中國糖尿病外科治療指南(全文)

中國糖尿病外科治療指南（全文）本指南所指的糖尿病外科治療只針對2型糖尿病，即在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上進行性的胰島素缺乏所致的糖尿病。本指南所指的外科治療特指以限制物入減食吸收或行化重從改變—島軸激素分泌為目的的胃腸外科手術(shù)。1背景糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病之一由于糖尿病所引起的冠心病、腎病、視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變等是造成患者致死、致殘的主要（ADA）即可診斷為糖尿?。海ǎ〢1C≥6.5％；（）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；（OGTT試驗中2小時血糖≥11.1mmol/L（4狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L。根據(jù)WHO的資料，世界糖尿病的發(fā)病率呈逐年大幅度上升趨勢。我國目前的成人糖尿病患病率約為9.7數(shù)有9000中糖（type2diabetesmellitus，T2DM）占90％。糖尿病是一種古老的內(nèi)科疾病傳統(tǒng)的治療方法包括飲食治療運動治療口服降糖藥治療及注射胰島素治療等然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病保持患者血糖的長期穩(wěn)定也不能從根本上阻止糖尿病各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展。嚴(yán)格的飲食控制和反復(fù)的血糖水平波動對患者造成持續(xù)精神壓力并影響著生活質(zhì)量患者迫切需要一種能良好控制糖尿病及其并發(fā)癥的治療手段。糖尿病通常與肥胖并存約9％的T2DM患者肥胖或是體重超重近年來隨著減肥外科在國內(nèi)外的蓬勃發(fā)展越來越多的肥胖病人接受減肥外術(shù)在有效減輕患者體重的同時也有效的改善了大部分患者并存的血糖代謝紊亂一些肥胖患者術(shù)前所并存的糖尿病在接受外科手術(shù)后得到緩解甚至治愈甚至越來越多的研究及證據(jù)表明這些胃腸外科手術(shù)即使對體重正常的糖尿病病人也會有較好的治療效果。胃腸外科手術(shù)治療糖尿病的主要機理可能為：（）減少了食物的攝入與吸收，從而減少能量的攝取與糖代謝負(fù)荷；（降低患者的體重減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗；（胃腸道重建后改變了腸—胰島素軸激素的分泌從而改善糖代謝。目前共有五種治療型糖尿病的手術(shù)方法得到臨床驗證即Roux-en-Y胃腸短路手術(shù)（Roux-en-YGastricBypass）、迷你胃腸短路術(shù)（MiniGastricBypas）、膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD&BPD-D）、袖狀胃切除術(shù)（SLEEVE）和可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAG）。2型糖尿病的手術(shù)治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個不同的臨床學(xué)科參與所以建議手術(shù)應(yīng)在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師不同的醫(yī)生可能會傾向采用不同的手術(shù)方式目前我們亦在設(shè)法對特定病人確定最佳的手術(shù)治療方案但到目前為止還只能說我們可以推薦幾種臨床上常用的并已經(jīng)證實為相對更安全有效的方法以供選擇。經(jīng)驗表明：對于型糖尿病明顯的患者，我們可以選擇迷你胃腸旁路術(shù)，并根據(jù)患者的體重情況調(diào)整旁路的長度；對于以肥胖為主，血糖亦有輕度紊亂或糖耐量減退者尤其是較年輕的患者我們選擇可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)對于合并有極重度肥胖或其它嚴(yán)重并發(fā)癥的極高危的糖尿病患者我們可以先行袖狀胃切除術(shù)此后根據(jù)病人術(shù)后的情況決定是否需要二期手術(shù)這些手術(shù)可以用常規(guī)開放的方法完成亦可以用腹腔鏡手術(shù)的方法來完成與常規(guī)開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)的有效性與剖腹手術(shù)相同，但創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對少的優(yōu)勢更為明顯。2病人的選擇所有的2型糖尿病患者在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，均可考慮行胃腸外科手術(shù)的治療。