2021終末期肝病臨床營養(yǎng)指南(全文)

2021終末期肝病臨床營養(yǎng)指南(全文)終末期肝病(ESLD)患者普遍存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是影響ESLD患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)將其作為與腹水、肝性腦病等同樣重要的并發(fā)癥進(jìn)行診治。迄今為止，我國尚無針對(duì)ESLD患者的臨床營養(yǎng)指南。為了規(guī)范ESLD患者臨床營養(yǎng)診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)共同組織國內(nèi)有關(guān)專家編寫了本指南。旨在幫助臨床醫(yī)師在ESLD患者臨床營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)定、營養(yǎng)支持治療和隨訪管理中作出合理決策。終末期肝病(end-stageliverdisease,ESLD)泛指各種肝臟損害所導(dǎo)致的肝病晚期階段。本指南中ESLD指成人患者由于各種原因?qū)е碌母斡不?、肝功能衰竭和肝癌。ESLD患者普遍存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與感染、腹水、肝性腦病等多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，是影響ESLD患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)將營養(yǎng)不良作為與腹水、肝性腦病等同樣重要的并發(fā)癥進(jìn)行診治。近年來，一些國際肝病和營養(yǎng)相關(guān)學(xué)會(huì)陸續(xù)發(fā)布了肝病營養(yǎng)指南，但迄今為止，我國目前尚無針對(duì)ESLD患者的臨床營養(yǎng)指南。為了規(guī)范ESLD患者的臨床營養(yǎng)診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)共同組織國內(nèi)有關(guān)專家編寫了本指南。鑒于ESLD和營養(yǎng)研究進(jìn)展迅速，本指南將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。本指南中涉及的證據(jù)和推薦意見采用推薦意見評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation，GRADE)系統(tǒng)(表1)。表1推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)本指南中的相關(guān)術(shù)語及其定義如下。營養(yǎng)不良(malnutrition)：指因能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過量，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩種情況。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritionalrisk)：指相關(guān)營養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等)造成不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(riskofmalnutrition)指發(fā)生或出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)篩查(nutritionalscreening)：應(yīng)用量表等工具初步判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)潛在的、隱性的、早期的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的過程。營養(yǎng)評(píng)定：也稱營養(yǎng)評(píng)估，指對(duì)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過相應(yīng)方法判斷患者營養(yǎng)不良類型和程度的過程腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition)指經(jīng)胃腸道給予代謝需要的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)配方構(gòu)成不同可分為全營養(yǎng)配方(可作為單一營養(yǎng)來源滿足目標(biāo)人群的營養(yǎng)需求)、特定全營養(yǎng)配方(可作為單一營養(yǎng)來源滿足目標(biāo)人群在特定疾病或醫(yī)學(xué)狀況下的營養(yǎng)需求)和非全營養(yǎng)配方(可滿足目標(biāo)人群的部分營養(yǎng)需求)3類。根據(jù)給予途徑不同分為經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionalsupplement)和管飼營養(yǎng)補(bǔ)充。腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition)又稱靜脈營養(yǎng)是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足需要的患者提供營養(yǎng)素的方法。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition)。ESLD患者臨床營養(yǎng)診治主要包括營養(yǎng)篩查、評(píng)定、營養(yǎng)支持治療和隨訪管理(詳細(xì)流程見圖1)。圖1終末期肝病患者營養(yǎng)篩查、評(píng)定、支持治療和隨訪管理流程圖ESLD患者營養(yǎng)篩查和評(píng)定(一)ESLD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)于BMI<18.5kg/m2、Child-PughC級(jí)的肝硬化或肝功能衰竭患者，直接進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)定以確定營養(yǎng)不良類型和程度；對(duì)于其他ESLD患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查。近年多個(gè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在臨床上進(jìn)行了應(yīng)用。