老年人的安全用藥與護理

老年護理學浙江醫(yī)院浙江省老年醫(yī)學研究所謝海寶第七章老年人的平安用藥與護理隨著年齡的增長，老年人各臟器的組織結構和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，影響機體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄藥代動力學的改變，又直接影響著組織特別是靶器官中有效藥物濃度維持的時間，影響了藥物的療效此外，老年人常同時患有多種疾病，治療中應用藥物品種較多，發(fā)生藥物不良反響的機率相應增高因此，老年人的平安用藥與護理顯得日益重要第一節(jié)老年人藥物代謝和

藥效學特點

一、老年人藥物代謝特點

老年藥物代謝動力學是研究藥物在老年體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學

老年藥物代謝動力學改變的特點為：藥代動力學過程降低，絕大多數(shù)藥物的被動轉運吸收不變、主動轉運吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半衰期延長，血藥濃度增高〔一〕藥物的吸收藥物的吸收是指藥物從給藥部位轉運至血液的過程大多數(shù)藥物都通過口服給藥，胃腸道環(huán)境或功能的改變可能對藥物的吸收產(chǎn)生影響。影響老年人胃腸道藥物吸收的因素有以下幾點:1.胃酸分泌減少導致胃液pH升高2.胃排空速度減慢3.腸肌張力增加和活動減少4.胃腸道和肝血流減少〔二〕藥物的分布藥物的分布是指藥物吸收進入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉運的過程藥物的分布不僅與藥物的貯存、蓄積及去除有關，而且也影響藥物的效應影響藥物在體內(nèi)分布的因素主要有：機體的組成成分，藥物與血漿蛋白的結合能力及藥物與組織的結合能力等1.機體組成成分的改變對藥物分布的影響①老年人細胞內(nèi)液減少，使機體總水量減少，故水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加②老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長③老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結合率高的藥物的游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強，易引起不良反響。如抗凝藥華法令與血漿白蛋白結合減少，游離藥物濃度增高而抗凝作用增強，老年人應減少劑量2.藥物與血漿蛋白的結合能力對藥物分布的影響老年人由于臟器功能衰退，往往患多種疾病，需同時服用2種及以上的藥物。由于不同藥物對血漿蛋白結合具有競爭性置換作用，從而改變其他游離型藥物的作用強度和〔作用〕持續(xù)時間如保泰松和水楊酸可取代甲苯磺酰丁脲與蛋白的結合，使甲苯磺酰丁脲在常用劑量下即可因游離型藥物濃度增高而導致低血糖〔三〕藥物的代謝藥物的代謝是指藥物在體內(nèi)發(fā)生生物轉化肝臟是藥物代謝的主要器官老年人肝血流量和細胞量比成年人降低40%～65%。肝臟微粒體酶系統(tǒng)的活性也隨之下降，肝臟代謝速度只有年輕人的65%因此，藥物代謝減慢，半衰期延長，易造成某些主要經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積老年人使用利多卡因、普萘洛爾、保泰松和異戊巴比妥后，血藥濃度增高，半衰期延長

老年人肝臟代謝藥物的能力改變不能采用一般的肝功能檢查來預測，這是因為肝功能正常不一定說明肝臟代謝藥物的能力正常一般認為，血藥濃度可反映藥物作用強度，血漿半衰期可作為預測藥物作用和用藥劑量的指征

但是血漿半衰期并不能完全反映出藥物代謝、消除過程和藥物作用時間。如米諾地爾作為長效降壓藥，其血漿半衰期為4.2小時，但降壓效果可持續(xù)3～4天，這是藥物與血管平滑肌結合，使其作用持續(xù)時間遠遠超過根據(jù)血漿半衰期所預測的時間〔四〕藥物的排泄藥物的排泄是指藥物在老年人體內(nèi)經(jīng)吸收、分布、代謝后，最后以藥物原形或其代謝物的形式通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官。老年人腎功能減退，包括腎小球濾過率降低、腎血流量減少、腎小管的主動分泌功能和重吸收功能降低這些因素均可使主要由腎以原形排出體外的藥物蓄積，表現(xiàn)為藥物排泄時間延長，去除率降低