由于患者年齡等多種因素相關(guān)因此我們認(rèn)為當(dāng)患者符合如下條件者可期望（1≤65（者T2DM的病程≤15年；（3）患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。需要指出的是：對于正?；虺厍液喜⒂行筒≌撸˙MI＜28kg/m2），雖然目前的初步數(shù)據(jù)顯示在這部分人群也有較好的效果，但仍需在充分知情同意的基礎(chǔ)上行進一步的臨床隨機對照研究及論證目者充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險理解術(shù)后飲食生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受患者能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。3術(shù)前會診糖尿病的手術(shù)治療亦是一個團隊工作。開展手術(shù)的這些醫(yī)院除了普外臟進行相關(guān)的會診是必要的。4檔案資料應(yīng)建立2型糖尿病患者的詳細檔案不僅要保留手術(shù)治療患者的檔案，也要保留前來咨詢者的檔案；即在隨防時不僅要對手術(shù)后的患者進行隨防對未手術(shù)的患者也可經(jīng)常進行跟蹤記錄必不可少的資料包括患者的BMI采取的治療方案、治療的效果及是否出現(xiàn)其它并發(fā)癥，同時，患者的血糖、糖化血紅蛋白胰島素C肽值等等亦要詳盡記錄所有患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的資料都要及時歸檔。5麻醉和恢復(fù)51術(shù)前評估和用藥（）呼吸功能：肺功能、動脈血氣以及對仰臥位的耐受力評估等應(yīng)列為常規(guī)。平臥位下合并低氧和/或高碳酸血癥者，圍手術(shù)期耐受力差，應(yīng)盡力糾正。（）循環(huán)功能：了解有無高血壓、肺動脈高壓、心肌缺血等病史和癥狀，超聲心動圖是判斷心功能和肺動脈高壓較有價值的指標(biāo)。ECG漏診率達0。（）困難氣道評估：術(shù)前OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）的明確診斷是保障圍手術(shù)期安全的重要措施對合并有上呼吸道解剖和病理解剖異常者，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診處理。（）術(shù)前用藥：盡量避免阿片類藥物的應(yīng)用，使用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)該在密切護進（5）術(shù)前血糖的維護：維持患者術(shù)前三天內(nèi)的隨機血糖≤12mmol/L。52術(shù)中麻醉處理要點（）由于大部分型糖尿病患者合并有肥胖癥，故應(yīng)做好困難氣道的充分準(zhǔn)備。（）采用清醒誘導(dǎo)或快遞誘導(dǎo)插管，取決于氣道評估結(jié)果、麻醉者的經(jīng)驗和科室現(xiàn)有的條件。（）術(shù)中呼吸循環(huán)監(jiān)測應(yīng)確切，必要時可采用有創(chuàng)監(jiān)測。（）體重增加對藥代動力學(xué)的影響難以準(zhǔn)確預(yù)計，推薦采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。（）圍手術(shù)期肺不張和肺順應(yīng)性下降是術(shù)中呼吸管理的重點。53術(shù)后拔管與鎮(zhèn)痛（）ICU或PACU監(jiān)護下拔管應(yīng)列為常規(guī)，并做好通氣輔助和支持的充分準(zhǔn)備。（）術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量避免使用阿片類藥物，并在嚴(yán)密監(jiān)護下進行。（）術(shù)后血糖的監(jiān)測亦需列為重點。6設(shè)備和器械剖腹手術(shù)需要一整套常規(guī)的胃腸手術(shù)器械，糖尿病合并極重度肥胖的患者應(yīng)準(zhǔn)備加長開腹手術(shù)器械。某些手術(shù)需要準(zhǔn)備不同型號的吻合器及/或直線切割閉合器腹腔鏡手術(shù)除需要一套腹腔鏡主機設(shè)備外還需準(zhǔn)備：度腹腔鏡、不同型號的穿刺套管和加長套管、無損傷胃、腸抓鉗、肝臟牽開器及氣腹針等根據(jù)擬采用的手術(shù)方式不同可能要準(zhǔn)備可調(diào)節(jié)胃綁帶“金手”Gr用于建立“胃后隧道”并導(dǎo)入可調(diào)性胃綁帶、持針器腔鏡下的吻合器和直線切割閉合器超聲刀等對糖尿病合并極重度肥胖的患者手術(shù)臺的尺寸承重承重后的體位移動及手術(shù)臺的地面固定要符合要求，方能保證手術(shù)順利完成。7手術(shù)方式及效果評價7.1Roux-en-Y胃腸短路手術(shù)手術(shù)技巧胃小囊的容量要限制在12ml～25ml左右胃小囊要與遠側(cè)的胃完全分開或至少要用有四排釘子的直行切割吻合器分隔曠置全部的十二指腸以及大約40cm的近端空腸胃小囊與空腸Roux臂的吻合可以是結(jié)腸前的也可以是結(jié)腸后的吻合口的直徑在0.75cm～1.25cm。