英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(royalfreehospital-nutritionalprioritizingtool,RFH-NPT)通過3個(gè)步驟可在3min內(nèi)將患者分為低、中、高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。肝病營養(yǎng)不良篩查工具(liverdiseaseundernutritionscreeningtool,LDUST)通過6個(gè)針對(duì)患者的主觀問題判斷其有無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)2002年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)包括營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分3部分，總分≥3分認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行營養(yǎng)支持以改善臨床結(jié)局。(二)ESLD患者營養(yǎng)評(píng)定經(jīng)篩查存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，需進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)定，以確定營養(yǎng)不良的類型和程度，為制定有針對(duì)性的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)，并且應(yīng)在營養(yǎng)支持過程中動(dòng)態(tài)評(píng)定。營養(yǎng)不良的評(píng)定主要包含人體成分評(píng)定能量代謝檢測綜合評(píng)分工具和膳食攝入評(píng)定等。1．人體成分評(píng)定指標(biāo)：①BMI是人體成分和營養(yǎng)狀態(tài)的基本參數(shù)，是判斷營養(yǎng)狀態(tài)的最基本指標(biāo)之一。對(duì)于存在體液潴留的ESLD患者可以通過干體質(zhì)量估算BMI(干體質(zhì)量/身高平方kg/m2)②上臂圍(armcircumference)、三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)和上臂肌圍(armmusclecircumference)不受胸水、腹水和下肢水腫的影響，測量方法簡單、易操作、經(jīng)濟(jì)便捷，應(yīng)用時(shí)建議對(duì)施測者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并制定規(guī)范化操作流程以減少系統(tǒng)誤差。③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等可以反映肝臟的合成能力，同時(shí)也是營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)，結(jié)合其他指標(biāo)或觀察動(dòng)態(tài)變化對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)有較好的提示作用。④肌肉減少癥是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)。肌肉減少癥的評(píng)定包括肌量減少和肌肉功能減退兩方面。采用CT或MRI掃描，通過第3腰椎(L3)水平肌肉面積總和與身高平方的比值計(jì)算L3骨骼肌指數(shù)(skeletalmuscleindex,SMI,cm2/m2)，是目前檢測骨骼肌肌量的常用方法。握力測定是評(píng)價(jià)肌肉功能的常用方法，該方法簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，但受性別、職業(yè)、年齡等多種因素影響，在評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)時(shí)要注意動(dòng)態(tài)觀察以提高其診斷價(jià)值。⑤生物電阻抗分析法(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)是用于測量人體成分的常用方法，該方法通過測量體細(xì)胞數(shù)量(bodycellmass)、體內(nèi)總水分(totalbodywater)、細(xì)胞外水分(extracellularwater)、體脂肪(totalbodyfat)、相位角等指標(biāo)來反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。⑥雙能X線吸收測定法(dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA)可以檢測骨密度、脂肪組織和去脂肪組織等人體成分，該方法準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好，但是由于射線暴露、儀器設(shè)備精細(xì)而昂貴等因素，較少被用于臨床營養(yǎng)評(píng)定。2．能量代謝檢測：人體總能量消耗(totalenergyexpenditure)包括基礎(chǔ)能量消耗(basicenergyexpenditure,BEE)、食物特殊動(dòng)力作用消耗和體力活動(dòng)能量消耗。疾病狀態(tài)下的能量消耗還包括應(yīng)激對(duì)代謝的影響。靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)指在溫度適宜和安靜休息狀態(tài)下的能量消耗。REE測量值比BEE測量值稍大，但是兩者相差一般<10%而REE值相對(duì)容易測得，因此，這兩個(gè)概念常相互替代。能量代謝情況可以通過代謝車測量不能進(jìn)行代謝車檢測時(shí)可以應(yīng)用Harris-Benedict公式計(jì)算BEE，再根據(jù)活動(dòng)情況和應(yīng)激狀態(tài)計(jì)算總能量需求。代謝車還可以通過檢測呼吸商(respiratoryquotient)來反映碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪這三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝供能情況。3．綜合評(píng)分工具：主觀全面評(píng)定(subjectiveglobalassessment,SGA)是在臨床營養(yǎng)評(píng)定中被廣泛應(yīng)用的評(píng)分工具。英國皇家自由醫(yī)院于2006年對(duì)SGA進(jìn)行了改良，提出了皇家自由醫(yī)院主觀全面評(píng)定(royalfreehospital-globalassessment，RFH-GA)，增加了BMI、上臂肌圍和進(jìn)食變化量，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀。4．膳食攝入評(píng)定：膳食評(píng)定可以直接評(píng)定患者攝入營養(yǎng)素是否滿足在生理和疾病狀態(tài)下的需求，是評(píng)定營養(yǎng)攝入狀態(tài)、制定營養(yǎng)干預(yù)方案和評(píng)估營養(yǎng)干預(yù)療效的直接參數(shù)。臨床營養(yǎng)膳食調(diào)查最常用的方法是24h膳食回顧法。臨床醫(yī)師在進(jìn)行膳食攝入評(píng)定時(shí)，可根據(jù)收集到的膳食攝入信息，查詢《中國食物成分表》或應(yīng)用相關(guān)軟件計(jì)算能量和營養(yǎng)素?cái)z入情況。推薦意見1對(duì)于肝功能衰竭患者Child-PughC級(jí)或BMI<18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接評(píng)定營養(yǎng)不良類型和程度；對(duì)于其他ESLD患者需進(jìn)行營養(yǎng)篩查，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步評(píng)定營養(yǎng)不良類型和程度。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見2：應(yīng)用BMITSF、上臂肌圍、血清白蛋白水平、能量代謝檢測SGA評(píng)分和膳食攝入評(píng)定等方法進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定應(yīng)用BMI對(duì)ESLD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定時(shí)，應(yīng)考慮是否存在體液潴留，必要時(shí)可應(yīng)用"干體質(zhì)量"估算BMI。(證據(jù)等級(jí)中等，弱推薦)推薦意見3：應(yīng)用握力等方法評(píng)定骨骼肌功能；有條件的單位可通過應(yīng)用CT或MRI掃描，計(jì)算SMI(cm2/m2)來評(píng)定肌量；條件允許時(shí)可應(yīng)用BIA評(píng)定人體組成。(證據(jù)等級(jí)中等，弱推薦)推薦意見4：有條件的單位應(yīng)組建由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、主管護(hù)師和臨床藥師參與的營養(yǎng)支持小組進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)ESLD患者營養(yǎng)支持治療和隨訪管理(一)肝硬化患者營養(yǎng)支持治療和隨訪管理1．肝硬化患者營養(yǎng)支持治療的目的和目標(biāo)：對(duì)評(píng)定為營養(yǎng)不良的肝硬化患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療肝硬化患者營養(yǎng)支持治療的首要目標(biāo)是能量和蛋白質(zhì)的攝入達(dá)到目標(biāo)量。2．肝硬化患者的能量和蛋白質(zhì)攝入：研究顯示，肝硬化患者24h總能量消耗是REE的1.3～1.4倍。建議肝硬化患者每日攝入30～35kcal/kg(1kcal＝4.184kJ)或1.3倍REE，以滿足代謝需求。蛋白質(zhì)攝入不足是肝硬化營養(yǎng)不良的重要因素。建議肝硬化患者攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5－－以維持氮平衡，降低肌肉減少癥發(fā)生率。研究顯示低蛋白質(zhì)飲食以及由此導(dǎo)致或加重的肌肉減少癥是肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于輕度肝性腦病患者，無需減少或禁止蛋白質(zhì)攝入；對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，可根據(jù)肝功能和肝性腦病等情況進(jìn)行綜合判斷，酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，并盡早根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。建議肝性腦病患者將每日蛋白質(zhì)攝入總量分散至多次進(jìn)餐(4～6次少量進(jìn)餐)中，以改善耐受性。關(guān)于蛋白質(zhì)來源，植物蛋白耐受性優(yōu)于動(dòng)物蛋白，同時(shí)可以攝入豐富的膳食纖維，通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)和通便來預(yù)防或減輕肝性腦病。3．支鏈氨基酸制劑的應(yīng)用：肝硬化患者的氨基酸失衡主要表現(xiàn)在支鏈氨基酸(branchedchainaminoacid,BCAA)水平降低、芳香族氨基酸(aromaticaminoacid,AAA)水平升高和BCAA/AAA比值下降。氨基酸失衡是肝性腦病發(fā)病機(jī)制之一。對(duì)蛋白質(zhì)不能耐受的患者給予BCAA制劑可改善肝性腦病癥狀。4．關(guān)于維生素和微量元素：由于肝功能損傷導(dǎo)致食物攝入減少、吸收不良、儲(chǔ)備減少等原因，ESLD患者常缺乏維生素和微量元素。因此，推薦進(jìn)食不足的肝硬化患者在有經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素和多種微量元素。5．肝硬化患者營養(yǎng)支持治療途徑的選擇：原則上在胃腸功能允許的情況下患者獲取能量和營養(yǎng)素的首要途徑是經(jīng)口飲食；當(dāng)經(jīng)口飲食攝入的能量和營養(yǎng)素不能滿足需求時(shí)，可給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑；在不宜經(jīng)口進(jìn)食，或經(jīng)口進(jìn)食和口服營養(yǎng)補(bǔ)充仍不能滿足需求時(shí)，可在充分評(píng)估消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)的情況下，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)；當(dāng)經(jīng)口攝入和腸內(nèi)營養(yǎng)仍不能滿足營養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。由于肝糖原儲(chǔ)備能力下降，若長時(shí)間饑餓，肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)肝糖原儲(chǔ)備不足，肌糖原動(dòng)員和脂肪酸氧化增加，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉減少癥的發(fā)生。除夜間加餐外，日間加餐，少食多餐，將每日攝入能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素分至4～6次少量進(jìn)餐，避免長時(shí)間饑餓狀態(tài)，可以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，防止肌肉減少癥的發(fā)生。在預(yù)計(jì)空腹時(shí)間>10h時(shí)，可給予靜脈輸入葡萄糖以維持代謝需求。預(yù)計(jì)3d不能進(jìn)食者，應(yīng)給予全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持小組通過制定肝硬化患者個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案并結(jié)合患者宣教等方式督導(dǎo)實(shí)施營養(yǎng)支持治療方案可以提高患者存活率，改善其生命質(zhì)量。6．肝硬化患者營養(yǎng)隨訪管理：加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者和家屬的營養(yǎng)宣教很重要食物多樣化攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素是非常重要的。鼓勵(lì)患者家屬根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，以促進(jìn)飲食攝入和營養(yǎng)素的吸收；建議分餐至4～6餐(含夜間加餐)，減少食鹽攝入；注意監(jiān)測血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。推薦意見5：營養(yǎng)不良的肝硬化患者需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療的基本目標(biāo)是能量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)到目標(biāo)量。建議肝硬化患者每日能量攝入量為30～35kcal/kg或1.3倍REE，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/kg。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見6：避免為預(yù)防肝性腦病而禁止或限制蛋白質(zhì)攝入；輕微肝性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量；嚴(yán)重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量肝性腦病患者或蛋白質(zhì)不耐受患者可應(yīng)用BCAA制劑改善肝性腦病癥狀。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見7進(jìn)食不足的肝硬化患者可在有經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素和微量元素。(證據(jù)等級(jí)低，弱推薦)推薦意見8：肝硬化患者應(yīng)避免長時(shí)間饑餓狀態(tài)，分餐至4～6次少量進(jìn)餐(3餐＋3次加餐含夜間加餐)可以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，有助于防止肌肉減少癥的發(fā)生。(證據(jù)等級(jí)高，強(qiáng)推薦)推薦意見9：當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不能滿足能量和營養(yǎng)素?cái)z入需求時(shí)，應(yīng)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，仍不能滿足需求時(shí)，建議評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能、疾病情況(包括消化道出血等風(fēng)險(xiǎn))和耐受情況等因素，酌情給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見10：對(duì)肝硬化患者尤其是失代償期患者，定期篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)定以確定營養(yǎng)不良類型和程度；對(duì)于診斷為營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見11：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者和家屬的營養(yǎng)宣教，強(qiáng)調(diào)食物多樣化，以及攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素的重要性，鼓勵(lì)患者家屬根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，以促進(jìn)營養(yǎng)素的攝入和吸收。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)(二)肝功能衰竭患者營養(yǎng)支持治療和隨訪管理1．肝功能衰竭患者營養(yǎng)支持治療的目標(biāo)：肝功能衰竭患者營養(yǎng)支持治療的基本目標(biāo)是能量和蛋白質(zhì)的攝入達(dá)到目標(biāo)量。能量每日攝入目標(biāo)是1.3倍REE，或30～35kcal/kg；蛋白質(zhì)每日攝入目標(biāo)為1.2～1.5g/kg，應(yīng)根據(jù)患者耐受情況，逐步增加能量和蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)值。2．肝功能衰竭患者營養(yǎng)支持治療的途徑和方式：有條件的單位應(yīng)用代謝車進(jìn)行代謝測定，結(jié)合REE、呼吸商、疾病嚴(yán)重程度、膳食攝入和飲食習(xí)慣等，由營養(yǎng)支持小組制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案并督導(dǎo)實(shí)施，根據(jù)患者接受和耐受情況酌情調(diào)整治療方案，可以提高患者能量和蛋白質(zhì)攝入量，使更多患者達(dá)到營養(yǎng)攝入目標(biāo)。對(duì)于急性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭進(jìn)展期的患者由于肝細(xì)胞大量壞死，病情進(jìn)展迅猛，常合并多臟器功能衰竭，此時(shí)的治療重點(diǎn)是穩(wěn)定新陳代謝和生命體征，促進(jìn)肝臟再生，并預(yù)防或治療腦水腫。