醫(yī)學(xué)原蟲學(xué)概論、阿米巴、弓形蟲

病例：某女，30歲，上海某外資企業(yè)會計，公司聚餐食生魚片及海膽等海產(chǎn)品后出現(xiàn)腹瀉而就醫(yī)。2011年11月28日于中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院上海寄生蟲病研究所糞檢，結(jié)果：阿米巴包囊陽性，糞阿米巴抗原陽性。醫(yī)學(xué)原蟲學(xué)(MedicalProtozoology)授課單位病原生物學(xué)系

人體寄生蟲學(xué)教研室

授課人董惠芬概論一.定義原蟲：體積微小，能獨立完成如攝食、代謝、呼吸、排泄、運動及生殖等生命活動全部功能的單細胞真核動物。（原蟲：6萬5千余種，寄生原蟲：1萬種）醫(yī)學(xué)原蟲：寄生于人體腔道、體液、組織、或細胞內(nèi)致病或非致病性原蟲。（約40種）二、形態(tài)特征外形：多樣，有球形、卵圓形/不規(guī)則形等。結(jié)構(gòu)：由細胞膜、細胞質(zhì)和細胞核三部分組成。原蟲胞膜胞質(zhì)胞核基質(zhì)內(nèi)含物細胞器膜質(zhì)細胞器運動細胞器營養(yǎng)細胞器泡狀核實質(zhì)核偽足鞭毛纖毛外質(zhì)：透明，凝膠狀內(nèi)質(zhì)：不透明，溶膠狀三、生活史類型滋養(yǎng)體(trophozite)：是原蟲生活史中代謝旺盛的階段，具有運動和攝食功能，為原蟲的生長、發(fā)育和繁殖的階段。包囊(cyst)：為原蟲生活史中不運動的階段，當環(huán)境不利時，分泌囊壁起保護作用，也是傳播階段。按傳播方式可分三種類型：1.人際傳播型：通過直接或間接接觸由傳染源傳播給易感者。感染階段大多是包囊，如：溶組織內(nèi)阿米巴；也可是滋養(yǎng)體，如：陰道毛滴蟲。滋養(yǎng)體（trophozite）直接方式傳播滋養(yǎng)體+包囊間接方式傳播2.循環(huán)傳播型完成生活史和傳播過程中，至少需要一種以上的脊椎動物作為終末宿主及中間宿主，其感染階段在兩者之間進行傳播。終宿主/中間宿主/脊椎動物3.蟲媒傳播型需在媒介昆蟲體內(nèi)發(fā)育至感染階段，再傳播給人四、生殖生理1.無性生殖（1）二分裂：核先分裂為二，再胞質(zhì)分裂，形成兩個子體（2）多分裂：核先分裂為多個，胞質(zhì)再分裂并分別包繞每個已分裂的胞核，一次形成多個子體（3）出芽生殖：母體先經(jīng)過不均等分裂產(chǎn)生一個或多個芽體，再發(fā)育成新個體2.有性生殖（1）接合生殖：兩個蟲體暫時結(jié)合，交換核質(zhì)，再分裂成兩個新個體（2）配子生殖：由原蟲的雌、雄配子結(jié)合（受精）形成合子的過程3.世代交替：生活史中無性生殖和有性生殖兩種方式交替進行五、致病特點1.增殖作用2.播散作用3.機會性致病隱性感染條件適合致病危害生命溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoebahistolytica)分類上隸屬于阿米巴門（肉足鞭毛門）、內(nèi)阿米巴綱（葉足綱）、內(nèi)阿米巴目（阿米巴目）、內(nèi)阿米巴科、內(nèi)阿米巴屬迪斯帕阿米巴(Entamoebadispar)：不致病共棲型形態(tài)上不能區(qū)分，需進行同工酶、抗原、及基因分析來鑒別引起痢疾的重要病原之一，引起阿米巴痢疾，還可擴散至肝、腦、肺等臟器一、形態(tài)1.滋養(yǎng)體（trophozite）活時運動活潑，靠偽足做定向運動在外界環(huán)境中抵抗力極差，易死亡溶解外型變化大以二分裂法增殖腸腔型滋養(yǎng)體：10~30μm組織型滋養(yǎng)體：20~50μm溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體

