缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷

缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷2023/7/201第1頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中不是獨(dú)立的疾病實(shí)體

而是一個(gè)臨床綜合征

缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機(jī)制的過(guò)程ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支動(dòng)脈病變頸動(dòng)脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈斑塊，動(dòng)脈源性栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化第2頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核心問(wèn)題和對(duì)應(yīng)評(píng)估基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療臨床神經(jīng)血管評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)心源性卒中相關(guān)評(píng)價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)第3頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核心問(wèn)題和對(duì)應(yīng)評(píng)估基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療臨床神經(jīng)血管評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)心源性卒中相關(guān)評(píng)價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)第4頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月詢問(wèn)病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變5由坐位／臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃?dòng)力學(xué)機(jī)制第5頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月詢問(wèn)病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變6嘔吐／腹瀉后血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制情緒激動(dòng)后栓塞長(zhǎng)距離旅游后PFO血壓下降血流動(dòng)力學(xué)心臟導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)／栓塞第6頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月詢問(wèn)病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變7短暫性穿支動(dòng)脈疾病動(dòng)脈源性栓塞完全型心源性栓塞大的動(dòng)脈栓塞好轉(zhuǎn)型穿支動(dòng)脈疾病動(dòng)脈源性栓塞進(jìn)展型血流動(dòng)力學(xué)存在其他惡化機(jī)制波動(dòng)型血流動(dòng)力學(xué)第7頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月觸診8頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感第8頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血壓測(cè)量雙側(cè)血壓9第9頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦供血?jiǎng)用}聽診合適的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓10第10頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)11第11頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核心問(wèn)題和對(duì)應(yīng)評(píng)估基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療臨床神經(jīng)血管評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)心源性卒中相關(guān)評(píng)價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)第12頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同梗死形態(tài)意味不同的機(jī)制皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死第13頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期腦梗死14第14頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腦梗死15第15頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Stroke.2007;38:2470-2476第16頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈弓斑塊破裂引起的栓塞17Stroke.2007;38:2470-2476第17頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)分三個(gè)病例18第18頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核心問(wèn)題和對(duì)應(yīng)評(píng)估基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療臨床神經(jīng)血管評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)心源性卒中相關(guān)評(píng)價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)第19頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性依賴操作者水平主要探測(cè)部位診斷價(jià)值頸、椎動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈主要探測(cè)部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞初步識(shí)別易損斑塊（通過(guò)觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等）診斷價(jià)值第20頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顱、內(nèi)外動(dòng)脈主要探測(cè)部位發(fā)現(xiàn)>50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞通過(guò)發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)來(lái)判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便缺點(diǎn)：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志第21頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TCCD略化？第22頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2023第23頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT血管成像（CTA）顱、內(nèi)外動(dòng)脈主要探測(cè)部位評(píng)估管腔狹窄程度了解斑塊性質(zhì)：鈣化、潰瘍等診斷價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察缺點(diǎn)：分辨率相對(duì)較低，顯示細(xì)小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志第24頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTA25第25頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250Copyright?AmericanHeartAssociationCTA所見的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄第26頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月磁共振成像（MRA）MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：時(shí)間飛躍法（TOF-MRA）應(yīng)用廣泛，利用血液流入增強(qiáng)效應(yīng)，不使用對(duì)比劑增強(qiáng)MRA（CE-MRA）靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑獲得血管影像主要用于頸動(dòng)脈檢查高分辨MRI（HR-MRI）可評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志第27頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月數(shù)字減影血管造影（DSA）與CTA和MRA相比，DSA可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)、顱外側(cè)枝循環(huán)DSA是進(jìn)一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)對(duì)動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志DSA是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用第28頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核心問(wèn)題和對(duì)應(yīng)評(píng)估基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療臨床神經(jīng)血管評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)心源性卒中相關(guān)評(píng)價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)第29頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO第30頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476第31頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中合并房顫的篩查評(píng)分(STAF)STAF評(píng)分得分年齡（歲）>62≤6220基礎(chǔ)NIHSS≥8<810左房擴(kuò)大

是

否20血管原因

是

否03總分0－8ROC曲線32第32頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)

評(píng)分系統(tǒng)

變量分值左心房?jī)?nèi)徑(mm)<3535-4445+012年齡（歲）<6060-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–30第33頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)胸超聲心動(dòng)（TTE)經(jīng)食道超聲心動(dòng)（TEE)第34頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)胸超聲心動(dòng)（TTE)經(jīng)食道超聲心動(dòng)（TEE)第35頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫時(shí)的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓第36頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2037第37頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卵圓孔未閉第38頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟節(jié)律記錄普通心電圖和多次心電記錄心電監(jiān)測(cè)心電Holter遠(yuǎn)程心電（telemeter)39第39頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)到陣發(fā)性房顫的危險(xiǎn)因素年長(zhǎng)患者隱源性卒中／TIA證實(shí)有血管病血管危險(xiǎn)因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分）較嚴(yán)重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴(kuò)大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害2023/7/2040第40頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)裝置部位時(shí)程最低閾值缺點(diǎn)Holter皮膚表面1－2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄（externallooprecorder)皮膚表面≤30天數(shù)秒需要患者運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)程記錄（ambulatorytelemetery)皮膚表面≤30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激費(fèi)用植入循環(huán)記錄（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能測(cè)到2分內(nèi)的AF花費(fèi)雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常2023/7/2041第41頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713右心房所見PFO第42頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RoPE評(píng)分特征得分無(wú)高血壓史1無(wú)糖尿病史1無(wú)既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡18－29530－39440－49350－59260－691≥7002023/7/2043RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–625第43頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvival

byRiskofParadoxicalEmbolism(RoPE)stratum2023/7/2044Neurology?2014;83:221–226第44頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗(yàn)courtesyDr.MerrillSpencer第45頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)泡試驗(yàn)原理微泡右向左分流進(jìn)入腦循環(huán)TCD測(cè)定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy第46頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PositiveTCDBuubletest第47頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓穿行2023/7/2048第48頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713血管造影所見PFO第49頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤第50頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PFO診斷方法的比較在PFO的診斷方法中，經(jīng)常使用的是TCD發(fā)泡試驗(yàn)和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)。TCD鹽水試驗(yàn)陽(yáng)性患者340例，這些患者中280例同時(shí)做了TEE，43例患者(15.4%)TEE沒有發(fā)現(xiàn)異常，提示對(duì)于PFO的診斷TCD鹽水試驗(yàn)優(yōu)于TEE。對(duì)于診斷左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE檢查。TCD和TEE檢查可以相互補(bǔ)充。第51頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核心問(wèn)題和對(duì)應(yīng)評(píng)估基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療臨床神經(jīng)血管評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)心源性卒中相關(guān)評(píng)價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)第52頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)缺血性卒中分型(CISS)第53頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)缺血性卒中亞型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5第54頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注／栓子清除障礙混合機(jī)制55第55頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦動(dòng)脈粥樣硬化血流動(dòng)力學(xué)障礙斑塊脫落導(dǎo)致栓塞缺血性腦血管病儲(chǔ)備和代償作用斑塊穩(wěn)定無(wú)癥狀腦動(dòng)脈病變無(wú)癥狀腦動(dòng)脈病變第56頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化第57頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化第58頁(yè)，課件共64頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈FrontiersinNeurology