環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價標準（手術(shù)科室）

環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價標準手術(shù)科室）科別： 姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：入院日期： 住院天數(shù)： 經(jīng)治醫(yī)師： 醫(yī)師類別：診斷 病例分型 Ａ Ｂ Ｃ 項目序號評 價 點優(yōu)良劣病歷書寫１入院記錄小時內(nèi)完成、規(guī)范書寫是缺小項、１處不規(guī)范缺大項、嚴重涂改、＊拷貝式書寫小時未完成或不是經(jīng)治醫(yī)師書寫２主訴簡明、現(xiàn)病史完整規(guī)范是不簡明、不規(guī)范偽造、主訴不符合實際３各病史清楚、體檢點、規(guī)范記錄是范陽性或重要陰性體征遺漏、無?？浦攸c、＊偽造４首次病程記錄８小時內(nèi)完成、內(nèi)容齊全、有記錄時間是間小時內(nèi)完成、無記錄或不是經(jīng)治醫(yī)師書寫５病人入院小時內(nèi)有主治醫(yī)師查看有有查房但記錄不全小時內(nèi)無主治醫(yī)師查看６病情記錄體現(xiàn)三級查房、有記錄、體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見和水平體現(xiàn)有查房但頻次數(shù)次記錄意見不完善缺三級查房、查房頻次缺次以上記錄未能體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見和水平７病程記錄反映病情變化、有分析判斷及記錄時間有時間危重癥者不按規(guī)定記錄未能反映病情變化、＊偽造項目序號評 價 點優(yōu)良劣病歷書寫８疑難、重癥病例有討論、搶救有記錄有人、代替科內(nèi)討論無搶救記錄或記錄不及時、無科內(nèi)或科間討論、無結(jié)論性意見９大中手術(shù)有術(shù)前討論、術(shù)者術(shù)前查看病人有意見記錄有人、代替科內(nèi)討論無科內(nèi)或科間討論、術(shù)者術(shù)前沒查看病人０大中手術(shù)術(shù)前有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師查房確認有確認意見不完善術(shù)前上級醫(yī)師無簽名確認１診、會診人員有層次、有記錄及時有會診時間超過、小時不完善會診時間超過時、會診無指導(dǎo)性意見、＊延誤診斷２轉(zhuǎn)出入）有記錄有缺１項無記錄、內(nèi)容缺２項以上３患者知情告知要點明確、有簽名、有授權(quán)委托明確有、明確托＊無告知意見記錄無簽名、無授權(quán)委托４麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視符合規(guī)定、有記錄符合有、記錄不規(guī)范訪視不及時、無記錄、＊偽造訪視意見５特殊檢查、治療有患者知情同意意見并以現(xiàn)場調(diào)查加以評價）有同意書內(nèi)容不完善＊缺知情同意書６術(shù)者在小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄是同意書內(nèi)容不完善、時間超過小時、不規(guī)范術(shù)者未書寫或由一助手書寫無術(shù)者簽名確認７病歷其他項目規(guī)范書寫、有上級醫(yī)師修改、有簽名規(guī)范有改不完善無簽名續(xù)表項目序號評 價 點優(yōu)良劣臨床診療８主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷清晰有診斷診斷錯誤、診斷名稱與相稱９診療計劃體現(xiàn)個體化、有針對性有不強公式化書寫、無針對性、拷貝式書寫０擇期手術(shù)術(shù)前住院天數(shù)３因醫(yī)方原因造成超過３天因醫(yī)方原因造成超過一周１有輔檢報告支持診斷有缺項時或描述不詳細報告不準確、無簽名＊缺重要輔檢２血、尿常規(guī)化驗及時２４小時內(nèi)超過小時但在小時內(nèi)無血、尿常規(guī)醫(yī)囑或超過小時報告３術(shù)前、輸血前５項檢查齊全齊全缺小項缺２項以上４手術(shù)含介入）適應(yīng)證明確明確有缺陷＊無適應(yīng)證５手術(shù)及特殊治療無并發(fā)癥無并發(fā)癥輕并發(fā)癥重６無濫用檢查項目，輔檢結(jié)果有分析、有處理意見無、有理欠佳無針對性、無分析無處理、＊濫檢查７?？朴盟幘哂嗅槍π?、無濫用藥品現(xiàn)象有、無不強無針對性、有明顯濫用藥項目序號評 價 點優(yōu)良劣病歷書寫８一、二線抗生素使用符合規(guī)范和原則符合、方法、聯(lián)用不當違反抗菌素使用原則三線抗生素應(yīng)用有用藥或培養(yǎng)陽性、分析不充分主任意見、特殊用無分析、違反原９藥有會診記錄、用有則或無會診、無主藥及其他診療效果任意見有分析０院內(nèi)感染無輕度感染重度感染１以現(xiàn)場調(diào)查的方滿意基本滿意不滿意式評價）主要缺陷簡記如下： 優(yōu)點數(shù)： 良點數(shù)： 劣點數(shù)： 檢查者簽名： 檢查日期：評價辦法：的評價點為優(yōu)點時，該份病歷為優(yōu)級；評價點為優(yōu)點時，該份病歷為良級；