(10X100)核膜內(nèi)質(zhì)吞噬的紅細胞外質(zhì)核周染粒核仁

2.包囊（cyst）形狀：圓球形大?。?0~16μm結(jié)構(gòu)：囊壁明顯，核的形態(tài)同滋養(yǎng)體未成熟包囊12個核擬染色體呈棒狀成熟包囊:4個核糖原泡1個核擬染色體糖原泡糖原泡二、生活史組織型滋養(yǎng)體包囊(四核)腸腔型滋養(yǎng)體包囊(四核)侵入腸壁落入腸腔

基本形式：排出體外播散至其他器官感染與傳播階段：成熟包囊（四核包囊）分裂方式囊后(四核)滋養(yǎng)體：3次胞質(zhì)分裂，1次核分裂（8個）病變部位小結(jié)：致病階段：組織型滋養(yǎng)體腸內(nèi)：多發(fā)于盲腸或闌尾，也易累及乙狀結(jié)腸和升結(jié)腸，偶及回腸腸外：肝、腦、肺等組織型、腸腔型滋養(yǎng)體：二分裂

包囊：有絲分裂

侵入組織血流播散三、致病1.致病機理:“觸殺”借凝集素（260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖）吸附于宿主結(jié)腸上皮細胞及紅細胞等釋放阿米巴穿孔素釋放蛋白酶（主要為30kDa半胱氨酸蛋白酶）使靶細胞（組織）溶解2.影響致病的因素蟲株毒力與侵襲力：共生菌協(xié)同作用宿主抵抗力主要是T細胞免疫，特異性T細胞及細胞因子-干擾素可活化巨噬細胞殺阿米巴；體液免疫中的抗體可通過凝集滋養(yǎng)體起輔助作用。但在活動感染時，蟲體可抑制T細胞及巨噬細胞的活性，使宿主處于免疫抑制狀態(tài)3.病理與臨床（1）腸阿米巴病(intestinalamoebiasis)好發(fā)于盲腸/闌尾，易累及結(jié)腸/回腸口小底大燒瓶狀潰瘍，多僅累及黏膜層，但可深達肌層，潰瘍間的黏膜多正常，但可大片脫落燒瓶狀潰瘍無癥狀帶包囊者稀便，奇臭，巧克力狀腹痛，脹氣，里急后重阿米巴性結(jié)腸炎急性暴發(fā)型：60%腸穿孔，腸外阿米巴病重要傳染源5年以上慢性阿米巴病：1年阿米巴腫（2）腸外阿米巴病(extraintestinalamoebiasis)阿米巴性肝膿腫多發(fā)性肺阿米巴?。核劳雎?5~30%阿米巴性腦膿腫最常見：10%年輕患者居多右上腹痛，向右肩放射，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，盜汗，厭食，體重下降皮膚阿米巴病四、實驗診斷

病原學(xué)檢查：生理鹽水涂片法碘液涂片法體外培養(yǎng)2.血清學(xué)診斷：ELISA、IHA、IFA等影像診斷：結(jié)腸鏡、B超、CT、X線等4.PCR診斷：29/30kDa半胱氨酸抗原5.鑒別診斷：細菌性痢疾與典型菌痢的區(qū)別菌?。浩鸩〖?；左下腹壓痛；白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高；粘液膿血便，含大量膿球、紅細胞和巨噬細胞。阿米巴痢疾：起病稍緩；右下腹可有壓痛；少量白細胞，中性粒細胞少見；粘液血便果醬色，腥臭味，含大量壞死組織和紅細胞以及少量白細胞，有時可見夏科-萊登結(jié)晶。五、流行(一)分布全球性分布，熱帶及亞熱帶最常見；全球感染者近5千萬，每年死亡人數(shù)約4~10萬，死亡率僅次于瘧疾和血吸蟲。國內(nèi)：估計感染人數(shù)1千多萬，平均感染率接近1%，最高是西藏，達8.124%，其次是云南、新疆、貴州、甘肅等省。衛(wèi)生部編撰的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2011年全國菌痢與阿米巴痢疾的發(fā)病數(shù)為252248例，死亡36例；2012年全國菌痢與阿米巴痢疾的發(fā)病數(shù)為237930例，死亡24例。

