根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷

根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)要點各型根尖周炎臨床表現(xiàn)、診斷要點急性根尖周炎的臨床分期、排膿通道和排膿方式急性根尖周膿腫和急性牙周膿腫的鑒別慢性根尖周炎的分型和病理變化根尖周囊腫形成理論熟悉掌握掌握了解第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第十六章

根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷根尖周?。╬eriradiculaylesions）：發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病。多為牙髓病的繼發(fā)病,根管內(nèi)感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)。由于牙髓喪失，髓腔免疫功能缺失，成為盲區(qū)，根管內(nèi)的感染物源源不斷的進入根尖周組織，使炎癥長期存在。第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月概述臨床表現(xiàn)取決于根管內(nèi)病源刺激毒力和機體的抵抗力第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月病因1、感染主要見于齲齒導(dǎo)致的牙髓病后；血源性；醫(yī)源性；外傷。2、化學(xué)刺激消毒物3、創(chuàng)傷外傷、合創(chuàng)傷、正畸等。可為活髓。第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月根尖周病的分類1、急性根尖周炎：

1）急性漿液性根尖周炎

2）急性化膿性根尖周炎：a、根尖膿腫

b、骨膜下膿腫

c、粘膜下膿腫2、慢性根尖周炎：

1）根尖周肉芽腫

2）根尖周囊腫

3）慢性根尖周膿腫

4）根尖周致密性骨炎第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月根尖周致密性骨炎轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩織炎根管內(nèi)致病因素慢性根尖周膿腫頜骨骨髓炎根尖肉芽腫根尖周囊腫慢性根尖周炎：第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)急性根尖周炎

(acuteapicalperiodontitis)

AAP是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，是從輕到重，從小到大的連續(xù)過程。嚴(yán)重時可形成局限性頜骨骨髓炎。臨床表現(xiàn)為牙及其周圍組織的腫痛為主的主要表現(xiàn)。分為漿液期、根尖周膿腫、骨膜下、黏膜下膿腫階段四個階段。第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)急性根尖周炎

(acuteapicalperiodontitis)一、急性漿液性根尖周炎（acutserousapicalperiodontitis）臨床表現(xiàn)臨床病理

炎癥的初期階段根尖部牙周膜內(nèi)血管擴張、充血局部組織水腫，稀釋毒素，消除抗原物質(zhì)中性粒細胞浸潤根尖部牙骨質(zhì)、牙槽骨尚無破壞第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月急性漿液性根尖周炎

轉(zhuǎn)歸：其臨床過程較短

1）如細菌毒力強，機體抵抗力低，局部引流不暢——

化膿性炎癥

2）如細菌毒力弱，機體抵抗力高，局部引流通暢——

慢性根尖周炎

第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著病理變化的階段不同而有差異患牙不適浮出感咬合痛:自發(fā)性鈍痛、可定位、持續(xù)癥狀急性漿液性根尖周炎第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀急性漿液性根尖周炎

患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫）

1）開始無自發(fā)疼或只有輕微鈍疼(有時咬緊患牙可緩解癥狀）

2）繼而出現(xiàn)持續(xù)性、自發(fā)性的鈍疼（咬合時疼痛癥狀加重）

3）最終影響咀嚼和進食

4）疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放射（疼痛因牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激引起,患者能夠指明患牙)第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