老年人腎功能減退，藥物血漿半衰期延長，用藥劑量應減少，給藥間隔應適當延長

特別是藥物以原形排泄、治療指數(shù)窄的藥物，如地高辛、氨基苷類抗生素尤需引起注意

老年人如有失水、低血壓、心力衰竭或其他病變時，可進一步損害腎功能，故用藥更應小心，最好能監(jiān)測血藥濃度

二、老年人藥效學特點藥物效應動力學簡稱藥效學，是研究藥物對機體的作用及作用機制的科學老年藥效學改變是指機體效應器官對藥物的反響隨年齡增長而發(fā)生的改變老年藥效學改變的特點：對大多數(shù)藥物的敏感性增高、作用增強對少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降藥物不良反響發(fā)生率增加用藥依從性降低老年藥效學改變的另一特點是對藥物的耐受性降低，尤其是女性。具體表現(xiàn)如下：1.多藥合用耐受性明顯下降老年人單一用藥或少數(shù)藥物合用的耐受性較多藥合用為好，如利尿藥、降壓藥、安定藥各一種并分別服用，耐受性較好，能各自發(fā)揮預期療效。但假設同時合用，那么病人不能耐受，易出現(xiàn)體位性低血壓。2.對易引起缺氧的藥物耐受性差因為老年人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能降低，應盡量防止使用這類藥物如哌替啶對呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺源性心臟病等的病人，慎用于老年病人3.對排泄慢或易引起電解質失調的藥物耐受性下降老年人由于腎調節(jié)功能和酸堿代償能力較差，輸液時應隨時注意調整，對于排泄慢或易引起電解質失調藥物的耐受性下降，故使用劑量宜小，間隔時間宜長，還應注意檢查肌酐去除率4.對肝臟有損害的藥物耐受性下降老年人肝功能下降，對利血平及異煙肼等損害肝臟的藥物耐受力下降5.對胰島素和葡萄糖耐受力降低由于老年人大腦耐受低血糖的能力較差，易發(fā)生低血糖昏迷。因此，要教會老年糖尿病病人和家屬識別低血糖的病癥，隨身攜帶糖果、餅干和糖尿病卡，便于發(fā)生意外時的救治第二節(jié)老年人常見藥物不良

反響和原因一、老年人常見藥物不良反響〔一〕老年人常見藥物不良反響藥物不良反響是指在常用量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目的無關的不利或有害反響，包括藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反響、繼發(fā)反響和特異性遺傳素質等1.精神病癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尤其大腦最易受藥物作用的影響老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物的敏感性增高，可引起精神錯亂、抑郁和癡呆等如吩噻嗪類、洋地黃、降壓藥和消炎痛等可引起老年抑郁癥中樞抗膽堿藥安坦，可致精神錯亂老年癡呆患者使用中樞抗膽堿藥、左旋多巴或金剛烷胺，有時可加重癡呆病癥2.體位性低血壓

體位性低血壓又稱直立性低血壓，

老年人血管運動中樞的調節(jié)功能減退，壓力感受器發(fā)生功能障礙，即使沒有藥物的影響，也會因為體位的突然改變而產(chǎn)生頭暈使用降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴張藥時，尤其易發(fā)生體位性低血壓，因此，在使用這些藥時應特別注意3.耳毒性老年人由于內(nèi)耳微循環(huán)改變和毛細胞數(shù)目減少，聽力有所下降，易受藥物的影響，而產(chǎn)生前庭病癥和聽力下降老年人應用氨基糖苷類抗生素和多粘菌素可致第八對腦神經(jīng)損害前庭損害的主要病癥有眩暈、頭痛、惡心和共濟失調;耳蝸損害的病癥有耳鳴、耳聾由于毛細胞損害后難以再生，故可產(chǎn)生永久性耳聾，所以老年人使用氨基糖苷類抗生素時應減量，最好防止使用此類抗生素和其它影響內(nèi)耳功能的藥物4.尿潴留

三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻滯作用，老年人使用這類物藥可引起尿潴留，而伴有前列腺增生及膀胱頸纖維病變的老人尤易發(fā)生所以在使用三環(huán)抗抑郁藥時，開始應以小劑量分次服用，然后逐漸加量患有前列腺增生的老年人，使用速尿、利尿酸等強效利尿劑也可引起尿潴留，在使用時應加以注意

