抗結(jié)核治療藥物的注意事項(xiàng)

抗結(jié)核治療藥物的注意事項(xiàng)第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核治療藥物的注意事項(xiàng)徐黎明第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核?。═B）是由結(jié)核桿菌引起的慢性、傳染性疾病，可累及全身多個(gè)器官。在全球范圍內(nèi)，結(jié)核病是僅次于艾滋病的第2大傳染病。第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核治療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一旦確診肺結(jié)核，應(yīng)及早進(jìn)行治療，并嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥次數(shù)、間隔時(shí)間用藥，避免漏服或中斷服藥。盡早治療不但有利于病變修復(fù)，更重要的是減少親屬和周?chē)巳旱膫魅?。?頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合化療方案，可提高治療效果，延緩和防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥。聯(lián)合用藥按照一定配方，如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復(fù)合制劑。第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其優(yōu)點(diǎn)是服用方便，提高服藥依從性，降低結(jié)核菌耐藥發(fā)生率。一旦進(jìn)行抗結(jié)核治療，必須按照規(guī)定療程全程用藥。若中途或療程未滿(mǎn)而停藥，會(huì)造成治療失敗或復(fù)發(fā)。同時(shí)，超療程無(wú)限期用藥，既不能提高療效，也易產(chǎn)生不良反應(yīng)。另外，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行定期血藥濃度監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整給藥劑量，維持藥物殺滅病菌的有效濃度，確保療效。第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐藥結(jié)核?。╠rug-resistanttuberculosis，DR-TB）是結(jié)核病的1種，指通過(guò)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)體外對(duì)1種或多種一線抗結(jié)核藥物耐藥。WHO2008年報(bào)道顯示，全球約有900萬(wàn)結(jié)核病患者，其中DR-TB占20%，耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）為5.3%，我國(guó)是全球DR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病總耐藥率37.79%。第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐藥結(jié)核患者分為以下幾種：①單耐藥（monoresistance）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌（MTB）經(jīng)體外證實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥。②多耐藥（polyresistance）：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實(shí)對(duì)1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)耐異煙肼（INH）和利福平（RFP）。第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③耐多藥（multidrugresistance，MDR）：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實(shí)至少同時(shí)對(duì)INH、RFP耐藥。

④廣泛耐藥（extensivelydrugresistance，XDR）：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外證實(shí)除至少同時(shí)對(duì)INH、RFP耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物如：卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）和阿米卡星（Am），中的至少1種耐藥。第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月服用抗結(jié)核藥的一些常見(jiàn)不良反應(yīng)如下圖：第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月比例%不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)18.62語(yǔ)言障礙、癲癇發(fā)作、精神障礙、幻聽(tīng)、頭痛、意識(shí)障礙、四肢無(wú)力、排尿困難、肢體肌肉震顫、口舌麻木、外展神經(jīng)麻痹、前庭損害16.31急性腎功能衰竭、肉眼血尿、腎病綜合征15.08藥疹、口舌潰瘍、眼瞼結(jié)膜水腫、急性喉水腫、脫發(fā)、嚴(yán)重過(guò)敏11.54貧血、急性溶血性疾病、白細(xì)胞減少、白細(xì)胞增高、血小板減少、廣泛出血、骨髓增生異常綜合征8.46哮喘、間質(zhì)性肺炎、纖維化肺泡炎、呼吸困難、流感樣綜合征8.15角膜炎、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎、短暫失明、視力下降6.46乳腺發(fā)育、阿狄森病6.31發(fā)熱、寒顫、過(guò)敏性休克、多發(fā)性反應(yīng)、永久性聲帶麻痹、類(lèi)赫氏反應(yīng)、精子數(shù)量減少、麻風(fēng)反應(yīng)、肝腎綜合征、血糖升高、特殊反應(yīng)、多臟器功能衰竭、藥物性狼瘡4.92肝功能損害、肝昏迷、腹痛、腹瀉、消化道出血、胰腺炎4.15四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、四肢麻木、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、下肢肌肉痛第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具體的藥物所引起的不良反應(yīng)：乙胺丁醇（1.0，qd/po）對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制作用,與其它抗結(jié)核菌藥物聯(lián)用時(shí)可延緩細(xì)菌對(duì)其它藥物耐藥性的出現(xiàn)。