體外膜肺氧合（ECMO）護(hù)理

體外膜肺氧合(ECMO)護(hù)理為患者提供有效的呼吸循環(huán)支持，為心肺功能恢復(fù)或器官移植贏得時間。1.呼吸支持用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性重癥肺炎、新生兒肺部疾病的治療。2.循環(huán)支持用于重癥心肌炎、急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克的搶救，用于安裝心室輔助裝置、人工心臟以及心臟移植前的過渡。移植、供體臟器支持等。用物名稱數(shù)量用物名稱數(shù)量ECMO機(jī)器ECMO管路套包空氧混合調(diào)節(jié)器變溫水箱1111灌注液(500mL生理鹽水)皮管鉗(型號：18cm網(wǎng)紋齒)純化水500mLECMO專用耦合劑3631步驟及要點(diǎn)注釋及圖解【操作前準(zhǔn)備】2.用物準(zhǔn)備及質(zhì)量檢查。3.由醫(yī)生向患者及其家屬解釋ECMO支持的目的和意義，并獲得患者(或家屬)簽署的知情同意書。【操作過程】1.變溫水箱操作： (1)將變溫水箱的蓋子打開(圖所示)，加入適量純化水，使水箱水位線在上限和下限之間即可(圖所示)，關(guān)上水箱蓋子。圖所示旋開變溫水箱的蓋子圖所示水位線續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解 (2)插入交流電源，打開水箱電源開關(guān)，設(shè)置水箱溫度至36.5℃(圖所示)。 運(yùn)轉(zhuǎn)，待用(圖所示2.管路連接操作： (1)打開ECMO管路套包，檢查包裝是否完整(圖所示)。 (2)去除靜脈回流管和離心泵頭入口端的藍(lán)色保護(hù)帽后，將兩者連接并用力扣至最圖所示打開水箱電源開關(guān)，設(shè)置溫度圖所示觀察水流運(yùn)轉(zhuǎn)圖所示ECMO管路套包圖所示去除藍(lán)色保護(hù)帽續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解 (3)使用套包內(nèi)專用扎帶加固離心泵頭 (圖所示)。 (4)取出氧合器和套包，將氧合器固定在支架上(圖所示)。 (5)將帶有軟管的消毒盒掛在合適的位置，或放到控制臺上(圖所示)。圖所示將靜脈回流管和離心泵頭相連接圖所示用扎帶加固離心泵頭圖所示將氧合器固定在支架上懸掛消毒盒續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解 (6)將事先準(zhǔn)備的灌注液和隨附的灌注袋懸掛在ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)車支架上(圖所示)。 (7)將動靜脈橋兩側(cè)的三通接口分別與注管連接，旋緊(圖所示)。 (8)將靠近離心泵側(cè)的灌注管的一端與灌注液相連接，夾閉(圖所示A)。 (9)將遠(yuǎn)離離心泵側(cè)的灌注管的一端與灌注袋相連接，打開夾子，保持通暢(圖所示B)。灌灌注袋灌注液圖所示懸掛灌注袋和灌注液連接灌注管AB圖所示兩根灌注管分別連接灌注液和灌注袋續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解 (10)使用皮管鉗將兩根灌注管之間的通路夾閉(圖所示)。 (11)在膜肺進(jìn)出口兩側(cè)分別連接一根專用延長管路(圖所示)。 (12)將氧氣管一端連接至氧合器，另一端連接至空氧混合器上(圖所示)。 (13)將變溫水箱與氧合器相連接(圖所示AAAABB圖所示連接延長管路BB連接氧氣管圖所示連接變溫水箱與氧合器續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解3.管道預(yù)充操作： (1)再次檢查管道連接是否正確，取下氧合器上的黃色排氣蓋(圖所示)，便于排氣。 (2)打開灌注液端管路，開始管道灌注。離心泵，待離心泵頭灌注完成后為其涂抹ECMO專用耦合劑(圖所示 (3)把離心泵頭正確安裝在離心泵上(圖所示 (4)連接交流電源，開機(jī)(圖所示)。黃色黃色黃色排氣蓋涂抹耦合劑圖所示安裝離心泵頭圖所示開機(jī)續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解 (5)待機(jī)器通過自檢后按下夾管鍵(圖所示)。 (6)確保轉(zhuǎn)速為“0”后按調(diào)零鍵3s(圖所示)，聽到調(diào)零成功音后松開。 (7)把轉(zhuǎn)速調(diào)至1500r/s以上(圖所示)，灌注膜肺，等灌注袋中液體到200mL以上后使用皮管鉗夾閉離心泵和氧合器之間的通路，使灌注液和灌注管相脫開，把灌注管連接至原灌注袋上(圖所示)。 (8)打開離心泵和氧合器之間的通路，繼續(xù)排氣。圖所示夾管鍵圖所示調(diào)零鍵一般灌注袋內(nèi)液體到200mL以上時更換灌注袋，棄去灌注液，將兩根灌注管并成圖所示轉(zhuǎn)速調(diào)整旋鈕圖所示兩根灌注管連接灌注袋續(xù)表步驟及要點(diǎn)注釋及圖解 (9)排氣完成后關(guān)閉三通(圖所示)，棄去灌注袋及灌注管，松開離心泵前后及動靜脈橋上的皮管鉗，觀察ECMO血流量是否正確，檢查管路各接口和膜肺有無滲漏，再次檢查管路有無空氣(圖所示)。 (10)確保一切正常后使用皮管鉗夾閉離心泵和氧合器之間的通路，裝上氧合器上的黃色排氣蓋，移至床旁配合醫(yī)生準(zhǔn)備上機(jī)。 (11)ECMO運(yùn)行后觀察血流方向和流量讀數(shù)，檢查膜肺和接口有無滲漏，觀察患者動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、脈搏及氧飽和度等?！静僮骱筇幚怼?.垃圾分類處理。4.觀察并記錄。圖所示關(guān)閉三通圖所示松開皮管鉗上機(jī)前檢查： (1)機(jī)電部分：檢查電源、備用電源是否機(jī)手動搖把是否完好，離心泵頭是否安裝到位，機(jī)器有無異常聲音等。 (2)管道部分：各個接口是否牢固，管道是否扭曲打折，三通是否關(guān)閉，氣源是否連有無滲漏，確保動靜脈之間皮管鉗夾到位。1.轉(zhuǎn)速到1500r/s以上才能確保血液正向流動。2.不主張氧合器上黃色排氣蓋全程開放，以防止膜肺與外界相通，從而增加感染機(jī)會以及血和血漿的滲漏，可以在排氣時開放，在運(yùn)行時關(guān)閉。3.注意氧合器安裝要低于患者，最高可與患者心臟水平。4.如長期使用，每天至少在空氧混合器沖氧合器一次，每次5~10s。6.建議體內(nèi)使用肝素進(jìn)行抗凝，活化凝血時間(ACT)維持在150~200s。7.避免ECMO管路接觸含酒精、丙酮或者液態(tài)吸入麻醉劑等溶劑，上述溶劑可能會損壞產(chǎn)品并對管路產(chǎn)生不良影響。8.禁忌證： (1)嚴(yán)重慢性肺部疾病。 (2)伴有重度預(yù)后不良性疾病(如終末期癌癥)。 (3)免疫抑制性疾病。 (4)多臟器功能衰竭。 (6)肝功能衰竭(門脈高壓，肝硬化)。 (7)嚴(yán)重的主動脈關(guān)閉不全為靜脈-動脈體外膜肺氧合(V-AECMO)的禁忌證。 (8)對肝素過敏。 (9)年齡＞70歲為相對禁忌證。9.ECMO撤除指征： (1)經(jīng)過一段時間的ECMO支持后，患者心電圖正常、動脈和混合靜脈血氧飽和度氣和水電解質(zhì)正常，可考慮停止ECMO。 (2)如ECMO支持一周后出現(xiàn)不可逆的腦損傷、肺損傷、其他重要器官功能的衰竭10.V-AECMO： PEEP＜8cmH2O，并穩(wěn)定一段時間后，逐漸將氧合器的吸入氧濃度降至21%，將ECMO血流量逐漸降至1L/min。當(dāng)ECMO血流量降至正常血流量的10%~25%后，仍能維持血流 (2)拔管前需要嚴(yán)格消毒皮膚，一般先拔出靜脈插管，再拔出動脈插管，仔細(xì)修補(bǔ)血11.靜脈-靜脈體外膜肺氧合(V-VECMO)： (1)ECMO血流量逐漸降低，降低氧合器的氣體流量，V-VECMO流量減少至40~50mL/(kg·min)。調(diào)節(jié)通氣參數(shù)到預(yù)計(jì)停ECMO后可接受的狀態(tài)，低ECMO血流量下血?dú)庵笜?biāo)較好，可以將空氧混合器氣源調(diào)至0，觀察1~2h后查血?dú)猓绻獨(dú)庵笜?biāo)可以接 (2)拔管前需要嚴(yán)格消毒皮膚，一般先拔出靜脈插管，再拔出動脈插管，一般無需修補(bǔ)血管，壓迫止血并用無菌敷料包扎即可。1.管道管理： (2)禁止在ECMO管路三通處進(jìn)行輸液、輸血等，盡量保證整個管路密閉式循環(huán)。 (3)插管部位每日消毒并更換敷料。2.抗凝管理： (1)ECMO運(yùn)行時既要防止患者出血，又要防止管路凝血。開始運(yùn)行時每隔2h監(jiān)測ACT一次，待穩(wěn)定后每隔3~4h監(jiān)測ACT一次。 (2)每隔8h使用手電筒檢查管路(特別是膜肺、離心泵)有無凝血、血栓現(xiàn)象發(fā)生。 及時向醫(yī)師匯報(bào)。3.鎮(zhèn)靜管理：為減少疼痛，降低呼吸耗氧量和避免管路脫出，上機(jī)初期給予患者中度鎮(zhèn)靜，維持躁動-鎮(zhèn)靜(RASS)評分為2~3分。中后期應(yīng)逐漸減少鎮(zhèn)靜劑的用量，讓患者恢復(fù)自主呼吸，增加活動。4.心理護(hù)理： (1)酌情告知患者目前的