5.藥物中毒

老年人各個重要器官的生理功能減退，60歲以上老年人的腎臟排泄毒物的功能比25歲時下降20%，70～80歲時下降40%～50%

肝臟血流60歲以上老年人比年輕時下降40%，解毒功能也相應降低因此，老年人用藥容易中毒二、老年人藥物不良反響發(fā)生率高的原因老年人由于藥物代謝動力學的改變，各系統(tǒng)、器官功能及代償能力逐漸衰退，機體耐受性降低，患病率上升，對藥物的敏感性發(fā)生變化，藥物不良反響發(fā)生率增高藥物不良反響發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計說明:50～60歲為14.1%61～70歲為15.2%71～81歲為18.1%80歲以上為24.1%老年人藥物不良反響發(fā)生率高的原因如下：1.同時接受多種藥物治療老年人?；级喾N疾病，接受多種藥物治療，易產(chǎn)生藥物的相互作用老年人藥物不良反響的發(fā)生率與用藥品種呈正相關。據(jù)統(tǒng)計，同時用藥5種以下者，藥物不良反響發(fā)生率為6%～8%，同時用6～10種時升至40%，同時用15～20種以上時，發(fā)生率升至70%～80%2.藥動學和藥效改變老年藥物代謝和排泄能力減弱、腎功能減退，使具有藥理活性的代謝產(chǎn)物蓄積，易引起藥物不良反響老年人所用藥物在血液和組織內(nèi)的濃度發(fā)生改變，導致藥物作用增強或減弱，在藥效欠佳時，臨床醫(yī)師常加大劑量，使老年藥物不良反響發(fā)生率增高此外，老年人機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物特別敏感，鎮(zhèn)靜藥易引起中樞過度抑制老年人免疫功能下降，使藥物變態(tài)反響發(fā)生率增加3.濫用非處方藥有些老人常因缺乏醫(yī)藥知識，擅自服用、濫用滋補藥、保健藥、抗衰老藥和維生素，用藥的次數(shù)和劑量不當，易產(chǎn)生藥物不良反響第三節(jié)老年人的用藥原那么

1985年WHO在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開了合理用藥專家會議，并將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區(qū)最為低廉。〞

一般認為，合理用藥包含三個根本要素：平安、有效和經(jīng)濟一、受益原那么受益原那么首先要求老年人用藥要有明確的適應證。其次，要求用藥的受益/風險比值>1,只有治療好處＞風險的情況下才可用藥，有適應證而用藥的受益/風險比值＜1者，不用藥，同時選擇療效確切而毒副作用小的藥物二、5種藥物原那么聯(lián)合用藥品種愈多，藥物不良反響發(fā)生的可能性愈高。用藥品種要少，最好5種以下，治療時分輕重緩急三、小劑量原那么老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開始用成人量的1/4～1/3，然后根據(jù)臨床反響調整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無ADR為止四、擇時原那么擇時原那么即選擇最正確時間服藥。根據(jù)時間生物學和時間藥理學的原理，選擇最適宜的用藥時間進行治療，以提高療效和減少毒副作用五、暫停用藥原那么老年人在用藥期間，應密切觀察，一旦出現(xiàn)新的病癥，應考慮為藥物的不良反響或是病情進展。前者應停藥，后者那么應加藥對于服藥的老年人出現(xiàn)新的病癥，停藥受益可能多于加藥受益。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學中最簡單、有效的干預措施之一第四節(jié)老年人平安用藥的護理

隨著年齡的增長，老年人記憶力減退，學習新事物的能力下降，對藥物的治療目的、服藥時間、服藥方法常不能正確理解，影響用藥平安和藥物治療的效果

因此，指導老年人正確用藥是護理人員的一項重要效勞

一、全面評估老年人用藥情況

1.用藥史詳細評估老年人的用藥史，建立完整的用藥記錄，包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物的過敏史、引起副作用的藥物，以及老年人對藥物的了解情況

2.各系統(tǒng)老化程度

仔細評估老年各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標3.服藥能力和作息時間包括視力、聽力、閱讀能力、理解能力、記憶力、吞咽能力、獲取藥物的能力、發(fā)現(xiàn)不良反響的能力和作息時間

