng)面愈合的主要過程影響創(chuàng)面愈合的主要因素促進(jìn)組織修復(fù)和愈合的方法29影響創(chuàng)面愈合的主要因素一、全身因素：（外在因素）來自傷口之外，對傷口愈合有影響的器官或系統(tǒng)的健康狀況1、年齡老化5、神經(jīng)系統(tǒng)受損2、營養(yǎng)缺乏6、凝血機(jī)能不全3、組織血流灌注不足7、某些藥物的使用4、免疫系統(tǒng)受損8、其他30全身因素（一）年齡老化衰老是影響創(chuàng)面愈合的主要全身因素。組織細(xì)胞再生能力減弱血管老化導(dǎo)致血供減少纖維母細(xì)胞的分裂增殖周期明顯延長導(dǎo)致：炎癥反應(yīng)減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減緩，皮膚變得干燥；表皮與真皮的附著力減低，使創(chuàng)傷后修復(fù)顯著延遲。31全身因素（二）營養(yǎng)缺乏熱量蛋白質(zhì)維生素營養(yǎng)缺乏是阻礙傷口愈合的最主要因素。導(dǎo)致白細(xì)胞生成減少和吞噬功能低下，蛋白質(zhì)缺乏，損害膠原蛋白合成及白細(xì)胞的活性。導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或者緩慢，肉芽組織形成受阻。改變滲透平衡，導(dǎo)致水腫形成，影響組織灌注和代謝維生素C缺乏將使纖維母細(xì)胞合成膠原的功能發(fā)生障礙損害膠原合成傷口感染增加

32全身因素（三）組織血流灌注不足心、肺血循環(huán)病變、貧血、糖尿病、長期大量吸煙組織血流灌注不足—組織缺氧—膠原纖維產(chǎn)生減少低氧抑制血管新生影響纖維細(xì)胞的增生抑制巨噬細(xì)胞功能白細(xì)胞在氧含量低于32mmHg時(shí)不能吞噬細(xì)菌。33全身因素（四）免疫系統(tǒng)受損癌癥艾滋病

白細(xì)胞減少—阻礙巨噬細(xì)胞機(jī)能無法引導(dǎo)正常的炎癥反應(yīng)—容易感染

34全身因素（五）神經(jīng)系統(tǒng)受損

糖尿病麻風(fēng)病感覺受損—無法自衛(wèi)性保護(hù)傷口神經(jīng)系統(tǒng)障礙活動(dòng)受損—血流減緩或依賴性的肢體水腫—血供不足35全身因素（六）凝血機(jī)能不全血友病白血病肝病腎病使用抗凝血?jiǎng)?/p>

凝血時(shí)間過長，阻礙了傷口愈合過程的第一步驟：止血功能使得后續(xù)性傷口愈合過程無法進(jìn)行凝血功能低下，延長傷口愈合過程，感染機(jī)會(huì)增加36全身因素（七）某些藥物的使用類固醇抗炎藥物：抑制炎癥過程和促進(jìn)蛋白質(zhì)分解腎上腺皮質(zhì)激素：抑制炎癥期，抑制新生毛細(xì)血管形成，使粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞無法由血管內(nèi)進(jìn)入傷口組織，傷口容易感染；抑制纖維母細(xì)胞增生及膠原合成。非特異性消炎藥如阿司匹林、消炎痛等：阻斷前列腺素的合成而抑制炎癥反應(yīng)，使愈合緩慢。細(xì)胞毒性藥物：多數(shù)細(xì)胞毒性藥物能抑制纖維母細(xì)胞生長、分化和膠原合成，從理論上講有延遲傷口愈合的作用，但臨床實(shí)踐上未能得到充分證實(shí)。37全身因素（八）其他心理因素：如傷口分泌物臭，患者容易沮喪，間接影響傷口愈合疼痛：可抑制自體免疫系統(tǒng)的活動(dòng)，間接地阻礙傷口愈合肥胖：脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，而且太多的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致傷口的張力增加（一期愈合傷口），會(huì)更加阻礙傷口局部的血液循環(huán)。放射治療：射線損傷小血管，抑制成纖維細(xì)胞增生和膠原蛋白的合成與分泌等，高劑量的照射能顯著延遲愈合傷口抗張力強(qiáng)度的增加，因此推薦術(shù)后2周放療比較安全。38影響創(chuàng)面愈合的主要因素二、局部因素（內(nèi)在因素）來自傷口本身的、影響其愈合速度的局部狀況1、創(chuàng)面內(nèi)異物5、局部血液供應(yīng)障礙2、傷口內(nèi)存在壞死、6、局部固定不良失活組織和凝血塊7、局部用藥3、局部感染8、創(chuàng)面局部外環(huán)境4、血腫和死腔39局部因素（一）創(chuàng)面內(nèi)異物異物：外科縫線、外界顆粒狀物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)、傷口敷料殘留物如紗布纖維異物對創(chuàng)面愈合的影響：1、帶來大量細(xì)菌，引起感染2、本身具有組織毒性，如火藥微粒等，可對周圍組織造成直接損傷3、異物刺激周圍組織，加重急性炎癥期的反應(yīng)40局部因素（二）傷口內(nèi)存在壞死、失活組織和凝血塊清除傷口內(nèi)存在壞死、失活組織和凝血塊是預(yù)防傷口感染的必要措施41局部因素（三）局部感染傷口局部感染，會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的炎癥期，使壞死組織增加，阻礙膠原蛋白的合成，無法進(jìn)行上皮再生。感染體征：傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛滲出液量及性質(zhì)改變、有異味發(fā)熱白細(xì)胞升高肉芽組織生長停止42局部因素（四）血腫和死腔無污染的手術(shù)切口—關(guān)閉時(shí)徹底止血—分層縫合不留死腔污染傷口—電灼或壓迫止血為首選—關(guān)閉時(shí)放置引流條（少用結(jié)扎方法）（48-72小時(shí)取出）43局部因素（五）局部血液供