GOLD指南更新解析課件

GOLD2021指南更新解析GOLD指南:COPD管理的“風(fēng)向標(biāo)〞GOLD〔慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議〕始于1998年，在美國國立心肺和血液研究院、NIH和WHO的合作下，，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，于2001年首次發(fā)布COPD全球策略〔指南〕2003年至2021年，GOLD每年發(fā)布更新指南，2021年11月APSR會(huì)議上公布了最新版“新風(fēng)向〞概述第1章〔COPD背景〕大幅縮減讀者可參看近年諸多優(yōu)秀的教科書，完整了解COPD的病理生理學(xué)信息第2章〔COPD診斷和評(píng)估〕：COPD的定義無重大變化，文字上有調(diào)整以利清晰COPD的評(píng)估根據(jù)患者的病癥水平、未來急性加重發(fā)生危險(xiǎn)、氣流受限程度和合并癥既往氣流受限作為COPD診斷的支持，而今需要據(jù)此作為COPD的可靠診斷“新風(fēng)向〞概述〔續(xù)〕采用固定比例〔即定義氣流受限的吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70〕將氣流受限分成4級(jí)〔GOLD1級(jí)，輕度；GOLD2級(jí)，中度；GOLD3級(jí)，重度；GOLD4級(jí)，極重度〕目前認(rèn)識(shí)到采用FEV1/FVC固定比例將使老年患者過度診斷〔年齡增大影響肺容量和氣流是正常的生理過程〕，但使<45歲的患者診斷缺乏由于單單依據(jù)FEV1的分期〔staging〕制度并不充分，而替換的分期制度的證據(jù)尚不存在，因此舍棄了分期的概念氣流受限最嚴(yán)重的級(jí)別，即GOLD4級(jí)，不包括呼吸衰竭“新風(fēng)向〞概述〔續(xù)〕參加一個(gè)新的章節(jié)〔第3章〕，即有關(guān)治療選擇：包括了藥物和非藥物性治療的描述性信息COPD的管理分3個(gè)章節(jié)呈現(xiàn)：穩(wěn)定期COPD〔第4章〕COPD急性加重〔第5章〕COPD和并發(fā)癥〔第6章〕：包括了COPD患者的合并癥以及具有合并癥的COPD患者的管理“新風(fēng)向〞概述〔續(xù)〕第4章〔穩(wěn)定期COPD的管理〕推薦了針對(duì)COPD的藥物和非藥物治療。吸煙依舊被認(rèn)為是COPD最常見的危險(xiǎn)因素，戒煙是防治COPD重要一環(huán)更多的數(shù)據(jù)顯示了其他危險(xiǎn)因素的重要性，包括職業(yè)風(fēng)塵和化學(xué)品、室內(nèi)空氣污染〔通風(fēng)不佳的室內(nèi)烹飪和加熱，尤其對(duì)于開展中國家的女性〕“新風(fēng)向〞概述〔續(xù)〕既往GOLD文件中僅根據(jù)氣流受限作出COPD管理的推薦越來越多的證據(jù)說明FEV1水平并缺乏以很好第描述疾病狀態(tài)本指南推薦的策略既考慮疾病影響〔主要由疾病負(fù)擔(dān)和活動(dòng)受限決定〕，也考慮疾病進(jìn)展的未來風(fēng)險(xiǎn)〔特別是急性加重〕第5章〔COPD急性加重〕重新定義了COPD急性加重第6章〔COPD合并癥〕聚焦心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染和代謝綜合征以及糖尿病COPD新定義：“acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients..〞可預(yù)防、可治療持續(xù)的、漸進(jìn)的氣流受限與有害顆粒/氣體對(duì)氣道和肺部慢性炎癥反響有關(guān)急性加重和合并癥促進(jìn)單個(gè)患者的總體嚴(yán)重程度關(guān)鍵詞COPD氣流受限背后的機(jī)制小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化；腔栓氣道阻力增加肺實(shí)質(zhì)毀損肺泡附著組織缺失組織彈性下降氣流受限考慮COPD診斷的主要因子患者超過40歲出現(xiàn)以下情況〔如有多個(gè)主要因子那么增大了COPD診斷的可能〕，考慮COPD并進(jìn)行肺功能檢查〔COPD的診斷所必需〕：呼吸困難：漸進(jìn)性〔隨時(shí)間而惡化〕在活動(dòng)時(shí)特征性惡化持續(xù)性慢性咳嗽：可間斷性的，也可無痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危險(xiǎn)因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)性風(fēng)塵和化學(xué)物COPD的評(píng)估：更全面目的是判定疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)當(dāng)下健康狀態(tài)和

未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做

出治療指導(dǎo)

由此COPD的評(píng)估必須考慮疾病的不同方面：患者目前的癥狀水平肺功能下降程度急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)合并癥的出現(xiàn)COPD的全面評(píng)估〔1〕：患者病癥GOLD推薦mMRC(改進(jìn)英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問卷，但僅評(píng)估了呼吸困難COPD的全面評(píng)估〔1〕：患者病癥COPD評(píng)估測(cè)試〔CAT〕：針對(duì)COPD健康狀態(tài)損害、包含8個(gè)小項(xiàng)、一維的可靠檢測(cè)方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評(píng)估〔2〕：氣流受限程度COPD評(píng)估測(cè)試〔CAT〕：針對(duì)COPD健康狀態(tài)