大劑量、長(zhǎng)期用藥(連續(xù)數(shù)月)可引起球后視神經(jīng)炎,而小劑量、短期用藥則很少發(fā)生。EMB引起的視神經(jīng)炎根據(jù)其臨床特點(diǎn)和表現(xiàn)可分為軸性視神經(jīng)炎、周?chē)砸暽窠?jīng)炎及視網(wǎng)膜炎。EMB引起的視神經(jīng)炎發(fā)生率約為0.8%,一般發(fā)生在用藥的2～6個(gè)月,其發(fā)生率與劑量有關(guān)，常見(jiàn)的發(fā)病劑量為500mg,2次/d,腎功能差者更易發(fā)生上述損害。1.不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎、視力障礙，多在用藥２個(gè)月后發(fā)生，及時(shí)停藥可以恢復(fù)。2.禁忌證：視神經(jīng)炎及癲患者禁用。3.注意事項(xiàng)：避免與對(duì)氨水楊酸同時(shí)服用；定期檢查視力、視野、肝腎及造血功能，腎功能減退者應(yīng)酌減劑量；一旦出現(xiàn)視力障礙，應(yīng)及時(shí)停藥。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異煙肼（１）不良反應(yīng)：主要有多發(fā)性神經(jīng)炎、感覺(jué)異常、發(fā)熱、皮疹及消化道反應(yīng)等。（２）禁忌證：肝功能異常、精神病及癲患者禁用。（３）注意事項(xiàng)：①對(duì)乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物過(guò)敏者，也可能對(duì)本品過(guò)敏。②用硫酸銅法進(jìn)行尿糖測(cè)定可呈假陽(yáng)性反應(yīng)，但不影響酶法測(cè)定結(jié)果；可使血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ＡＬＴ）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）測(cè)定值增高。③異煙肼中毒時(shí)，可用大劑量維生素Ｂ６對(duì)抗。④療程中如出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行檢查，并定期復(fù)查。第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利福平：（１）不良反應(yīng)：常見(jiàn)肝損害、消化道反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)；罕見(jiàn)急性腎衰竭、休克、血小板減少、皮疹、流感綜合征、假膜性結(jié)腸炎、假腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血。（２）禁忌證：對(duì)本品或利福霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏、嚴(yán)重肝功能不全、膽道阻塞和妊娠３個(gè)月內(nèi)的婦女禁用。（３）注意事項(xiàng)：服用本品后大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色；可引起直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；干擾血清葉酸和維生素Ｂ１２濃度測(cè)定結(jié)果；可使磺溴酞鈉試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性；可干擾尿液分析試驗(yàn)結(jié)果。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吡嗪酰胺：（１）不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)痛、食欲缺乏、發(fā)熱、乏力、眼或皮膚黃染、畏寒。（２）注意事項(xiàng)：①對(duì)乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物過(guò)敏患者，也可能對(duì)本品過(guò)敏。②可與硝基氰化鈉作用產(chǎn)生棕紅色，影響尿酮測(cè)定結(jié)果；可使ＡＬＴ、ＡＳＴ、血尿酸濃度測(cè)定值增高。③可使血尿酸增高，引起急性痛風(fēng)發(fā)作，須定期進(jìn)行血尿酸測(cè)定。第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鏈霉素（１）不良反應(yīng)：主要有耳鳴、耳聾、眩暈等第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)損害、腎功能損害及過(guò)敏反應(yīng)。（２）禁忌證：對(duì)鏈霉素或其他氨基糖苷類(lèi)過(guò)敏者禁用。（３）注意事項(xiàng)：①定期檢查尿常規(guī)和腎功能，防止嚴(yán)重腎毒性反應(yīng)；定期測(cè)定聽(tīng)力或聽(tīng)電圖（包括高頻聽(tīng)力），特別是老年患者。②有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，尤其是新生兒、年老和腎功能減退者。③可使ＡＬＴ、ＡＳＴ、血清膽紅素及乳酸脫氫酶測(cè)定值增高；血鈣、鎂、鉀、鈉測(cè)定值降低。第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素具有廣泛的生理藥理活性，臨床應(yīng)用廣泛，其不良反應(yīng)亦較多。如療程超過(guò)2～4，可引起眼壓升高而導(dǎo)致青光眼，一般要在停藥后數(shù)年才能恢復(fù)。強(qiáng)的松每日用量超過(guò)10mg，持續(xù)1月，可使晶狀體后出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁。亦有因晶狀體混濁引起白內(nèi)障的報(bào)道。局部應(yīng)用比全身用的危險(xiǎn)性更大，尤其是眼周注射長(zhǎng)效儲(chǔ)存型糖皮質(zhì)激素可能是最危險(xiǎn)的用藥途徑。停用后部分病人可獲改善,但亦有部分病人可發(fā)展為視神經(jīng)萎縮,甚至失明,尤其是小兒更易發(fā)生。第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿藥：應(yīng)用乙酰唑胺、氯噻嗪等利尿藥可出現(xiàn)眼壓降低，晶狀體前移，視網(wǎng)膜水腫及近視。環(huán)絲氨酸：引起精神癥狀和抑郁癥狀。RFPT：每周兩次空腹給藥，飽腹后其生物利用度降低。