(二)流行環(huán)節(jié)傳染源：糞便中持續(xù)排包囊者傳播途徑：經(jīng)包囊污染的飲水、食品、餐具；口——肛接觸；蠅及蟑螂攜帶包囊加重傳播易感人群：高危人群包括免疫力低下者（愛滋病、腫瘤、長期使用激素者）、營養(yǎng)不良者、旅游者、弱智人群、同性戀者、新生兒、孕婦、哺乳期婦女等六、防治1.治療2.管糞管水：糞便無害化管理（殺滅包囊），保護水源3.殺滅有害昆蟲4.注意個人飲食衛(wèi)生

5.疫苗的研制及應(yīng)用（尚未成功）阿米巴病首選藥物：甲硝咪唑(滅滴靈)帶包囊者：巴龍霉素、喹碘方等腸道不吸收、低副作用的藥物；二氯尼特、雙碘喹啉腸外阿米巴膿腫：藥物配合穿刺排膿，有細菌感染者加用抗生素廣東省CDC發(fā)布的一則消息一對姐妹的悲劇妹妹娩出一個怪胎：大大的頭，腰背部還有個大水瘤——“先天性腦積水并發(fā)脊柱裂”。姐姐的孩子是個傻子，5歲了，只會叫爸媽，還經(jīng)常癲癇發(fā)作。醫(yī)生詳細追問病史，姐倆自幼就喜歡養(yǎng)貓，化驗后發(fā)現(xiàn)，姐妹倆抗弓形蟲抗體均陽性，并在姐姐孩子的腦脊液中查到了滋養(yǎng)體，還從她們家貓的糞便中查到了卵囊。原來是貓把這姐倆給害苦了！剛地弓形蟲(Toxoplasmagondii)分類上隸屬于孢子蟲門（頂復(fù)門）、球蟲綱（孢子蟲綱）、艾美目（真球蟲目）、艾美科（弓形蟲科）、弓形蟲屬感染率高人獸共患機會致病危害嚴重一、形態(tài)假包囊包囊卵囊孢子囊子孢子宿主細胞膜蟲體分泌包繞囊壁滋養(yǎng)體（緩殖子）（速殖子）二、生活史在中間宿主體內(nèi)吞食血流中間宿主：除人外，尚有多種哺乳動物(包括與人關(guān)系密切的有牛、羊、豬、貓、鼠等)，鳥類、魚類、爬行類卵囊子孢子滋養(yǎng)體假包囊(急性期)包囊(慢性期)包囊假包囊緩殖子速殖子1.感染階段：卵囊、包囊、假包囊、滋養(yǎng)體2.感染方式：A.貓糞中卵囊污染食物、水源、手B.食入動物肉類（豬、羊、牛）中包囊、假包囊C.孕婦體內(nèi)的假包囊中的速殖子隨血流經(jīng)胎盤傳給胎兒D.滋養(yǎng)體經(jīng)傷口感染3.感染途徑：A.經(jīng)口（主要）B.胎盤C.損傷的皮膚粘膜D.輸血或器官移植4.寄生部位：有核細胞內(nèi)(腦、眼、淋巴結(jié)、肝、心…)5.致病階段：速殖子(急性期)/包囊(慢性期)6.繁殖方式：內(nèi)二芽殖、二分裂、裂體增殖內(nèi)二芽殖：無性增殖方式的一種，首先胞核前沿長出2個花蕾樣突起物，逐漸伸展形成2個子核，胞質(zhì)一分為二，蟲體分裂成2個滋養(yǎng)體7.壽命：數(shù)月、數(shù)年、甚至終身在終宿主體內(nèi)小腸上皮細胞內(nèi)卵囊子孢子滋養(yǎng)體假包囊包囊裂殖體裂殖子♂配子體♀配子體♂配子♀配子合子卵囊裂體增殖配子生殖貓及貓科動物（虎、獅）1.