損害、包含8個(gè)小項(xiàng)、一維的可靠檢測(cè)方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評(píng)估〔2〕：氣流受限程度在FEV1、病癥和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量受損之間的相關(guān)性弱，因此需要結(jié)合病癥評(píng)估COPD的全面評(píng)估〔3〕：急性加重風(fēng)險(xiǎn)急性加重的定義為一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日變化的呼吸病癥加重，并且導(dǎo)致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級(jí)系統(tǒng)與急性加重、住院和死亡的關(guān)系COPD的全面評(píng)估〔4〕：合并癥COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險(xiǎn)，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨(dú)立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查COPD的綜合全面評(píng)估首先按照mMRC或CAT量表評(píng)分區(qū)分左右欄-左：病癥較少〔mMRC0-1或CAT<10〕-右：病癥較多〔mMRC2或CAT10〕其次根據(jù)患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)決定低危(下半〕或高危〔上半〕-方法1：氣流受限的GOLD分級(jí)〔GOLD1級(jí)和2級(jí)提示低危，GOLD3級(jí)和4級(jí)提示高?！?方法2：既往1年急性加重發(fā)生次數(shù)〔0-1次提示低危，2次或以上提示高?！?上述方法取提示高危的方法〔如果在某些患者中兩種方法提示危險(xiǎn)度不一〕COPD的綜合全面評(píng)估：例如患者：CAT評(píng)分18分，F(xiàn)EV1占預(yù)測(cè)值的50%，過往12個(gè)月有3次急性加重發(fā)生-首先患者CAT10,應(yīng)該處于B組或D組-肺功能檢測(cè)雖然提示患者為GOLD2級(jí)〔中度氣流受限〕，但是患者在過往1年發(fā)生3次急性加重，提示高危，因此患者處于D組COPD的綜合全面評(píng)估：總結(jié)A組-低危，病癥較少典型的GOLD1或2級(jí)〔輕度或中度氣流受限〕和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT<10D組-高危，病癥較少典型的GOLD3或4級(jí)〔重度或極重氣流受限〕和/或急性加重2次/年以及mMRC2或CAT10B組-低危，病癥較多典型的GOLD1或2級(jí)〔輕度或中度氣流受限〕和/或急性加重0-1次/年以及mMRC2或CAT10C組-高危，病癥較少典型的GOLD3或4級(jí)〔重度或極重氣流受限〕和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10新的評(píng)估系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使COPD的治療成為個(gè)體化醫(yī)學(xué)，即患者的治療更加貼近病情的需要COPD的綜合全面評(píng)估:主要依據(jù)高危急性加重患者趨向于屬于GOLD3或4級(jí)〔重度或極重度氣流受限〕，且可從患者自身的既往史中可靠識(shí)別較高的急性加重發(fā)生率與FEV1較快下降和更嚴(yán)重的健康狀態(tài)相關(guān)CAT評(píng)分10與健康狀態(tài)受損高度相關(guān)COPD的治療選擇：要點(diǎn)戒煙至關(guān)重要：藥物治療和尼古丁替換可靠增加長期戒斷率適宜的藥物治療能減少COPD病癥，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量迄今尚無藥物治療能緩解COPD患者肺功能長期下降的趨勢(shì)每一種藥物治療方案需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán)重度、急性加重危險(xiǎn)、藥物的可獲得性以及患者的治療反響綜合考慮流感和肺炎疫苗應(yīng)給予每一位患者，尤其是老年患者和疾病嚴(yán)重或合并心臟疾患的患者所有患者應(yīng)給予康復(fù)治療COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)迅速緩解患者的病癥和減輕患者的臨床表現(xiàn)；降低患者未來健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重需要臨床醫(yī)生注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)COPD穩(wěn)定期：藥物治療A組-低危，病癥較少GOLD1或2級(jí)〔輕度或中度氣流受限〕和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT<10A組患者病癥少，風(fēng)險(xiǎn)低；研究顯示，患者FEV1<80%預(yù)計(jì)值時(shí)藥物治療的效果不顯著所有的A組患者可以在出現(xiàn)呼吸困難時(shí)用藥：首選：短效抗膽堿能藥物〔SAMA〕或短效2受體沖動(dòng)劑〔SABA〕次選：長效抗膽堿能藥物(LAMA)，或者長效2受體沖動(dòng)劑(LABA)，或者是短效2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合短效抗膽堿能藥物COPD穩(wěn)定期：藥物治療B組-低危，病癥較多GOLD1或2級(jí)〔輕度或中度氣流受限〕和/或急性加重0-1次/年以及mMRC2或CAT10B組患者病癥多，但急性加重風(fēng)險(xiǎn)較低長效