眩暈的診斷及鑒別

眩暈的診斷及鑒別第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月是眩暈？第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2014年前對頭暈的幾個概念頭昏：持續(xù)的頭腦昏沉、不清晰感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈：間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重。暈厥：頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清；一過性腦缺血所致。眩暈：是一種運動幻覺或錯覺第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月頭暈(dizziness)概念可分為下列4類情況：頭昏(lightheadedness)失平衡(disequilibrium)暈厥前狀態(tài)(presyncope)，不包括暈厥、癲癇等意識障礙的疾病在內。眩暈(vertigo)

頭暈是總的概念，眩暈、頭昏等僅僅是頭暈的組成部分。2014年對頭暈的最新概念第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月頭暈的最新概念頭昏是指陣發(fā)性或持續(xù)性的大腦昏沉、不清晰感。頭昏癥候有時屬于生理過程，不一定是病理性的，如過度疲勞、睡眠不足等。高血壓、精神因素等是頭昏常見原因。失平衡是指患者平衡感知系統(tǒng)或平衡維持系統(tǒng)功能障礙，導致患者產(chǎn)生的不穩(wěn)感，不伴有旋轉感，以區(qū)別于眩暈。相當于以前“頭暈”的概念。也有人稱之為無眩暈的頭暈。

暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力等癥狀，一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調節(jié)障礙的患者。第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月頭暈的最新概念眩暈：是患者主體對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生運動錯覺的感受，多為病理生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為視物旋轉或自身旋轉感，也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感等；如梅尼埃病、前庭病變、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常出現(xiàn)眩暈。眩暈時多數(shù)患者不敢睜眼，常伴惡心，嚴重者有嘔吐、多汗、血壓升高等表現(xiàn)，有的可伴眼震、共濟失調等體征。對于患者而言，頭暈時可以是頭昏、眩暈或平衡不穩(wěn)癥候的單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。把頭暈與眩暈絕對分開是不符合實際的。第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈鑒別診斷常見的耳源性眩暈疾病常見的神經(jīng)科眩暈疾病第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍性與中樞性眩暈的鑒別周圍性眩暈中樞性眩暈持續(xù)時間短、數(shù)小時或數(shù)天，最多數(shù)周長、數(shù)月以上眼震與眩暈程度一致可不一致傾倒方向倒向眼震的慢相側，與頭位有關方向不定，與頭位無關聽覺障礙常有不明顯惡心、嘔吐明顯不明顯第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月一、梅尼埃病

ProsperMeniere，1799~1862，描述。病因及機理：各種原因導致的膜迷路水腫第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月反復發(fā)作的旋轉性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失。可伴水平或水平旋轉型眼震。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)聽力損失：早期低頻聽力下降，聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化可有耳脹滿感。排除其他疾病引起的眩暈第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、前庭神經(jīng)元炎（一）病因及機理：

前庭神經(jīng)節(jié)隱匿的Ⅰ型單純皰疹病毒的激活（二）臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作眩暈無耳鳴、聽力障礙眩暈持續(xù)時間長（一周）?；紓惹巴スδ芟陆?。病前有上呼吸道感染史。痊愈后極少復發(fā)。第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、良性陣發(fā)性位置性眩暈（ＢＰＰＶ）（一）病因及發(fā)病機理：耳石癥（二）臨床發(fā)病表現(xiàn)眩暈發(fā)作：每次<１分鐘與體位相關、誘發(fā)潛伏期反復發(fā)作藥物治療、效果不佳多數(shù)不伴聽力下降及耳鳴少數(shù)伴發(fā)于梅尼埃病及突聾第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）后半規(guī)管BPPV診斷變位試驗：Ｄix－Ｈallpike試驗（+）先使患者頭部向患側旋轉30－45°，將患者置于仰臥位，頭部低于檢查臺30°，使患耳處于最低的位置。經(jīng)過1－5秒的潛伏期后，出現(xiàn)快相指向最低耳的旋轉性眼震。當頭部回到直立位時，眼震可能轉向相反的方向。反復進行誘發(fā)試驗，則出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，導致眩暈和眼震均消失第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Epley手法復位第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、突發(fā)性聾

1、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽力突降，若干小時后（一般48小時內）才發(fā)作眩暈2、眩暈持續(xù)時間多較長，數(shù)日才緩解3、一次眩暈后不再發(fā)作4、有部分突聾可以雙耳同時發(fā)病，72小時內一耳恢復正常，另一耳仍耳鳴耳聾第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、藥物中毒性眩暈六、偏頭痛眩暈七、前庭陣發(fā)癥(VP)八、小腦橋腦角占位性病變九、精神性眩暈第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月十、其他少見病