發(fā)育部位：3.卵囊排出量：1000萬個／日，持續(xù)10~20天2.發(fā)育時間：●腸內(nèi)期：小腸上皮細胞內(nèi)（貓作終宿主）●腸外期：腸外組織細胞內(nèi)（貓作中間宿主）●從包囊感染到排出卵囊約需3~10天●從假包囊、卵囊感染到排出卵囊需20天以上小結(jié)：1.感染階段多：卵囊、包囊、假包囊、滋養(yǎng)體5.貓既是終宿主，也是中間宿主2.寄生的組織部位多：所有有核細胞，特別是腦、淋巴結(jié)、肌肉、心、肝、肺等3.中間宿主多：除人外，140多種哺乳動物，鳥類，魚類4.繁殖方式多：內(nèi)二芽殖、二分裂、裂體增殖、孢子生殖（無性）；配子生殖（有性）三、致?。ㄒ唬┯绊懼虏〉南嚓P(guān)因素●蟲株蟲株侵襲力增殖包囊形成致病死亡率RH強迅速難急,劇高Beverley弱緩慢易緩,輕低速殖子慢性感染形式緩殖子宿主免疫功能狀態(tài)主要致病階段癥狀，病程，愈后與被侵宿主組織器官相關(guān)——先天性弓形蟲?。ǘ┡R床母親孕期感染，約50%胎兒受染孕期前3個月感染，癥狀尤重，可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或腦積水、小腦畸形、小眼畸形等胎兒畸形，還會增加妊娠的合并癥受染胎兒出生時出現(xiàn)癥狀/畸形者，死亡率12%存活者，80%精神障礙，50%視力障礙隱性感染，數(shù)月—數(shù)年—成年，出現(xiàn)癥狀典型表現(xiàn)：腦積水，大腦鈣化灶，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，精神/運動障礙先天性弓形蟲?。▼雰耗c管外露）先天性弓形蟲?。o腦嬰兒）先天性弓形蟲病(胎盤與頭連在一起)先天性弓形蟲病——獲得性弓形蟲病后天感染占絕大多數(shù)依所侵臟器出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀與體征常累及腦，眼腦：腦炎，腦膜腦炎，癲癇，精神障礙眼：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎多見淋巴結(jié)腫大，伴低熱，倦怠，肝脾腫大等急性播散——全身各臟器廣泛性炎癥弓形蟲病是AIDS患者最常見的機會性寄生蟲病之一，感染率約為30％～40％在晚期AIDS病人中，弓形蟲最常見感染部位為腦，發(fā)生率約為3％～40％，臨床常表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎，病人?？砂l(fā)生癲癇、偏癱和精神異常，多在幾個月內(nèi)死亡。其次為眼部和肺部感染，眼部以視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎為多見，多為雙側(cè)性。

