腹腔鏡結腸切除術的入路問題

腹腔鏡結腸切除術的入路問題第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月主刀雙手操作孔與腔鏡孔成三角關系腔鏡方向與操作鉗成銳角關系主刀位于腫瘤對側面或兩腿間解剖應沿著腔鏡方向從近到遠第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月下側方入路上側方入路中間入路第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月兩個腔鏡Trocar，臍上Trocar為第一個Trocar，用于探查，解剖結腸外側，斷胃結腸韌帶，下腹正中Trocar便于中間入路解剖，其視野更寬第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月術者在患者兩腿間紅箭頭為左右操作鉗第一助手和扶鏡手在患者左側第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈點滴和腫物同側主刀在患者兩腿間兩位助手均在患者左側充分利用重力暴露術野第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月腎脂肪囊和十二指腸為標志，順利進入Toldt筋膜淺層第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月腸系膜上靜脈順身體長軸垂直向下，與回結腸血管成一夾角此處沒有血管，鏡下為一凹槽，以此為標志作解剖切入點第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腸系膜上A2、空腸A3、結腸中A4、右結腸A5、回結腸A6、邊緣弓7、回腸A大部分病人沒有獨立的右結腸動脈，術中需要斷的動脈就兩根：回結腸和結腸中右支第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月1、右結腸V2、胃網(wǎng)膜右V3、邊緣弓4、胰十二指腸V5、胃結腸干6、回結腸靜脈7、腸系膜V手術難點在于解剖胃結腸干，斷右結腸靜脈，此處解剖不清時易出血顯露十二指腸降部時，其內(nèi)側即為胰腺鉤突，小心向淺方解剖第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月打開后腹膜窗，沿腸系膜上V垂直向頭側方向，到橫結腸系膜根部向前腹壁方向打開橫結腸系膜后頁在腸系膜上V右側解剖出回結腸血管，根部斷扎顯露十二指腸，在其內(nèi)側顯露斷扎右結腸血管在橫結腸系膜內(nèi)解剖出結腸中A，斷扎其右支第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月在Toldt筋膜淺層分離上方達十二指腸球、右肝下緣可從后方斷開肝結腸韌帶，看見膽囊和右肝臟面第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月助手向左上方牽拉盲腸打開盲腸及升結腸側腹膜第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月打開橫結腸系膜，進小網(wǎng)膜囊，從后方斷開胃結腸韌帶也可以從前方斷開胃結腸韌帶，最后與內(nèi)側相通第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月斷開大網(wǎng)膜，體內(nèi)斷開腸管或小切口提出腹外，體外斷開、吻合第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月這是標準乙狀結腸和直腸切除Trocar左半結腸切除時，B、C可以向頭側移D、E在左側，與B、C對稱F可以根據(jù)情況增加或不增加第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月主刀在患者右側靜脈點滴和患者同側充分利用重力第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月降結腸和結腸脾曲主要左結腸A供血左結腸A與乙狀結腸血管以及腸系膜下V之間沒有血管，可以作為解剖切入點第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腸系膜下A主干2、左結腸A3、乙狀結腸A4、直腸上A5、邊緣弓第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腸系膜下V2、左結腸V3、乙狀結腸V4、直腸上V5、邊緣弓十二指腸空腸曲左側很容易辨認出腸系膜下V第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月降結腸提向左側橫結腸提向頭側小腸推向右側可以清楚顯露降結腸系膜右側和后腹膜主動脈前第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月打開主動脈前方后腹膜顯露主動前方、腸系膜下動靜脈斷扎左結腸動脈和腸系膜下靜脈第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月在Toldt筋膜淺層向側方分離至側腹壁（輸尿管在Toldt筋膜深方）然后在Tolt線處打開側腹膜，內(nèi)外兩側相通，結腸完全游離第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月在腸系膜下V近斷端外側向脾曲方向游離游離