對(duì)于經(jīng)評(píng)定存在營養(yǎng)不良的肝功能衰竭患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療；對(duì)于在發(fā)病早期無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)的患者，應(yīng)根據(jù)疾病情況和膳食攝入情況進(jìn)行評(píng)估，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者也應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。3．肝功能衰竭患者營養(yǎng)隨訪管理：對(duì)于肝功能衰竭患者的營養(yǎng)隨訪管理，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血糖水平，積極防治低血糖或高血糖；定期評(píng)定患者的營養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持的效果，酌情調(diào)整營養(yǎng)支持方案；在疾病病情出現(xiàn)變化時(shí)，需再次評(píng)定患者營養(yǎng)狀態(tài)，以確定營養(yǎng)因素在病情變化中的作用，必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案。推薦意見12：對(duì)于肝功能衰竭患者，可直接進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)定，以確定營養(yǎng)不良類型和程度；由營養(yǎng)支持小組對(duì)肝功能衰竭患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評(píng)定，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案并督導(dǎo)方案實(shí)施(證據(jù)等級(jí)高，強(qiáng)推薦)推薦意見13：有條件的單位，建議應(yīng)用間接能量測定法(代謝車)測定患者REE，根據(jù)患者疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能等綜合因素逐步達(dá)到每日1.3倍REE或30～35kcal·kg－1·d－1的能量攝入，根據(jù)肝性腦病等情況，酌情給予逐步達(dá)到1.2～1.5g·kg－1·d－1的蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見14：經(jīng)口攝入不足的肝功能衰竭患者，建議給予口服或靜脈補(bǔ)充多種維生素和微量元素。(證據(jù)等級(jí)低，弱推薦)推薦意見15：肝功能衰竭患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，積極防治低血糖或高血糖。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)推薦意見16：建議動(dòng)態(tài)評(píng)定患者營養(yǎng)狀態(tài)，在疾病病情出現(xiàn)變化時(shí)需再次評(píng)定患者營養(yǎng)狀態(tài)以確定營養(yǎng)因素在病情變化中的作用，必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。(證據(jù)等級(jí)中等，強(qiáng)推薦)(三)肝癌患者營養(yǎng)支持治療和隨訪管理1．肝癌患者營養(yǎng)支持的目的和目標(biāo)：肝癌患者營養(yǎng)支持治療的目的是通過恰當(dāng)有效的營養(yǎng)干預(yù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)或其他治療的耐受能力，減少治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，延長存活時(shí)間。營養(yǎng)支持的首要和基本目標(biāo)仍然是攝入目標(biāo)量的能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素。2．肝癌患者接受治療期間營養(yǎng)支持的要點(diǎn)：①接受肝癌切除術(shù)治療的患者建議術(shù)前評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)遵循快速康復(fù)外科方案，術(shù)后早期經(jīng)口攝入營養(yǎng)素不足時(shí)，可酌情給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不宜腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時(shí)可通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，避免單純輸入葡萄糖。②接受肝動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)或局部消融治療的肝癌患者。營養(yǎng)支持治療的目的是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，提高對(duì)可能的多次治療的耐受性，提高生命質(zhì)量，延長生存時(shí)間。③準(zhǔn)備或正在應(yīng)用有明顯胃腸道反應(yīng)的化學(xué)治療藥物或靶向藥物治療的肝癌患者。應(yīng)密切監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)營養(yǎng)不良、胃腸道反應(yīng)明顯和飲食攝入減少的患者給予營養(yǎng)支持治療。④接受肝癌維持治療的患者。肝癌終末期，尤其是臨終前患者，營養(yǎng)支持的目標(biāo)是在充分考慮患者疾病狀態(tài)、治療意愿和家屬理解的情況下，選擇患者在生理和心理上最為舒適的進(jìn)食或干預(yù)方式。3．肝癌患者營養(yǎng)隨訪管理：對(duì)于需住院接受各種治療的肝癌患者，建議在治療前進(jìn)行營養(yǎng)篩查，必要時(shí)給予營養(yǎng)干預(yù)，在住院期間根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)、肝癌進(jìn)展情況、肝功能情況、下一步治療計(jì)劃等綜合因素制定包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的治療方案。治療后動(dòng)態(tài)觀察營養(yǎng)狀態(tài)，并建議在出院后門診隨訪期間定期篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見17：對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的肝癌患者，需給予營養(yǎng)支持治療；穩(wěn)定期肝癌患者的能量和蛋白質(zhì)每日攝入量同肝硬化患者(詳見推薦意見5)；