白癜風(fēng)常用療法與評價(jià)與衡量與衡量

白癜風(fēng)常用療法與評價(jià)空軍總醫(yī)院皮膚科趙廣寫在課前的話白癜風(fēng)是一種原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚色素脫失癥，是由于皮膚和毛囊的黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸系統(tǒng)的功能減退、喪失而引起，病因不清，可能與遺傳、自身免疫、神經(jīng)精神化學(xué)等因素有關(guān)的獲得性色素脫失性皮膚病，易診斷難治療疾病。本病治療相對困難，目前尚無特效治療方法。近年來一些新的藥物、新技術(shù)的出現(xiàn)，給白癜風(fēng)的治療帶來了新的措施。一、概述（一） 概念白癜風(fēng)是一種常見的色素減退性皮膚病，表現(xiàn)為局部或泛發(fā)性色素脫失。本病的確切發(fā)病原因不清，主要有自身免疫、黑素細(xì)胞自身破壞、神經(jīng)化學(xué)因子等學(xué)說，精神因素及局部損傷為可能的誘因。（二） 白癜風(fēng)病理機(jī)制目前，白癜風(fēng)的病理機(jī)制有幾個方面的學(xué)說：遺傳學(xué)說（國內(nèi)? ，國外? ）、自身免疫學(xué)說、黑素細(xì)胞自毀學(xué)說、神經(jīng)化學(xué)因子學(xué)說、酪氨酸活性異常、微量元素缺乏等。但是具體的病歷機(jī)制還不是特別清楚，可能與遺傳、自身免疫等因素有關(guān)。（三） 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)通常在兒童期或青年期發(fā)病，表現(xiàn)為大小和形狀各異的脫色性白斑，周圍顏色正常或有色素增加。皮損好發(fā)部位為面部、頸部、手背和軀干；腔口粘膜及周圍皮膚也易受侵犯,如眼、鼻、口、耳、乳頭、臍、陰莖、女陰和肛門；亦常見于外傷部位；白斑部位的毛發(fā)通常也變白。應(yīng)排除炎癥后色素減退斑、斑駁病、特發(fā)性色素減退斑、白色糠疹、無色素痣和貧血痣等皮膚病。燈下白斑區(qū)見亮白色熒光。（四） 臨床分型分期分型

白癜風(fēng)臨床分二型：尋常型及節(jié)段型。其中，尋常型分為四型：①局限性：局限于某一部位皮膚或粘膜，皮損面積；②散在性：散在、多發(fā)白斑，累及多個部位，皮損面積0③泛發(fā)性：多由散在型發(fā)展而來，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時(shí)僅殘留小片島嶼狀正常膚色。皮損面積0④肢端性：白斑初發(fā)于肢端，可累及粘膜，而且主要分布在這些部位。節(jié)段型的白斑主要為一片或數(shù)片，沿某一皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向分布,一般為單側(cè)性分布。分期白癜風(fēng)分為二期：進(jìn)展期和穩(wěn)定期。按白斑面積分為四期按照白斑面積分為四期：期：輕度局限1期：中度?；期：中重度；期：重度。面積的計(jì)算方法，一般認(rèn)為手掌面積為體表面積的。白癜風(fēng)的臨床分型分期及療效判定？白癜風(fēng)的診斷及治療措施？二、判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）判定標(biāo)準(zhǔn)參考 評分法，即白癜風(fēng)疾病活動性評分。最近周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（分）；最近月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（分）；最近月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（分）；最近年內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（分）；至少年內(nèi)穩(wěn)定（分）；至少年內(nèi)穩(wěn)定且有自發(fā)色素再生（分）。總分W分為穩(wěn)定期；總分〉分即為進(jìn)展期，總分〉分為快速進(jìn)展期。進(jìn)展期易發(fā)生同形反應(yīng)。（二）判定標(biāo)準(zhǔn)參考 '燈

開始在自然光下觀察皮損，然后與燈下的白斑進(jìn)行比較。一般， 燈下面積大于自然光下面積為進(jìn)展期； 燈下面積大于等于自然光下面積為穩(wěn)定期； 燈下面積小于自然光下面積為復(fù)色期。以下對白癜風(fēng)的臨床分型描述錯誤的是：局限性白癜風(fēng)患者白斑局限于某一部位皮膚或粘膜，皮損面積白癜風(fēng)臨床分二型：尋常型及節(jié)段型散在性白癜風(fēng)患者，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時(shí)僅殘留小片島嶼狀正常膚色。皮損面積50%節(jié)段型的白斑主要為一片或數(shù)片，沿某一皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向分布，一般為單側(cè)性分布正確答案：解析：散在性白癜風(fēng)患者白斑散在、多發(fā)白斑，累及多個部位，皮損面積；泛發(fā)性多由散在型發(fā)展而來，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時(shí)僅殘留小片島嶼狀正常膚色。皮損面積0因此選項(xiàng)錯誤。三、白癜風(fēng)的治療（―）白癜風(fēng)治療的主要目的白癜風(fēng)治療的主要目的為使白斑復(fù)色和穩(wěn)定疾病的活動進(jìn)展。（二） 療效標(biāo)準(zhǔn)無效：白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積N;痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色。（三） 治療措施選擇應(yīng)考慮的因素

