急性化膿性腹膜炎課件

急性化膿性腹膜炎

acutesuppurativeperitonitis

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科張建龍實(shí)用文檔教學(xué)目的與要求

了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)和診斷。熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和病程演變。掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法和治療原則。

實(shí)用文檔主要內(nèi)容腹膜解剖概要

病因

病理生理

臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后實(shí)用文檔解剖實(shí)用文檔腹膜的生理功能潤滑：75-100ml澄清腹腔液體防御：分泌滲出液、防止感染擴(kuò)散吸收：積液、血液、空氣、毒素實(shí)用文檔分類根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分為：

①繼發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)臟器穿孔、外傷、感染擴(kuò)散，胃腸道、膽道和胰腺手術(shù)后吻合口滲漏等導(dǎo)致②原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶實(shí)用文檔分類根據(jù)病變范圍分：

①彌漫性腹膜炎②局限性腹膜炎實(shí)用文檔

急性彌漫性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎是最常見的急性腹膜炎病因：腹內(nèi)臟器急性穿孔腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散腹部穿透性或閉合性損傷術(shù)中腹腔污染或術(shù)后吻合口漏實(shí)用文檔

急性彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎的致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸埃希菌病因：血行播散：呼吸道、泌尿道感染灶上行性感染：女性生殖道直接擴(kuò)散：泌尿系感染透壁性感染：肝硬化腹水、腎病時(shí)，腸腔細(xì)菌進(jìn)入腹腔內(nèi)實(shí)用文檔急性化膿性腹膜炎的病理生理過程細(xì)菌、消化液進(jìn)入腹腔腹膜炎腹膜充血、水腫、滲液滲液中含大量細(xì)菌、毒素經(jīng)腹膜吸收入血，引起全身反應(yīng)滲液中含中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等，對細(xì)菌具有吞噬消滅作用中性粒細(xì)胞變性壞死和組織壞死，滲出液變?yōu)槟撔跃窒扌愿鼓ぱ谆蚰撃[彌漫性腹膜炎腸粘連、腸梗阻實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：持續(xù)性、彌漫性疼痛，疼痛程度可隨病因、炎癥范圍等而有所差異。惡心、嘔吐：早期腹膜受刺激導(dǎo)致，反射性，為胃內(nèi)容物；麻痹性腸梗阻后，持續(xù)性，嘔吐物含膽汁。腹部癥狀：腹脹；全身表現(xiàn)：發(fā)熱、脈搏快；全身中毒表現(xiàn)、感染性休克。實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)體征：被動體位，腹式呼吸減弱或消失“腹膜刺激征”：腹肌緊張、壓痛、反跳痛“板狀腹”：胃腸或膽囊穿孔引起的強(qiáng)烈腹肌緊張，程度與病因、年齡及全身情況等因素有關(guān)胃十二指腸穿孔引起急性化膿性腹膜炎，叩診肝濁音區(qū)縮小或消失；出現(xiàn)移動性濁音。聽診腸鳴音減弱或消失實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性粒比例升高。血生化檢查：水電解質(zhì)紊亂、淀粉酶升高。2.影像學(xué)檢查

腹部立臥位X線平片：麻痹性腸梗阻：小腸脹氣、多個(gè)液氣平面。胃腸道穿孔：膈下游離氣體。B超、CT：腹水、包裹性積液。

實(shí)用文檔輔助檢查:

3.腹穿:部位—右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)A.鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝

B.紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻、腸壞死，查淀粉酶可鑒別

C.膿性：闌尾，肝膿腫破裂

D.膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔

E.黃綠色渾濁液有食物殘?jiān)何?、十二指腸穿孔

F.有小腸液或糞便，為腸穿孔臨床表現(xiàn)實(shí)用文檔診斷病史：穿孔、臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎癥狀：腹痛、惡心嘔吐、腹脹、全身性表現(xiàn)體征：腹膜刺激征輔助檢查：腹部立臥位X線平片、B超、CT必要時(shí)腹腔穿刺實(shí)用文檔鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎：無原發(fā)病灶，多發(fā)生于營養(yǎng)不良兒童、有嚴(yán)重肝腎病患者，詳細(xì)詢問病史、腹腔穿刺液和細(xì)菌培養(yǎng)有助于鑒別。急性胃腸炎：伴有腹瀉、里急后重等消化道癥狀，雖有腹部壓痛，但無腹肌緊張，聽診腸鳴音亢進(jìn)。腹膜后血腫：有腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等表現(xiàn)，但腹部壓痛較輕，無顯著腹肌緊張和反跳痛，腹部X線平片和腹腔穿刺有助于鑒別診斷。實(shí)用文檔治療繼發(fā)性腹膜炎由腹腔內(nèi)病變引起，腹膜炎只有在原發(fā)病灶得到妥善處理后才能被有效控制，而且大多數(shù)原發(fā)病灶都需手術(shù)治療。盡早手術(shù)治療，及時(shí)處理腹腔內(nèi)原發(fā)感染病灶。實(shí)用文檔非手術(shù)治療指征但對于以下情況者，可先采取非手術(shù)療法并密切觀察病情演變，若癥狀及體征不緩解或加重時(shí)，需及時(shí)手術(shù)治療：1.不能排除原發(fā)性腹膜炎；2.腹膜炎癥狀輕、范圍局限；3.由女性內(nèi)生殖器官炎癥引起者；4.彌漫性腹膜炎病程已超過24-48小時(shí)且炎癥已有局限趨勢者。實(shí)用文檔非手術(shù)治療1.體位：半臥位2.禁食、胃腸減壓3.糾正水、電解質(zhì)紊亂4.全身性使用抗生素5.營養(yǎng)支持6.鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧實(shí)用文檔手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療6-8小時(shí)后，癥狀體征無緩解反而加重；2.腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，胃腸穿孔、膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟損傷破裂、胃腸胰腺吻合口漏；3.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；4.腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

實(shí)用文檔手術(shù)目的1.去除原發(fā)病灶2.清除腹腔內(nèi)膿液和種植的細(xì)菌3.治療殘留的感染及預(yù)防感染復(fù)發(fā)實(shí)用文檔手術(shù)方法1.原發(fā)病灶的處理：條件允許時(shí)，盡可能去除腹腔內(nèi)感染的病因，如切除壞疽穿孔的闌尾、膽囊或壞死的腸段等。若病人情況危急而不能耐受手術(shù)，或局部炎癥嚴(yán)重、解剖層次不清時(shí)，宜簡化手術(shù)操作而不能強(qiáng)調(diào)徹底處理原發(fā)病灶，可行簡單的腹腔沖洗引流術(shù)、膽囊造瘺術(shù)等，待病人全身及局部情況好轉(zhuǎn)后再切除病灶。實(shí)用文檔手術(shù)方法2.徹底吸盡腹腔內(nèi)滲液，清除異物及壞死組織清除腹腔內(nèi)膿液、食物殘?jiān)?；大量生理鹽水沖洗，直至沖洗液基本清澈；腹腔內(nèi)炎癥局限時(shí)，不宜沖洗。實(shí)用文檔3.放置引流有下列情況時(shí)，必須放置引流：原發(fā)病灶未能清除或殘存大量壞死組織；膽、胰或腸瘺；急性壞死性胰腺炎；已形成局限性膿腫引流管一般放置于病灶附近或盆腔底部。手術(shù)方法實(shí)用文檔手術(shù)方法4.術(shù)后處理

禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液；抗生素；營養(yǎng)支持治療；保持引流管通暢。實(shí)用文檔預(yù)后外科技術(shù)進(jìn)步，抗生素和各種支持治療水平的提高，腹腔內(nèi)感染的預(yù)后已有了很大的改善，但嚴(yán)重的急性化膿性腹膜炎死亡率仍可達(dá)到40%；影響預(yù)后的不良因素主要包括：小兒或老人；伴心、肺、腎疾??；營養(yǎng)不良；休克和器官功能衰竭等。實(shí)用文檔急性闌尾炎1.主要癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)生率70%～80%。2.主要體征右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。隨著闌尾炎癥的發(fā)展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)（>10.0×l09／L）升高，中性粒細(xì)胞占80%以上。動態(tài)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)逐步增高,更具有診斷價(jià)值。

實(shí)用文檔急性闌尾炎(2)手術(shù)治療①急性化膿性或壞疽性闌尾炎；②急性闌尾炎穿孔伴發(fā)彌漫性腹膜炎；③有炎癥擴(kuò)散趨向的闌尾周圍膿腫；④反復(fù)發(fā)作的闌尾炎；⑤急性闌尾炎非手術(shù)治療效果不滿意。實(shí)用文檔急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽及穿孔性闌尾炎實(shí)用文檔胃十二指腸潰瘍急性穿孔1.主要臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣，持續(xù)性。體征：全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板祥”強(qiáng)直，尤以上腹部為重。約75%的患者肝濁音界縮小或消失，移動性濁音可陽性。腸嗚音減弱或消失。X線檢查：立位腹部平片，約80%的患者見膈下游離氣體。2.診斷根據(jù)既往潰瘍病史，結(jié)合上述癥狀、體征、X線檢查，一般即可作出診斷。腹腔穿刺抽出含食物殘?jiān)蚰懼南?，有助于診斷。