4.心理-社會狀況了解老年人的文化程度、飲食習慣、家庭經(jīng)濟狀況，對當前治療方案和護理方案的了解、認識程度和滿意度，家庭的支持情況，對藥物有無依賴、期望、恐懼等心理二、密切觀察和預防藥物不良反響1.密切觀察藥物副作用要注意觀察老年人用藥后可能出現(xiàn)的不良反響，及時處理。如對使用降壓藥的老年病人，要注意提醒其直立、起床時動作要緩慢，防止直立性低血壓2.注意觀察藥物矛盾反響老年人在用藥后容易出現(xiàn)藥物矛盾反響，即用藥后出現(xiàn)與用藥治療效果相反的特殊不良反響。如用硝苯地平治療心絞痛反而加重心絞痛，甚至誘發(fā)心律失常。所以用藥后要細心觀察，一旦出現(xiàn)不良反響時宜及時停藥、就診，根據(jù)醫(yī)囑改服其他藥物，保存剩藥3.用藥從小劑量開始用藥一般從成年人劑量的1/4開始，逐漸增大至1/3→1/2→2/3→3/4。同時要注意個體差異，治療過程中要求連續(xù)性的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良反響，及時協(xié)助醫(yī)生處理4.選用便于老人服用的藥物劑型對吞咽困難的老人不宜選用片劑、膠囊制劑，宜選用液體劑型，如沖劑、口服液等，必要時也可選用注射給藥。胃腸功能不穩(wěn)定的老年人不宜服用緩釋劑，因為胃腸功能的改變影響緩釋藥物的吸收5．規(guī)定適當?shù)姆帟r間和服藥間隔根據(jù)老年人的服藥能力、生活習慣，給藥方式盡可能簡單，當口服藥物與注射藥物療效相似時，那么采用口服給藥。由于許多食物和藥物同時服用會導致彼此的相互作用而干擾藥物的吸收如果給藥間隔過長達不到治療效果，而頻繁的給藥又容易引起藥物中毒。因此，在安排服藥時間和服藥間隔時，既要考慮老人的作息時間又應保證有效的血濃度6.其他預防藥物不良反響的措施由于老年人用藥依從性較差，當藥物未能取得預期療效時，更要仔細詢問患者是否按醫(yī)囑服藥

對長期服用某一種藥物的老年人，要特別注意監(jiān)測血藥濃度

對老年人所用的藥物要進行認真的記錄并注意保存三、提高老年人服藥依從性老年慢性病治療效果不滿意，除與病因、發(fā)病機制不明或缺乏有效的治療藥物外，還有一個不容無視的問題，就是病人服藥的依從性差老年人由于記憶力減退，容易忘記服藥或錯服藥經(jīng)濟收入減少，生活相對拮據(jù)擔憂藥物副作用家庭、社會的支持不夠等原因，導致服藥依從性差

1.加強藥物護理①對住院的老年人，護理人員應嚴格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，按時將藥物分別送到病人床前，并照顧其服下②對出院帶藥的老年人，護理人員要通過口頭和書面的形式，向老年人解釋藥物名稱、用量、作用、副作用和用藥時間。用字體較大的標簽注明用藥的劑量和時間，以便老年人記憶。此外，社區(qū)護士定期到老年人家中清點其剩余藥片的數(shù)目，也有助于提高老年人的服藥依從性③對空巢、獨居的老年人那么需加強社區(qū)護理干預?？蓪⒗先嗣刻煨枰玫乃幬锓胖迷趯Ｓ玫乃芰虾袃?nèi)，盒子有四個小格，每個小格標明服藥的時間，并將藥品放置在醒目的位置，促使老年病人養(yǎng)成按時服藥的習慣

④對于精神異常或不配合治療的老年人，護理人員需協(xié)助和催促病人服藥，并確定其是否將藥物服下病人假設在家中，應要求家屬配合做好協(xié)助督促工作，可通過追蹤，確定病人的服藥情況⑤對吞咽障礙與神志不清的老年人，一般通過鼻飼管給藥對神志清楚但有吞咽障礙的老年人，可將藥物加工制作成糊狀物后再給予

⑥對于外用藥物，護理人員應詳細說明，并在盒子上外貼紅色標簽，注明外用藥不可口服，并告知家屬2.開展健康教育護理人員可通過借助宣傳媒介，采取專題講座、小組討論、發(fā)宣傳材料、個別指導等綜合性教育方法，通過門診教育、住院教育和社區(qū)教育三個環(huán)節(jié)緊密相扣的全程健康教育方案的實施，反復強化老年人循序漸進學習疾病相關知識，提高病人的自我管理能力，促進其服藥依從性3.建立合作性護患關系護理人員要鼓勵老年人參與治療方案與護理方案的制定，請老年人