治療措施選擇時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：患者的年齡，治療效果兒童好于成人好于老人；病期和型別的不同療效有差異；部位及面積，面部好于軀干好于四肢好于手足；面積越大療效越差；疾病可能的誘發(fā)因素，如外傷、日光等；患者的精神狀況及生活習(xí)慣。（四）治療原則穩(wěn)定期可以選用局部用光敏劑、局部用維生素衍生物、局部熱療、光療或激光、局部用免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥、自體表皮移植及自體黑色素細(xì)胞移植、心理咨詢、脫色素治療。進(jìn)展期可以選用局部用光敏劑、局部用維生素衍生物、光療或激光、局部免疫調(diào)節(jié)劑、系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)劑、局部糖皮質(zhì)激素、系統(tǒng)使用皮質(zhì)激素、局部熱療、中醫(yī)中藥、遮蓋劑（對面部皮損經(jīng)治療效果不好者可使用遮蓋劑）、心理咨詢。四、治療方法及藥物（一） 光敏劑外用?甲氧沙林液（補(bǔ)骨脂素）、復(fù)方卡力孜然酊、煤焦油制劑等；系統(tǒng)用甲氧沙林片（片）或補(bǔ)骨脂注射液（支）；中藥光敏藥，包括白芷、獨(dú)活、蒼術(shù)、虎仗、沙參、補(bǔ)骨脂、麥冬、茜草根等。（二） 維生素衍生物維生素衍生物目前主要有鈣泊三醇、他卡西醇。類衍生物治療白癜風(fēng)的作用機(jī)理是提高酪氨酸酶的活性，上調(diào)神經(jīng)生長因子的（）的的合成，上調(diào)一基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化。（三） 光療光療（ ）是治療白癜風(fēng)的主要方法。經(jīng)典光療為 外用或口服結(jié)合照射。照光前服 ? 頓服，隔日或每周二次，?后照光，從?始，最長W。毒副反應(yīng)有皮膚色素沉著，光毒反應(yīng)，紅斑、腫脹，起皰，瘙癢等；其他：頭暈、甲下出血、甲板壓痛、皮膚老化、白內(nèi)障、致畸。禁用于妊娠期、哺乳期婦女，糖尿病、肝腎功能不好者，及白內(nèi)障，光敏者，皮膚癌，外陰部位，對補(bǔ)骨脂素過敏或不耐受者。