1、耳硬化癥侵犯耳蝸內聽道

2、先天性梅毒累及內耳

3、癔病性眩暈

4、大前庭導水管。大前庭導水管有外傷史，雙耳高頻聽力下降，多見兒童，CT可幫助鑒別

第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、頸性眩暈發(fā)病原因：頸椎增生或頸交感神經(jīng)叢受刺激，引起椎動脈受壓或痙攣眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經(jīng)核性眩暈診斷依據(jù)：與頭位改變密切相關的眩暈有類似椎基底動脈供血不足的臨床表現(xiàn)有頸椎病變的影像學依據(jù)第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎間盤膨出的類型第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、腦血管疾病性眩暈第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月后循環(huán)缺血（PCI）第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月后循環(huán)組成及血供特點后循環(huán)缺血--PCI概念：是由椎基底動脈供血不足(VBI)而來,并正取代原來的VBI概念后循環(huán):又稱椎基底動脈系統(tǒng)。后循環(huán)缺血：占缺血性卒中的20%。血供特點：變異較多,側枝循環(huán)較少；供應的神經(jīng)結構極其重要。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月后循環(huán)缺血的幾項重要認識1.PCI定義:指后循環(huán)的TIA和腦梗死。2.頸椎骨質增生不是PCI的主要病因。3.PCI的常見病因----動脈粥樣硬化。第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月后循環(huán)缺血的幾點重要認識4.主要機制：栓塞(40%)。5.雖然頭暈和眩暈是PCI的常見表現(xiàn),

但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI;6.單純頭暈或眩暈者較少數(shù)是PCI。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈52-75%復視20-30%構音障礙20%吞咽障礙5%共濟失調11-26%跌倒發(fā)作20-33%PCI的癥狀(6Ds)DizzinessDiplopiaDysarthriaDyphagiaDystaxiaDropattack第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月枕部頭痛60%下肢(四肢)無力25%口周麻木10%眼震20%頭暈不穩(wěn)感25%肢體麻木10%聽力下降14%耳鳴10%神志模糊 17%

眼運動障礙4%PCI的癥候第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的PCI類型后循環(huán)TIA：即經(jīng)典的VBI；小腦梗死延髓外側綜合征基底動脈尖綜合征Weber綜合征閉鎖綜合征大腦后動脈梗死后循環(huán)腔隙梗死第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月后循環(huán)TIA病變部位：椎動脈、基底動脈病變性質：血流動力學改變、微栓子眩暈類型：腦性眩暈診斷依據(jù)：中老年眩暈發(fā)作短暫，可能與頭位改變有關伴腦干缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征反復發(fā)作，持續(xù)時間不一血管影像學檢查椎基底動脈狹窄或受壓第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月SCAAICAPICASCAPICA:小腦后下動脈AICA:小腦前下動脈SCA:小腦上動脈第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月延髓背外側綜合征病變部位：小腦后下動脈(PICA)病變性質：血管閉塞眩暈類型：前庭神經(jīng)核性眩暈診斷依據(jù)：眩暈同側Horner征同側面部痛溫覺減退和對側偏身感覺障礙同側舌咽、迷走神經(jīng)麻痹同側小腦共濟失調頭顱MRI顯示延髓病變第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月WallenbergSyndrome第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦后下動脈腦梗塞PICA第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中治療新進展第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月側支循環(huán)建立程度是卒中風險的

獨立預測因子側支循環(huán)可作為預測顱內血管中重度狹窄卒中風險的重要因素。ANNNEUROL2011;69:963–974.無側支側支較差側支良好00.20.40.60.81卒中比例012345隨訪時間(年)研究數(shù)據(jù)來源于WASIDStudy，該研究是前瞻性、多中心、隨機、雙盲臨床研究，59個中心，287例患者。患者分為中度狹窄(50-69%)和重度狹窄(70-99%)；對所有患者進行5年隨訪，觀察與狹窄血管相關的卒中發(fā)生率。結果多變量分析，側支程度是顱內血管中重度狹窄卒中風險的獨立預測因子第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月增加缺血性卒中患者側支循環(huán)的干預措施缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識.中國卒中雜志.2013;8(4):285-293.MarshallRS,etal.Neurology.2014;82(9):744-51藥物治療他汀藥物激肽原酶（尤瑞克林）其他（白蛋白、丁苯酞）顱外-顱內動脈搭橋術體外反搏術升高系統(tǒng)血壓干預措施增加缺血性卒中側支循環(huán)干預措施1長期療效存疑。RECON研究以改善認知為終點的研究結果為陰性2。SENTIS研究主要終點無顯著差異，且對操作技術有要求。缺乏大型RCT研究證據(jù)。研究證據(jù)有限第37頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月激肽原酶(激肽釋放酶，kallikrein)激肽原(kininogen)激肽（kinin)激肽受體（B1受體和B2受體)（kininreceptor)激肽酶（Kininase)JulieChao,LeeChao.ExpPhysiol,2005,90(3):291–298.激肽原酶激肽原激肽激肽受體生物學效應激肽原酶——激肽系統(tǒng)（KKS）第38頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月對照組尤瑞克林組7d(整體觀)7d(局部放大觀)3d7d造模區(qū)域為感覺區(qū)造模區(qū)域為感覺運動區(qū)當造模區(qū)域為感覺區(qū)時，造模后的第7天，用藥組