Roux臂的長度根據(jù)患者的肥胖程度在75cm～150cm之間選擇。糖尿病治療效果：2型糖尿病的緩解率可達0％～85％。術(shù)后可長期維持。減重效果：標(biāo)準(zhǔn)的75cmRoux臂的胃短路術(shù)通?？梢詼p去體重超重部分的5％～70在1至點以后，可能會有約10kg左右的體重反彈。手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率約為0.5％，手術(shù)并發(fā)癥如吻合口漏、為鏡手術(shù)的腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率略高但患者的切口感染發(fā)生率低患者恢復(fù)更快住院時間明顯縮短遠期并發(fā)癥可能有傾倒綜合征吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂以及內(nèi)疝。需要終生補充t2，需要補充鐵、復(fù)合VitB、葉酸和鈣。復(fù)原和再手術(shù)胃短路術(shù)是可逆的但患者遠期不可避免地再度增重。胃短路術(shù)后體重控制效果不佳的患者，可以再手術(shù)延長Roux腸袢。因國人胃部疾病發(fā)生率較高，此手術(shù)以后曠置的胃大囊發(fā)生病變的機會也將增加而對胃大囊的檢查受很多限制如胃鏡無法進入等應(yīng)慎重采用。由于該術(shù)式操作相對復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，術(shù)后需要相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測與補充，以及上述術(shù)后胃部檢查上的困難等多種因素，目前通?？梢赃x擇效果相當(dāng)，但風(fēng)險更小的迷你胃腸短路術(shù)。72迷你胃腸短路術(shù)手術(shù)技巧：從胃小彎處最低點，用自動切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個長條型的管狀胃一直分離到食管胃交接處的左側(cè)管狀胃的寬度約等同于食管的寬度，可用術(shù)中胃鏡協(xié)助進行。選取Treitz韌帶下200cm處的小腸，用直線切割閉合器與殘胃做端對側(cè)的胃腸吻合，缺口處再以手工縫合關(guān)閉。短路長度的選擇：迷你胃腸短路手術(shù)是統(tǒng)一短路200cm的小腸，但是由于患者的體重分布范圍極大統(tǒng)一長度并不合理因此我們可以根據(jù)患者的BMI作為調(diào)整短路長度的依據(jù)。以BMI為40kg/m2每增加或減少一個BMI則增加或減少短路長度10cm如此手術(shù)后對于患者的體重影響不同但對糖尿病的治療效果基本相同在臨床應(yīng)用中對于以糖尿病為主但沒有明顯肥胖癥的患者，我們一般選擇的短路長度在80c～120cm之間。后個月體重下降很快1術(shù)后年可以減去40kg體重或是多余體重的70％或是體重的0％～％。糖尿病治療效果2型糖尿病的治療有效率平均可達85％一般手術(shù)后，治療效果可立即出現(xiàn)。術(shù)后的糖代謝改善效果可長期維持。并發(fā)癥術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吻合口漏發(fā)生率約1％～2％其次為術(shù)后出血。長期并發(fā)癥最常見的是邊緣性潰瘍，發(fā)生率大約在％～％，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑效果很好。傾倒綜合癥偶爾也可在患者中遇到。的輕效果不佳，可適當(dāng)延長小腸短路的長度。迷你胃腸短路手術(shù)是一個較新的短路手術(shù)，手術(shù)難度較Roux-en-Y胃腸短路術(shù)更為簡單手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也進一步降低但對于型糖尿病的治療效果卻與之相當(dāng)。在臨床手術(shù)治療中，應(yīng)盡量考慮。73膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)手術(shù)技巧兩種手術(shù)都要保留約100ml～150ml容量的胃囊腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)50c～150cm。膽胰曠置術(shù)需要做一個水平的胃切除和結(jié)腸后的胃空腸吻合長的Roux臂與從近端封閉的十二指腸開始的膽胰臂吻合對于十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)需要做一個保留幽門的胃垂直袖套樣切除與胃相連的近側(cè)十二指腸套在結(jié)腸后與小腸的遠端吻合。糖尿病治療效果2型糖尿病的緩解率可高達95％～10可長期穩(wěn)定維持。減重效果：大約可以減重超重部分的70％，減少術(shù)前BMI的35％。減重效果可以長期維持，且達到最低值后不會出現(xiàn)體重反彈。