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑推薦：首選：LAMA或LABA〔根據(jù)患者病癥的緩解情況選擇〕次選：LAMA+LABA(對(duì)于病癥較重者)COPD穩(wěn)定期：藥物治療C組-高危，病癥較少GOLD3或4級(jí)〔重度或極重氣流受限〕和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10C組患者病癥少，但急性加重風(fēng)險(xiǎn)高推薦：首選：LAMA或LABA+吸入糖皮質(zhì)激素〔ICS〕次選：LAMA+LABA(兩種藥物均能減少急性加重風(fēng)險(xiǎn))COPD穩(wěn)定期：藥物治療D組-高危，病癥較少GOLD3或4級(jí)〔重度或極重氣流受限〕和/或急性加重2次/年以及mMRC2或CAT10D組患者病癥多且急性加重風(fēng)險(xiǎn)高推薦：首選：LAMA或LABA+ICS〔因?yàn)闇p少急性加重是最重要的目標(biāo)〕次選：LAMA+ICS；或聯(lián)合應(yīng)用三種藥物〔ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制劑〔如果合并慢性支氣管炎〕；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑COPD穩(wěn)定期：藥物治療小結(jié)LAMA：B-D組的首選，A組的次選LABA：僅B組首選LABA/ICS:僅C組和D組首選患者首選次選備選A組SAMA或SABA（必要時(shí)）LAMA或LABA或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑COPD藥物：當(dāng)下的觀點(diǎn)無論抗膽堿能藥物或者2受體沖動(dòng)劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑〔證據(jù)水平A〕如果單一制劑未能改善病癥，可以考慮短效或長效的抗膽堿能藥物和2受體沖動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用〔證據(jù)水平B〕基于療效和副作用，吸入性支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑〔證據(jù)水平A〕基于療效較差和副作用多，除非缺乏或患者無法支付其他長期治療用支氣管擴(kuò)張劑，一般不推薦使用茶堿支氣管擴(kuò)張劑COPD藥物：當(dāng)下的觀點(diǎn)尚無證據(jù)推薦在COPD患者中應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的短期治療性試驗(yàn)以識(shí)別患者是否對(duì)吸入性糖皮質(zhì)性激素或其它藥物產(chǎn)生反響在重度和極重度COPD患者，且急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，推薦長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素〔證據(jù)水平A〕不推薦口服糖皮質(zhì)激素長期用于COPD患者〔證據(jù)水平A〕不推薦長期單一使用吸入性糖皮質(zhì)激素〔證據(jù)水平A〕磷酸二酯酶抑制劑對(duì)伴支氣管炎的重度、極重度COPD患者，急性發(fā)作常發(fā)而長效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，能減少急性加重〔證據(jù)水平A〕糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶抑制劑COPD急性加重〔AECOPD)AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)病癥的惡化，而且是超出每日正常的變化，導(dǎo)致用藥方案的改變定義降低患者的生活質(zhì)量病癥和肺功能的恢復(fù)延遲數(shù)周加劇了肺功能的下降速度與死亡增加有關(guān)，尤其是需要住院的患者加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重要性AECOPD：治療目標(biāo)和藥物盡量減小本次急性加重的危害，預(yù)防下次急性加重的發(fā)生治療目標(biāo)短效支氣管擴(kuò)張劑〔SAMA或SABA〕急性加重時(shí)長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定茶堿僅適用短效支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時(shí)全身糖皮質(zhì)激素抗生素主要藥物選擇AECOPD常常是可以預(yù)防的！戒煙、流感和肺炎疫苗、現(xiàn)有治療〔包括吸入器的正確使用〕知識(shí)掌握長效支氣管擴(kuò)張劑〔加或不加吸入性糖皮質(zhì)激素〕或可能是磷酸二酯酶抑制劑，都是減少急性加重和住院次數(shù)的治療方案COPD和合并癥：新的關(guān)注點(diǎn)主要信息點(diǎn)COPD常常與其他疾病共存〔合并癥〕，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響一般而言，合并癥的存在并不影響COPD的治療；而合并癥的治療也可假設(shè)患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并癥，很可能是COPD最常見和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松和抑郁也是COPD主要的合并癥，常常漏診，并且與健康狀態(tài)及預(yù)后不佳相關(guān)肺癌在COPD患者中很多見，并已發(fā)現(xiàn)肺癌是輕度COPD患者死亡的最常見病因小結(jié)〔1〕更新的GOLD指南以患者為焦點(diǎn)，舍棄了僅依賴FEV1測(cè)定的氣道受限分級(jí)，強(qiáng)調(diào)急性加重風(fēng)險(xiǎn)和