口腔修復(fù)病歷書寫格式要求及病歷模板

口腔修復(fù)病歷書寫病歷書寫的內(nèi)容與格式1.病史部分1)主訴患者就診的主要癥狀、部位及持續(xù)時間。有無修復(fù)治療史，修復(fù)治療的原因、修復(fù)時間及目前情況。3)既往史患者飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣及刷牙習(xí)慣，有無家族史。詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病，尤其在涉及遺傳因素的口腔疾病。有無系統(tǒng)性疾病病史，患者接受口腔疾病預(yù)防保健措施的狀況等。2.體格檢查部分1)口腔外部檢查(1)頜面：□左右對稱□左側(cè)較大□右側(cè)較大(3)側(cè)面輪廓：□直面型□凸面型□凹面型□頜骨前突□頜骨后縮(4)題下頜關(guān)節(jié)雙側(cè)髁突大?。骸鯇ΨQ□左側(cè)較大□右側(cè)較大(6)咀嚼肌捫診：□無壓痛□有壓痛，位置(7)咀嚼肌收縮：□左右對稱□左側(cè)明顯□右側(cè)明顯2)口腔內(nèi)檢查(2)牙體/列缺損范圍：(3)牙周檢查：松動□I□Ⅱ□Ⅲ松動□I□Ⅱ□Ⅲ松動□I□Ⅱ□Ⅲ(4)正中殆關(guān)系檢查：上下牙列□有廣泛接觸□無廣泛接觸，上下頜牙列中線□一致□下牙列左偏mm□下牙列右偏mm前牙覆拾mm覆蓋 (7)缺牙區(qū)情況；缺牙間隙大小mm,位置,□骨尖□倒凹□骨隆突拔牙創(chuàng)愈合;鄰牙;對拾牙。(8)無牙頜口腔專項檢查：②牙槽嵴吸收。③口腔黏膜：□炎癥□潰瘍□瘢痕④舌體大小,形態(tài),活動。⑤唾液分泌量,黏稠度(9)原有修復(fù)體檢查及原有修復(fù)體存在位置：原有修復(fù)體質(zhì)量；密合情況,咬合關(guān)系,外形,人工牙色澤,排列,義齒對牙齦黏膜,義齒功能效率,是否重攝根尖片。(2)X線曲面斷層片：缺牙較多余留牙多數(shù)情況較差，全口義齒修復(fù)前，患者上下牙列重度磨耗等，預(yù)觀察多數(shù)牙牙根情況，牙槽骨情況，以及患者關(guān)節(jié)情況等，常需拍攝(3)CT:對于主訴關(guān)節(jié)異常，牙齒重度磨耗需咬合重建的患者常需拍攝。(1)診斷：診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確，記錄主訴牙(病)的診斷及其他病的診斷。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”(待查必須注明傾向性意見)。三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并作詳細記錄。(2)治療設(shè)計：記錄主訴牙(病)的治療計劃及非主訴牙(病)的治療指導(dǎo)原則。治療計劃合理，必要時附以圖示，也可在專科病歷中詳細記錄治療計劃。5.其他部分1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期(1)詳細記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過。(2)疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會診的詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會(3)詳細記錄用藥情況，并與處方相一致，合理2)必要時需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。病歷書寫中常存在的問題(1)病歷首頁中需規(guī)范填寫的項目未寫全。鍵字寫錯，“左右”不清。給人以不準確、治療不當之感覺。涂改不僅影響病歷的整潔，更影響病歷的真實性。(3)記錄語言不規(guī)范，沒有用醫(yī)學(xué)專門術(shù)語，句子邏輯關(guān)系差，概念不準。記錄不規(guī)范，沒按病歷的要求書寫，病程記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬(如患者感覺牙齒不好看要求鑲牙)。缺乏對疾病的分析見解和邏輯性，不能動態(tài)地反映疾病演變過程；病程記錄前后(4)沒按規(guī)定將與患者有關(guān)的各種檢查報告收入病歷中。鑒別診斷依據(jù)不足、體檢內(nèi)容、專科檢查內(nèi)容不全。病歷中有些檢查(如全景片或者CT)對其分析少，是否有依據(jù)在病歷中無從考查；部分輔助檢查沒在病程記錄中反映。(5)書寫病歷時，在做到簡明準確的同時又要內(nèi)容齊全。