此外病人還可伴有全身反應(yīng)和多器官損害。在AIDS病人中，弓形蟲病還常常與其他機會性感染并存，如肺孢子蟲肺炎等。調(diào)查表明，AIDS病人約30%表現(xiàn)為抗弓形蟲抗體陽性，這部分病人均有可能發(fā)展為腦弓形蟲病

四、實驗診斷1.病原學(xué)：確診涂片染色法：腹水、胸水、羊水、胎血、腦脊液、血液、肺泡灌洗液等動物接種分離/細胞培養(yǎng)活檢：骨髓、淋巴結(jié)等穿刺2.血清學(xué)試驗染色試驗（dyetest,DT）間接熒光抗體試驗（IFA）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）60%蟲體不被美藍染色為陽性，50%蟲體不被美藍染色為血清最高滴度免疫吸附凝集試驗（ISAGA）3.物理學(xué)檢查超聲檢查：每月檢查1次，若腦室擴大或伴有腦實質(zhì)鈣化等胎兒顱腦異常，可考慮終止妊娠。CT/MRI：對于弓形蟲腦病，CT掃描可見環(huán)狀或節(jié)結(jié)狀低密度陰影；MRI可查出小于1cm的病變。4.分子生物學(xué)檢查:DNA五、流行——流行概況世界性分布，廣泛存在于多種哺乳類動物推測全球約10億人受染，大多屬隱性感染估計中國受染人群不少于6千萬流行相關(guān)因素生活習(xí)慣，衛(wèi)生習(xí)俗接觸貓科動物職業(yè)特征免疫功能異常者——造成廣泛流行的原因多個生活史期均具感染性滋養(yǎng)體、包囊、卵囊的抵抗力強包囊可在中間宿主體內(nèi)長期存活中間宿主廣泛，可感染140余種哺乳動物終宿主/中間宿主之間相互傳播卵囊排放量大，1000萬/天——流行環(huán)節(jié)傳染源：動物（貓科尤甚）傳播途徑：經(jīng)胎盤經(jīng)口經(jīng)皮膚粘膜輸血、器官移植經(jīng)空氣飛沫或塵埃易感人群：普遍嬰幼兒>成人免疫功能異常者>正常者六、防治監(jiān)測與隔離：家畜+動物衛(wèi)生管理與食品檢疫健康教育與健康促進婚檢+孕檢化療：應(yīng)注意(1)聯(lián)合用藥，規(guī)范用藥(2)藥物的毒副作用(3)IgG效價下降不應(yīng)作為考核療效的標準化療方案：免疫功能正常者（1）磺胺嘧啶＋乙胺嘧啶：磺胺嘧啶80mg/(kg.d)，每日3～4次；或用復(fù)方新諾明(每片含TMP80mg-SMZ400mg)替代，每次2片，每日2次。乙胺嘧啶25mg，每日2次；均首次加倍，15日為一療程。（2）螺旋霉素：每日3～4g，3～4次/日，20日為一療程?？膳c磺胺聯(lián)合使用，用法與前同。（3）阿奇霉素：每日4次，每次5mg/kg，首次加倍，10日為一療程，可與磺胺聯(lián)用，用法同前。（4）克林霉素：每日3次，每次10~30mg/kg，10～15日為一療程，可與磺胺聯(lián)用，用法同前。上述療法，治療一個療程后視病情間隔5～7日后再用1～2療程。2.免疫功能低下者：上述各用藥方案療程延長1倍，最少不低于2療程，同時用r-干擾素治療。3.孕婦：螺旋霉素（或克林霉素）與阿奇霉素：用藥方法同前，建議孕早期2個療程，后者中、晚期妊娠者1療程。4.新生兒：螺旋霉素或乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶或阿奇霉素，方法同前。5.眼弓形蟲病：眼癥累及黃斑區(qū)者加用腎上腺皮質(zhì)激素。(1)磺胺嘧啶＋乙胺嘧啶或螺旋霉素至少1月。(2)克林霉素：300mg/次，3次/日，至少3周。孕婦急性弓形蟲感染的監(jiān)測與處理方案

監(jiān)測程序與方法

(1)血清學(xué)監(jiān)測：見表6-1、表6-2，可在整個孕期進行表6-1孕前弓形蟲血清學(xué)（特異性抗體）檢查檢查結(jié)果意義再次檢查治療IgM(－)，IgG(＋)已獲得保護不必要不必要IgM(＋)，IgG(＋)提示有急性感染最好再檢查一次需治療IgM(－)，IgG(—)未獲得保護孕后需動態(tài)監(jiān)測無需治療表6-2孕期弓形蟲血清學(xué)（特異性抗體）隨訪第一次檢查第二次檢查意義治療胎兒時間結(jié)果IgM(－)IgG(－)二個月后復(fù)查“－”未感染無需治療未受危害“＋”第2個月復(fù)查1次IgM(－)IgG(＋)2周后復(fù)查，與第1次血清同時檢測若IgG效價超過4倍提示急性感染經(jīng)證實后需處理可能受危害抗體效價不變提示既往感染，已具保護無需治療不受危害IgM(＋)IgG(－)2周后復(fù)查，與第1次血清同時檢測IgM(＋)，IgG(＋)提示急性感染證實后需處理可能受危害IgM(＋)IgG(＋)2周后復(fù)查，與第1次血清同時檢測“＋”，若IgG效價有4倍以上增長，且IgM(＋)提示急性感染證實后需處理可能受危害（2）羊水監(jiān)測：孕早期證實有急性感染（特別是有先兆流產(chǎn)者），在孕4~6個月抽羊水做弓形蟲免疫學(xué)檢查，IgG和IgM或CAg或弓形蟲DNA檢測陽性者提示有急性感染，胎兒可能受危害，必須處理。（3）B超監(jiān)測：在孕7個月后，