牙體或牙周疾患，可有牙冠變色牙髓溫度、電測試：無反應(yīng)（年輕恒牙和乳牙例外）叩診：+—+++

捫診：不適或疼痛患牙可松動

X線檢查：根尖周無明顯異常檢查急性漿液性根尖周炎第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

典型的咬合痛叩診：陽性捫診：陽性牙髓電測試：牙病史：牙髓病史、外傷史、牙髓治療史診斷急性漿液性根尖周炎第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月急性化膿性根尖周炎臨床病理中性粒細胞浸潤增加細胞溶解、液化形成膿液急性化膿性根尖周炎發(fā)展的3個階段根尖膿腫階段骨膜下膿腫階段粘膜下膿腫階段第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月根尖周排膿途徑通過根管通過牙周膜從齦溝從骨髓腔第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1、通過骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿膿液自根尖周——穿過骨松質(zhì)——骨外板——營養(yǎng)孔——骨膜下（形成骨膜下膿腫）當(dāng)骨膜下膿液集聚達相當(dāng)壓力時，骨膜破裂，膿液排出于粘膜或骨膜下，形成粘膜下膿腫或皮下膿腫。此種方式是急性根尖周炎最常見的典型的自然發(fā)展過程，過程復(fù)雜，常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。急性化膿性根尖周炎第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月通過骨髓腔排膿的四種途徑

1、穿通骨壁突破粘膜2、穿通骨壁突破皮膚3、突破上頜竇壁4、突破鼻底粘膜膿液突破的方向及破口的位置與根尖周組織的解剖關(guān)系密切臨床上常見的四種方式：第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1）穿通骨壁突破粘膜：多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及下頜牙。(最終形成齦竇）2）穿通骨壁突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）下頜磨牙（頰竇）3）突破上頜竇壁：上頜前磨牙和磨牙（少見）4）突破鼻底粘膜：見于上頜中切牙（罕見）急性化膿性根尖周炎第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月牙源性上頜竇炎鼻瘺第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2、通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿特點：對根尖周組織的破壞最小需具備的條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損呈開放狀態(tài)但臨床上患者很難同時具有這三個條件，因此應(yīng)盡早開放髓腔，減輕炎癥對根尖周組織的損傷。

急性化膿性根尖周炎多見于青少年患者第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月3、通過牙周膜從齲洞或牙周袋排膿：特點：預(yù)后差（同時患有牙周病）膿液可順牙周間隙擴散，形成牙周竇道，牙周膜纖維遭到嚴(yán)重破壞，加重牙周病變，使牙更為松動甚至脫落。但乳牙、青少年修復(fù)能力較強，經(jīng)系統(tǒng)治療后，牙周組織可恢復(fù)正常急性化膿性根尖周炎乳牙根尖周炎常見第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

自發(fā)性、持續(xù)性跳痛伸長感不敢對合臨床表現(xiàn)癥狀不同區(qū)域的病理過程導(dǎo)致具有不同的臨床特點分為三階段一根尖周膿腫（膿液積聚在根尖周）第24頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月a、叩痛（++）——（+++）b、松動2—3度c、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛d、相應(yīng)頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)腫大及壓痛根尖周膿腫檢查第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

出現(xiàn)全身乏力，體溫升高病期長，可達三至五日；持續(xù)性、搏動性跳痛自覺患牙高起、松動觸痛難忍二骨膜下膿腫癥狀第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

痛苦面容，精神疲憊體溫升高、WBC升高叩診：+++

捫診：根尖部壓痛、波動感區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛松動：III

嚴(yán)重者可出現(xiàn)蜂窩織炎面容改變張口困難檢查骨膜下膿腫第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力減輕，自發(fā)性痛和咬合痛減輕全身癥狀緩解

粘膜下膿腫癥狀檢查根尖區(qū)粘膜腫脹局限捫診波動感明顯膿腫淺表易破潰第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷各型的臨床表現(xiàn)和體征：由疼痛、紅腫的程度分辨患牙的炎癥階段急性根尖周炎/慢性根尖周炎急發(fā)第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1、根尖膿腫（跳痛）

2、骨膜下膿腫（疼痛劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診可引起劇烈疼痛，伴全身癥狀）3、粘膜下膿腫（疼痛減輕，腫脹明顯而局限）