第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解熱鎮(zhèn)痛藥：大劑量服用阿司匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松等藥的患者可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎、眼壓增高、白內(nèi)障、玻璃體出血、視網(wǎng)膜出血和中毒性弱視、彌漫性視網(wǎng)膜變性、角膜基質(zhì)混濁及失明。第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)在我們通過(guò)藥動(dòng)學(xué)研究，采取頓服法。頓服法減少了病人的服藥次數(shù)，更為方便。結(jié)核病藥物治療需要至少半年的時(shí)間，漏服或不能堅(jiān)持服藥的情況時(shí)有發(fā)生，頓服法可減少此類(lèi)情況的發(fā)生。頓服法還可減輕一些抗結(jié)核藥物的毒副作用，因藥量減少，有助于減少其耳毒性，并能使病人減少痛苦。第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于以上原因，目前許多抗結(jié)核藥物，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素，都是讓病人采用頓服法。只有某些對(duì)胃腸有較大刺激的抗結(jié)核藥物，如對(duì)氨基水楊酸，才分次服用?？菇Y(jié)核藥異煙肼，可引起口干、咽部不適，影響發(fā)聲。長(zhǎng)期服用雷米封，可能引起維生素B6缺乏。克服的辦法是在用藥的中期或后期，適當(dāng)加服維生素B6，但用量不能過(guò)大，因?yàn)榫S生素B6可抵消雷米封的抗菌作用。第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新的抗結(jié)核藥物在治療耐藥結(jié)核病的研究近10年來(lái)，開(kāi)發(fā)研制新抗結(jié)核藥物的步伐越來(lái)越快，6種嶄新的藥物尤為引人注目。第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利奈唑胺為嗯唑烷酮類(lèi)藥物，最新的研究結(jié)果表明，利奈唑胺具有較強(qiáng)的抗分枝桿菌作用。R207910為二芳基喹啉類(lèi)藥物，也稱(chēng)TMC207，為細(xì)菌ATP合酶抑制劑，具有全新的藥物作用靶點(diǎn)。SQl09位二胺類(lèi)藥物，系MTB細(xì)胞壁合成抑制劑。第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BM212為吡咯類(lèi)衍生物，其抗MTB敏感菌株和的耐藥菌株同時(shí)對(duì)細(xì)胞內(nèi)的MTB也顯示了良好的殺菌活性。甲硫達(dá)嗪為吩噻嗪類(lèi)化合物，具有抗膽堿和鎮(zhèn)靜作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，甲硫達(dá)嗪具有抗MTB的作用，推薦該藥用于MDR-TB和XDR-TB的治療。第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核藥物的分類(lèi)藥物分類(lèi)藥名一線口服藥異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福噴?。≧ft）、利福布汀（Rfb）注射用藥鏈霉素（SM）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）氟喹諾酮類(lèi)藥氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）二線口服抑菌藥乙硫異煙肼（Eto）、丙硫異煙肼（Pto），環(huán)絲氨酸（Cs），特立齊酮（Trd），對(duì)氨基水楊酸（PAS）、對(duì)氨基水楊酸異煙肼（Pa）、氨硫脲（Thz）療效不確切的藥氯法齊明（cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林克拉維酸鉀（AmxCIv）、克拉霉素（Clr）、亞胺培南（1pm）第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單耐藥、多耐藥及耐多藥結(jié)核病的推薦化療方案耐藥類(lèi)別方案?jìng)渥⒛?種藥物H3RZSE±Ofx（Lfx）/6RZE±Ofx（Lfx）病變廣泛或復(fù)治者，加用氟喹諾酮耐1種藥物R3HZSE±Ofx（Lfx）/9EHZOfx（Lfx）病變廣泛或復(fù)治者，加用氟喹諾酮耐2種藥物3ROfx（Lfx）Am（Km）E±Z/9ROfx（Lfx）E±Z病變廣泛者，延長(zhǎng)治療時(shí)間含H耐藥3HOfx（Lfx）Am（Km）E±Z/9HOfx（Lfx）E±Z病變廣泛者，延長(zhǎng)治療時(shí)間耐3～4種藥物6R（H）Ofx（Lfx）Am（Km）Z±（PAS）/12R（H）Ofx（Lfx）Z±（PAS）病變廣泛者，延長(zhǎng)注射劑治療時(shí)間耐多藥RH6Am（KmCm）Ofx（Lfx）（PAS）（Cs）ZPto（E）/18Ofx（Lfx）（PAS）（Cs）ZPto（E）第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月飲食注意事項(xiàng)一、多攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高的食物。結(jié)核病灶修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)，提供足量的優(yōu)質(zhì)蛋白，有助于體內(nèi)免疫球蛋白的形成和糾正貧血癥狀，應(yīng)多吃瘦肉、魚(yú)、蝦、蛋類(lèi)及豆制品等。保證每天攝入80-100克蛋白質(zhì)，且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占到50%以上。二、多食含鈣豐富的食物。結(jié)核病痊愈過(guò)程中的鈣化，需要大量鈣質(zhì)。牛奶和奶制品，因其含有豐富的酪蛋白和較多的鈣，都有利于結(jié)核灶的鈣化，因此鼓勵(lì)結(jié)核病人多飲牛奶是補(bǔ)鈣的最佳選擇，每天飲250-500克牛奶可滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)鈣的需求。含鈣高的食品還有骨肉湯、貝類(lèi)食物和豆制品等。第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、適當(dāng)增加維生素的攝入。維生素C可以幫助機(jī)體恢復(fù)健康，維生素B1、維生素B6能減少抗結(jié)核病藥的不良反應(yīng)，維生素A可增強(qiáng)上皮細(xì)胞的抵抗力，維生素D可幫助鈣的吸收。新鮮的蔬菜、水果、魚(yú)蝦、動(dòng)