并發(fā)癥：圍手術(shù)死亡率約為％，并發(fā)癥發(fā)生率約為5％。遠期并發(fā)癥可能有腹瀉維生素礦物質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏特別是蛋白質(zhì)的缺乏。每日需要補充75g～8g的蛋白質(zhì)，以及tB、鈣和鐵。膽胰曠置術(shù)的患者可能還會產(chǎn)生傾倒綜合征。復(fù)原和再手術(shù)：腸道的原有的連續(xù)性可以復(fù)原，但胃大部切除是無法還原的對于合并有肥胖且減重效果不佳的患者可以進一步縮短腸道的共同通道。該兩種術(shù)式雖然效果極好，但手術(shù)操作極復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率均較其它術(shù)式高，加之對營養(yǎng)代謝紊亂要定時嚴(yán)格監(jiān)控，及時正確途徑補充，對國人暫不推薦推廣。74袖狀胃切除術(shù)手術(shù)技巧：沿胃小彎的走行方向保留4cm～8cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。對2治達65％左右。減重效果：經(jīng)過至2個月可望減重超重部分的0％～60％。并發(fā)癥：此手術(shù)不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成需要預(yù)防的并發(fā)癥為切緣的出血滲漏及狹窄等。復(fù)原和再手術(shù)：切除的胃無法復(fù)原。對于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患者可以先行此手術(shù)以采用相對安全的手段較早地消除相關(guān)高危因素此后根據(jù)病人術(shù)后的情況以及實際治療的效果決定是否需要二期手術(shù)。二期手術(shù)通常在一期手術(shù)后至18個月進行。75可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)手術(shù)技巧：胃小囊要限制在大約15ml，而且主要位于胃前壁。胃前壁縫合固定胃綁帶時要牢固確切將綁帶的前側(cè)段完全包埋且包埋不可太緊連接注水泵后要將其牢固固定在腹直肌前鞘上經(jīng)過注水泵來調(diào)節(jié)是這一手術(shù)治療中的關(guān)鍵一環(huán)，決定著治療的效果。糖尿病治療效果：2型糖尿病的緩解率可達0％～65％。減重效果：腹腔鏡手術(shù)后2年大約可以減重超重部分的0％，減少術(shù)前BMI的2％。術(shù)后需要定期隨訪，調(diào)節(jié)注水泵。并發(fā)癥：該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為％，圍手術(shù)期死亡率約0.1％。該手術(shù)有一些特殊的并發(fā)癥包括胃下垂出口梗阻食管和胃小囊的擴張綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些有關(guān)注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。復(fù)原和再手術(shù)：可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的手術(shù)。這種手術(shù)不損傷胃腸道的完整性而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)完全可逆。對于手術(shù)后效果不佳的病例，可改做任何其它形式的減重手術(shù)。由于該手術(shù)操作相對簡便，并發(fā)癥少，及其可恢復(fù)性，對合并有肥胖癥的輕度糖尿病或是糖耐量減退的病人推薦采用此術(shù)式尤其是對年輕患全有效的調(diào)節(jié)。8術(shù)后指導(dǎo)需要讓患者明白，手術(shù)治療后需要終生的隨防。在術(shù)后的第一年里，至少要進行三次門診隨訪，以及更多的電話或其它方式的隨訪隨訪的主要內(nèi)容包括患者的血糖糖化血紅蛋白胰島素、C握者型糖尿病的控制情況，是否仍然需要飲食或藥物的輔助治療，監(jiān)測患者是否有糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)手術(shù)后是否有改善同時監(jiān)測是否有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有無營養(yǎng)物質(zhì)維生素或礦物質(zhì)的缺乏以便及時作出治療上的調(diào)整對于患者的一些不適還需進行必要的藥物治療和心理輔導(dǎo)如患者有長期燒心反酸的癥狀可適當(dāng)給予抑制胃酸及保護胃粘膜的藥物等。所有的隨訪內(nèi)容應(yīng)詳細確切，并及時歸檔。對于行可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的患者，門診隨訪的次數(shù)要增加，以便對綁帶進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。首次調(diào)節(jié)在術(shù)