診斷第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

急性根尖周膿腫急性牙周膿腫感染來源感染根管牙周袋病史較長期的牙體病史長期的牙周炎病史牙體情況牙體疾患一般無牙體疾患牙髓活力無多有牙周袋多無多有急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別診斷第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月膿腫部位靠近根尖接近牙齦緣疼痛程度重相對較輕牙松動度相對輕，可恢復(fù)明顯，較難恢復(fù)叩痛重相對較輕X片表現(xiàn)無明顯異常，若為慢性尖周炎急發(fā)，可見根尖周骨質(zhì)吸收影像牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋病程相對較長相對較短第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)慢性根尖周炎

（chronicapicalperiodontitis)定義:根管內(nèi)感染及病原刺激物長期存在,導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織形成和牙槽骨的破壞。感染源去除后，可以修復(fù)損壞第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月分類慢性根尖周膿腫慢性根尖周肉芽腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎

第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性根尖周炎

臨床病理：1、根尖周肉芽腫1）炎性肉芽組織形成為主要病理變化的慢性根尖周炎2）形成過程：根尖部牙周膜——發(fā)生慢性炎癥性變化——炎癥周圍分化出破骨細胞——鄰近牙槽骨、牙骨質(zhì)吸收——被炎癥肉芽組織取代——其中成纖維細胞形成纖維組織——以纖維被膜方式包繞病變區(qū)——限制炎癥向深層擴散其中慢性炎癥細胞可消滅進入根尖周組織的細菌和毒素，維持病變的相對穩(wěn)定當(dāng)局部病變活動時——纖維成分減少，破骨成份增多——造成更大的骨質(zhì)破壞第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性根尖周炎

2、慢性根尖周膿腫

1）形成過程：隨病變進展炎癥肉芽組織體積不斷增大——中心部位發(fā)生血運障礙——組織細胞壞死液化——形成膿液，稱慢性根尖周膿腫——若其周圍缺乏纖維被膜——膿液可穿通骨壁和軟組織——形成瘺管，稱有竇型慢性根尖周膿腫。

2）轉(zhuǎn)歸：若局部引流不暢，抵抗力下降。病源毒力增強——

急性根尖周膿腫第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性根尖周炎

3、根尖周囊腫

1）形成過程：牙周上皮剩余在炎癥的長期刺激下——增殖為上皮團、上皮條索——若較大上皮團中心缺乏營養(yǎng)—上皮細胞壞死液化——形成囊腔——周圍組織液滲入形成囊液——囊腔逐漸擴大形成根尖周囊腫2)囊液呈淺褐色：含鐵血黃素3）特征性病理表現(xiàn)：囊液內(nèi)有膽固醇結(jié)晶4）轉(zhuǎn)歸：囊腫如繼發(fā)感染——化膿——根尖周膿腫第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性根尖周炎

4致密性根尖周骨炎長期的輕微、緩和的刺激，患者抵抗力較強，牙槽骨不出現(xiàn)吸收，而是骨質(zhì)的增殖，形成圍繞根尖周的一團致密骨，其間骨小梁間有少量炎癥細胞。是一種防御反應(yīng)第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)：好發(fā)于20歲以下的青年人，最常見于下頜第一磨牙，此牙常有大的齲壞，多數(shù)無自覺癥狀。第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月X線表現(xiàn)：患牙的根尖區(qū)骨小梁增粗、增多、變密，骨密度增高。骨髓腔變窄，嚴(yán)重者，骨髓腔消失。骨質(zhì)硬化致密區(qū)與正常骨組織無明顯的分界，根尖部牙周膜間隙增寬，根尖無增粗，可與骨質(zhì)增生區(qū)別。第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月CondensingOsteitis（致密性骨炎）第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性根尖周致密性骨炎第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月根尖周致密性骨炎轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩織炎根管內(nèi)致病因素慢性根尖周膿腫頜骨骨髓炎根尖肉芽腫根尖周囊腫慢性根尖周炎：有竇型慢性根尖周膿腫

第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

咀嚼不適牙齦竇道或膿腫（根尖周來源）患牙牙髓病史、反復(fù)腫脹史、或牙髓治療史

臨床表現(xiàn)癥狀第46頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

患牙存在牙體硬組織疾病牙冠