凡是口頭向患者交待的問題(如診療計劃內(nèi)容，預(yù)后及不及時修復(fù)或者治療的不良后果等)都應(yīng)該記錄在案，如“建修復(fù)典型病歷口腔修復(fù)科病歷書寫示例1.初診主訴：現(xiàn)有義齒咀嚼無力半年，要求重新鑲牙?，F(xiàn)病史：全口牙齒拔除10年，9年前開始戴用全口義齒。自覺近半年來義齒咀嚼無力，自觀義齒磨耗明顯，要求重新修復(fù)。既往史：高血壓史8年，否認冠心病、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。家族史：父母及哥哥患有高血壓病。全身情況：尚好。(1)口內(nèi)：全口牙缺失，上頜剩余牙槽峭吸收較輕、下頜剩余牙槽峭中度吸收，上頜無明顯隆突、左側(cè)下頜舌側(cè)可見下頜隆突，手指捫診未見明顯骨突、骨刺和骨棱。黏膜無紅腫，彈性尚可，未見松軟牙槽峭。上下頜間間隙較大，上下頜弓卵圓形，對應(yīng)關(guān)系基本正常，舌體大小基本正常。口腔黏膜無炎癥，潰瘍，瘢痕等現(xiàn)象。唾液分泌量適中，黏稠度中等。(2)面部：患者面部對稱，面部輪廓呈卵圓形。側(cè)面觀：患者面下1/3屬直面型，未發(fā)現(xiàn)下頜骨后縮。帶上舊義齒，面部鼻唇溝，唇頰溝過深。顳下頜關(guān)節(jié)雙側(cè)髁突區(qū)無壓痛，顳下頜關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)彈響。咀嚼肌捫診無壓痛。咀嚼肌收縮左右對稱。(3)開口型：直線型。開口度：Ⅲ度。下頜張閉口時無明顯習(xí)慣性前伸動作。(4)舊義齒咬合面變平，無明顯的尖窩結(jié)構(gòu)，帶上舊義齒后，仍覺得面部鼻唇溝，唇頰溝過深，面部垂直距離偏低，面部呈蒼老面容。X線片：顳下頜關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱，大小基本一致。上下頜牙槽峭存在不同程度吸收，下頜吸收程度較重。診斷：牙列缺失。處理：今日向患者詳細介紹修復(fù)類型、程序、費用、就診次數(shù)時間及修復(fù)效果等?；颊咧?、選擇維他義齒牙重新進行全口義齒修復(fù)，簽署知情同意書。今日開始上下頜全口義齒修復(fù)。藻酸鹽取初印模，灌白石膏模型。在模型上制作個性化樹脂托盤，用個性化樹脂托盤，紅膏進行托盤邊緣整塑。用個性化樹脂托盤灌注聚醚橡膠取二次印模，灌制超硬石膏模型。約2日后復(fù)診確定正中頜位記錄。醫(yī)生簽名：2.復(fù)診主訴：患者無不適。檢查：同上次檢查。處理：今日確定正中頜位記錄。在超硬石膏模型上制作牙合托。用上合托在口內(nèi)確定牙合平面，上下合托確定垂直關(guān)系和水平關(guān)系(哥特式弓法或直接咬合法),確定后驗證頜位關(guān)系。核無誤后，將上合托戴入口內(nèi)，用面弓轉(zhuǎn)移上頜頜弓相對于雙側(cè)髁狀突的位置關(guān)系，再將上下合托上合架固定。牙齒選色，由醫(yī)師和患者共同選定義齒顏色。約4日后復(fù)診試排牙。醫(yī)生簽名：3.復(fù)診主訴：患者無不適。檢查：同上次檢查。處理：全口義齒試排牙。在模型上檢查暫基托，再將暫基托于口內(nèi)就位。暫基托就位穩(wěn)定，固位良好。垂直距離合適，面部外形自然協(xié)調(diào)。正中關(guān)系正確，中線位置基本正確，牙合平面正確，補償曲線曲度正常。牙齒覆蓋覆合基本正確。前牙過牙唇傾，覆蓋過大，在口內(nèi)進行少量調(diào)整。后牙豐滿度適中，后牙咬合基本正常，口內(nèi)少量調(diào)整。牙齒微調(diào)后患者對牙齒外形，美觀及豐滿度滿意。約5日后復(fù)診戴牙。醫(yī)生簽名：4.復(fù)診主訴：患者無不適。檢查：同上次檢查。處理：今日戴上下頜全口義齒。手指觸摸檢查義齒邊緣有無銳邊，少量調(diào)改后將基托就位。檢查口內(nèi)有無軟組織壓迫等情況(有條件的可用邊緣指示蠟檢查)。下頜左側(cè)后牙前庭溝區(qū)基托邊緣過長，上唇系帶區(qū)義齒邊緣過長，少量調(diào)改后就位穩(wěn)定。上頜固位良好，下頜固位中等。垂直距離滿意，面部外形自然協(xié)調(diào)。正中關(guān)系正確，中線位置正確，牙合平面正確，補償曲線曲度正常。牙齒覆蓋覆合正確。前后牙豐滿度滿意?；羞吘?左上頜頰系帶),略作調(diào)改緩沖至合適。組織面用義齒壓痛定位糊劑定位緩沖(上頜硬區(qū)，左下頜舌隆突區(qū))。用壓力指示糊劑檢查義齒磨光面。右側(cè)上頜磨牙區(qū)頰側(cè)過突，調(diào)改至合適。調(diào)正中、前伸及側(cè)方牙合平衡。