實(shí)用文檔胃十二指腸潰瘍急性穿孔3.治療(1)非手術(shù)治療指征：①臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限；②空腹穿孔；③不屬于頑固性潰瘍，④不伴有潰瘍出血、幽門梗阻、可疑癌變等；⑤全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者。實(shí)用文檔胃十二指腸潰瘍急性穿孔保守治療主要方法：①禁食、胃腸減壓，②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，③經(jīng)靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等制酸藥物，④經(jīng)靜脈給予廣譜抗生素。非手術(shù)治療期間，必須嚴(yán)密觀察患者的癥狀和腹部體征變化，6-8小時(shí)后如病情無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療實(shí)用文檔胃十二指腸潰瘍急性穿孔(2)手術(shù)治療●單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：主要適于一般狀態(tài)差、伴心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間超過12小時(shí)，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重的患者?！?/p>

徹底性潰瘍手術(shù)：適應(yīng)證：①病史長、反復(fù)發(fā)作；②有潰瘍穿孔或出血病史；③穿孔伴出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易致狹窄；④疑有癌變。徹底性手術(shù)主要是胃大部切除術(shù)，對十二指腸潰瘍穿孔還可選用穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。實(shí)用文檔胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍：胃潰瘍（左），十二指腸潰瘍（中），潰瘍穿孔致膈下游離氣體（右）實(shí)用文檔腹腔膿腫分類：膈下膿腫（subphrenicabscess)盆腔膿腫（pelvicabscess)腸間膿腫（interloopabscess)實(shí)用文檔膈下膿腫病理：平臥時(shí)，膈下部位最低位臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：發(fā)熱2.局部癥狀：疼痛，呃逆，咳嗽、胸痛診斷方法：B超或CT；B超引導(dǎo)下穿刺治療：抗菌素+引流1.經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：常用2.切開引流術(shù)：少用實(shí)用文檔盆腔膿腫病理：盆腔為腹腔的最低位病因：腹膜炎、結(jié)直腸手術(shù)后臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，直腸或膀胱刺激癥狀診斷方法：直腸指檢、婦檢；B超或CT治療：

1.非手術(shù)治療：抗菌素+局部治療2.手術(shù)引流實(shí)用文檔腸間膿腫病理：膿液被包圍在腸管、腸系膜與大網(wǎng)膜之間臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹脹、腹痛、腹部包快，腸梗阻診斷方法：腹部立位平片；B超或CT治療：

1.非手術(shù)治療：抗菌素、物理熱透、全身支持治療2.手術(shù)引流或B超引導(dǎo)穿刺置管引流實(shí)用文檔腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥（abdominalcompartmentsyndrome,ACS)：腹內(nèi)壓≥20mmHg伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭。病理生理：腹腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，下腔靜脈受壓，回心血流減少，血壓下降；腹壓升高，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出現(xiàn)低氧血癥；腸系膜血流減少，腸道和肝臟缺血；腎血流量減少，出現(xiàn)少尿或無尿。實(shí)用文檔腹腔間隔室綜合癥臨床表現(xiàn)呼吸困難，心率加快，腹脹嚴(yán)重，腸鳴音消失，低氧血癥，少尿。診斷：膀胱測壓，全腹部CT檢查治療：1.非手術(shù)治療：液體復(fù)蘇、利尿脫水、血液濾過、機(jī)械輔助正壓通氣，減輕炎癥因子損害，保護(hù)器官。2.手術(shù)治療：經(jīng)皮穿刺引流

腹腔開放術(shù)實(shí)用文檔重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié)急性化膿性腹膜炎的常見原因急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)急性化膿性腹膜炎的手術(shù)指征急性化膿性腹膜炎的非手術(shù)處理實(shí)用文檔病例分析男性，29歲，因“中上腹部疼痛9小時(shí),加劇、全腹痛1小時(shí)”入院。自訴9小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性，伴惡心，1小時(shí)前腹痛突發(fā)加劇，呈全腹痛，以中上腹、右下腹