提高住院病歷完成及時性持續(xù)改進(PDCA)

后浪系

列第四彈提高住院病歷完成及時性匯報人：XXX主任XXX醫(yī)院XXX科背景為探討提高在住院運行病歷完成及時性的有效質(zhì)控方法，選取科室運行病例實施PDCA循環(huán)管理，觀察病歷完成的及時性。2研究發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)法干預(yù)后的日常病程記錄、危重患者搶救記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄、術(shù)后病程記錄未完成率均有明顯改善。表明PDCA循環(huán)管理法對提高病歷完成及時性具有積極意義，是病歷指控一種科學(xué)有效的質(zhì)控方法，可以推廣。病歷書寫時限是指完成病歷書寫內(nèi)容的時間范圍，是評價病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。及時完成病歷書寫是病歷質(zhì)量的重要前提和保障，醫(yī)務(wù)人員因為各種原因時有病歷書寫不及時或未完成的情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方當(dāng)面封存病歷，此時的病歷就是不完整不合格的病歷。維持必須加強在住院病歷書寫及時性的管理，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。PDCA循環(huán)是一種管理方式，是一個質(zhì)量持續(xù)改進模型。為了提高再遠運行病例完成的及時性，本科室嘗試將此方法運用于病歷完成及時性的管理并結(jié)合本院的實際情況進行分析，獲得了一定成效。一、F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段3現(xiàn)狀病歷書寫不及時情況比較多。病歷結(jié)構(gòu)質(zhì)量難以保證。內(nèi)涵質(zhì)量更無從談起。一旦出現(xiàn)糾紛十分被動二、“O”階段——成立CQI小組4職務(wù)姓

名職稱/職務(wù)分

工組長XXX主任醫(yī)師擬定主題、計劃；把握現(xiàn)況；制度培訓(xùn)；對策實施與檢討；標(biāo)準(zhǔn)化；資料整理和發(fā)布組員XXX副主任醫(yī)師擬定主題、計劃；設(shè)定目標(biāo)；擬定對策；效果確認(rèn)；檢討改進XXX主治醫(yī)師擬定主題；擬定對策；對策實施與檢討；效果確認(rèn)XXX主治醫(yī)師擬定主題；對策實施與檢討XXX主治醫(yī)師把握現(xiàn)況XXX醫(yī)師對策實施與檢討XXX主治醫(yī)師把握現(xiàn)況；資料整理和發(fā)布三、“C”階段——查找數(shù)據(jù)充分了解現(xiàn)狀及存在的問題。5現(xiàn)狀病歷書寫不及時情況比較多，以6月份為例，全科出院人數(shù)：110人次，超時情況：入院記錄：1次首次病程記錄3次。日常病程記錄未完成率10.5%，危重患者搶救記錄未按時完成率14%。術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄未完成率從38%，術(shù)后三日上級醫(yī)師病程記錄從28%

三、“C”階段——查找數(shù)據(jù)充分了解現(xiàn)狀及存在的問題。6四、“U”階段——問題的根本原因分析7根據(jù)“頭腦風(fēng)暴”討論的結(jié)果繪制魚骨圖，如圖：機人材法信息系統(tǒng)建設(shè)不全面安全意識不強醫(yī)院流程不合理病人太多責(zé)任心不強記不住制度職能部門檢查力度不夠管理制度不健全獎懲制度落實不到位書寫超時四、“U”階段——問題的根本原因分析8超時原因匯總可能原因得票占比累計百分比病人太多 913.43%13.43%責(zé)任心不強 913.43%26.9%安全意識薄弱 913.43%40.30%對終末病歷質(zhì)控的依賴 913.43%53.73%質(zhì)控力度不夠 913.43%65.00%職能部門檢查力度不夠 710.45%75.00%記不住制度規(guī)定68.96%84.00%信息管理系統(tǒng)不全面 68.96%93.00%獎懲制度執(zhí)行力不夠 34.48%97.00%四、“U”階段——問題的根本原因分析9四、“U”階段——問題的根本原因分析10主要原因人的原因1、病人太多2、醫(yī)師個人原因不熟悉新系統(tǒng)不熟悉制度惰性安全意識不強責(zé)任心不強。部分臨床醫(yī)生把寫病歷當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，想寫時才寫，能拖就拖，漫不經(jīng)心。安全意識薄弱。臨床醫(yī)生對可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛認(rèn)識不夠，自我保護意識不強。對終末病歷質(zhì)控的依賴。某些臨床醫(yī)生總是依賴事后補記病歷，這在真實性和邏輯性上會存在很大問題，一旦病情突變或發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將會被及時封存。質(zhì)控力度不夠。科室質(zhì)控人員在監(jiān)督力度上不足，抽查病歷檢查中部分病歷會被遺漏。獎懲制度執(zhí)行力不夠。獎優(yōu)懲劣是促進工作的一劑良藥，但由于多種原因影響導(dǎo)致獎懲制度未切實落實，導(dǎo)致病歷書寫不是及時。五、“S”階段——針對要因選擇改進方案11擬定并選擇改進方案，根據(jù)分析臨床醫(yī)師人的因素、科室管理的因素為要因，制定如下持續(xù)改進方案針對以上原因制定切實可行的計劃加強對病歷書寫及管理的法律認(rèn)識組織科室成立質(zhì)控小組，每天對病歷書寫及時性進行檢查。將存在的問題及時反饋整改完善獎懲制度逐步改善病歷書寫不及時性的情況。六、“P”階段——計劃階段12擬定改進計劃：1、7月1日-7月3日對醫(yī)師進行病歷管理知識的強化培訓(xùn)，一課兩講、課件在示教室隨時學(xué)習(xí)。2、連續(xù)公布入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄，危重患者搶救記錄，術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄，術(shù)后三日上級醫(yī)師病程記錄的詳細(xì)超時統(tǒng)計。3、加強檢查、監(jiān)督、提醒。4、制定超時的詳細(xì)處罰措施,以規(guī)定最遲提交時間為計量單位進行扣分、罰款六、“P”階段——計劃階段13利用甘特圖制定計劃：開始日期持續(xù)時間結(jié)束日期發(fā)現(xiàn)問題2020年06月30日32020年07月02日成立組織2020年07月03日32020年07月06日原因分析2020年07月03日72020年07月10日制定計劃2020年07月11日72020年07月18日完善系統(tǒng)2020年07月12日722020年09月30日系統(tǒng)培訓(xùn)2020年07月19日142020年08月02日檢查監(jiān)督2020年07月19日722020年09月30日總結(jié)提高2020年09月27日32020年09月30日六、“P”階段——計劃階段14利用甘特圖制定計劃：2020年6月30日2020年7月20日2020年9月27日2020年9月30日

負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)問題

XXX成立組織

XXX原因分析

XXX制定計劃

XXX完善系統(tǒng)

XXX系統(tǒng)培訓(xùn)

XXX監(jiān)督檢查

XXX總結(jié)提高

XXX七、“C”階段——檢查監(jiān)督階段15檢查計劃執(zhí)行進程檢查問題改進情況檢查運行病歷八、“A”階段——總結(jié)提高階段16通過一個PDCA病歷書寫的及時性得到了明顯改進科室運用PDCA循環(huán)作為質(zhì)