目前，較多用局部光療，用窄譜、準(zhǔn)分子激光，高能紫外光等。治療方法：窄譜每周治療?次，治療前測定最小紅斑量，起始劑量為最小紅斑量的，以后每次增加?，直至淡紅斑出現(xiàn)。也可以全身光療。適用于年齡〉歲，白斑累及面積〉的患者。對年齡V歲，皮損泛發(fā)的進(jìn)展兒童也可應(yīng)用。窄譜比優(yōu)點(diǎn)：治療方便，治療后眼睛不需要遮光保護(hù)，無的頭痛惡心等副作用，光毒性反應(yīng)少。對窄譜治療無效的患者，可選用治療。窄譜治療總次數(shù)不得超過次。總劑量不得超過 。部分患者對窄譜可產(chǎn)生光耐受性，治療次數(shù)及療程視個體光耐受性而定（繼續(xù)光療色素島面積不再增加考慮產(chǎn)生光耐受）?？尚菹?月后繼續(xù)治療。（四） 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑外用的有他可莫司、吡美莫司等治療白癜風(fēng)的療效較好，他可莫司對面部的皮損有較好的療效，對肢端和軀干的療效相對較差。系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)劑有轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、螺旋藻、維生素等，這些藥對白癜風(fēng)的療效需做研究。（五） 糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素治療白癜風(fēng)，病例選擇有一定的使用范圍，適用于炎癥或免疫反應(yīng)引發(fā)的白癜風(fēng)；進(jìn)展期、應(yīng)激狀態(tài)、泛發(fā)性白斑；伴發(fā)自體免疫性疾病者；其它治療藥物無效者。劑量：強(qiáng)的松 日（ ）/連服?，無效中止。見效后每?遞減日至隔日片，維持??？偗煶?，多為?。局部外用糖皮質(zhì)激素治療白癜風(fēng)注意選擇適當(dāng)藥物、劑型與涂藥部位及年齡因素，宜用于小面積（V體表面積）、進(jìn)展期白斑，面部及黏膜部位選用弱效的軟性激素：如氟替卡松、糠酸莫米松等。其它部位選用中強(qiáng)效，女口鹵美他松軟膏等。幼小兒童選弱至中效，年長兒童及成人可用強(qiáng)效。糖皮質(zhì)激素治療白癜風(fēng)的副作用：眼周涂藥有誘發(fā)眼內(nèi)壓增高和青光眼危險(xiǎn)；腋、乳房、腹股溝及關(guān)節(jié)伸展部位，包括脊柱兩側(cè)，易發(fā)生膨脹、萎縮紋；注意經(jīng)皮吸收引致肥胖、高血壓、潰瘍病、糖尿病等全身反應(yīng)； 觀察到每周涂用丙酸氯倍他索霜或軟膏會抑制軸。間隙用藥或與他類外用藥輪流使用以減少副反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素療法的療效評價(jià)。系統(tǒng)用藥有效? ，顯效?；局部外用有效率? 0顯效率? 。療效與白癜風(fēng)型別、病期、病程、部位及年齡有關(guān)。關(guān)于白癜風(fēng)的用藥錯誤的說法是：可以外用? 甲氧沙林液免疫調(diào)節(jié)劑他可莫司、吡美莫司外用經(jīng)典光療照光前服? 頓服類衍生物治療白癜風(fēng)的作用機(jī)理是提高酪氨酸酶的活性正確答案：解析：外用? 甲氧沙林液，所以選項(xiàng)錯誤。（六）中醫(yī)中藥辨病指導(dǎo)辯證白癜風(fēng)形成與之相對應(yīng)的四個主要證型：風(fēng)濕郁熱證、氣滯血瘀證、肝腎不足證、脾胃虛弱證。進(jìn)展期以風(fēng)為主要辨證方法，治則：理氣活血祛風(fēng)。穩(wěn)定期以肝腎不足為主要辨證方法，兼顧心脾二臟，治則：滋補(bǔ)肝腎，活血祛風(fēng)。病因病機(jī)有精神因素側(cè)重于心、肝辯證，如肝郁氣滯證等；有內(nèi)分泌因素多加經(jīng)絡(luò)辯證，側(cè)重于調(diào)理沖任二脈，如沖任不調(diào)證等；有季節(jié)影響因素（包括陽光暴曬等），側(cè)重于外因辨證,注意審證求因；年齡因素，兒童則側(cè)重于調(diào)節(jié)脾胃，老人則側(cè)重用于調(diào)理肝腎。根據(jù)部位選擇相應(yīng)引經(jīng)藥。疏肝解郁、活血祛風(fēng)，滋肝補(bǔ)腎可選用柴胡疏肝飲、桃紅四物湯，逍遙散、左歸丸、六味地黃丸等；調(diào)整免疫，過氧化物岐化酶與滋肝補(bǔ)腎藥都有一定療效。中藥治療白癜風(fēng)方劑（）進(jìn)行期：何首烏黃芪（生） ?丹參防風(fēng)當(dāng)歸補(bǔ)骨脂加減藥有：女貞子菟絲子白花蛇舌草（）穩(wěn)定期:赤（白）芍地黃（生熟均可）加減藥有：覆盆子枸杞子黑芝麻防風(fēng)當(dāng)歸補(bǔ)骨脂加減藥有：女貞子菟絲子白花蛇舌草（）穩(wěn)定期:赤（白）芍地黃（生熟均可）加減藥有：覆盆子枸杞子黑芝麻（）經(jīng)驗(yàn)方:黃芪（生）風(fēng)白芷黃芪（生）風(fēng)白芷黑芝麻旱蓮草（七）熱療局部熱療：熱水度，中藥熱療：中藥水煎局部熱敷,次日。中藥方：沙苑子白蒺藜川芎局部熱療：熱水度，中藥熱療：中藥水煎局部熱敷,次日。中藥方：沙苑子白蒺藜川芎桂枝雞血藤熱療加光療：熱療后光療（），次周（八）自體表皮移植及自體黑色素細(xì)胞移植自體表皮移植方法包括：全厚層鉆孔移植、薄層削片移植、單株毛囊移植、發(fā)皰移植、皮膚磨削術(shù)。移植指征暴露部位小面積完全性白斑；藥治效差穩(wěn)定期不完全白斑；病人要求極為迫切；無疤痕體質(zhì)自體表皮發(fā)皰移植療效評估療效與型別有關(guān)，靜止節(jié)段預(yù)期治愈達(dá)＞局限性'靜止泛發(fā)治愈率8存在問題：局部殘留鵝卵石樣外觀；供皮區(qū)色沉或脫色，或輕微疤

痕形成；、與均有異常，進(jìn)展期更為明顯；臨床“正?！钡钠つw可能處于臨床前或亞臨床狀態(tài)。（九）脫色素治療常用脫色劑： 莫諾苯腙（氫醌單苯醚），每日次，連用?周；也可用甲氧基苯酚霜（對苯二酚單甲醚）。適用于面部大面積白斑