醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)的不斷壯大，病歷作為醫(yī)生日常工作中的重要工作內(nèi)容和記錄手段，也越來越受到重視。但是，在醫(yī)院病歷的書寫過程中，仍然存在一些問題，例如書寫不規(guī)范、字跡潦草、內(nèi)容不清楚等等，這些問題會嚴(yán)重影響到病人的治療和醫(yī)生的工作效率。因此，本文將介紹醫(yī)院病歷書寫的基本規(guī)范與管理制度，希望能夠幫助醫(yī)生們提高病歷書寫的質(zhì)量和效率?；疽?guī)范填寫時間每一次填寫病歷，請在病歷主頁上標(biāo)注填寫時間。對于連續(xù)入院的患者，請在每一頁表格中標(biāo)注填寫時間。填寫標(biāo)準(zhǔn)名稱病歷的填寫標(biāo)準(zhǔn)名稱應(yīng)遵循以下規(guī)范：姓名填寫真實姓名，不得使用化名或筆名。年齡按出生年月日計算，精確到天。性別分為男、女、未知三種。職業(yè)填寫患者的當(dāng)前職業(yè)。填寫名稱時，應(yīng)與醫(yī)院文檔規(guī)范保持一致，不能在不同患者之間互相切換。填寫病史在疾病史、既往史、家族史、個人史和婚育史等各個方面的填寫，應(yīng)盡量詳細(xì)和準(zhǔn)確。疾病的診斷應(yīng)說明初診時間和治療時間。疾病治愈后，應(yīng)標(biāo)注“治愈”并標(biāo)明治愈日期。填寫診斷對于每個患者，應(yīng)當(dāng)填寫準(zhǔn)確的診斷。填寫病歷主治醫(yī)師的姓名，所在科室和日期。在醫(yī)院門診就診的患者，應(yīng)填寫首診醫(yī)師和復(fù)診醫(yī)師的診斷。填寫醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，尤其是藥品名稱、用藥途徑、用藥劑量、用藥頻次等，不得存在模糊不清或者有歧義的地方。醫(yī)囑評價應(yīng)具體到每個指標(biāo)，表達(dá)清晰明了。字體書寫在書寫病歷時，字體應(yīng)該清晰、規(guī)范，不得潦草和難以辨認(rèn)。應(yīng)盡量書寫整潔、美觀，避免出現(xiàn)劃線、涂改等錯誤。管理制度記錄質(zhì)量管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員記錄質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量，確保文字清晰、表述準(zhǔn)確、實際符合病情和治療效果。管理部門應(yīng)當(dāng)具體制定規(guī)章制度，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。病歷填寫培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展病歷填寫培訓(xùn)，不定期評估病歷填寫質(zhì)量，對存在問題的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行必要的培訓(xùn)和教育。通過不斷加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的病歷培訓(xùn)和考核，可以提高其病歷書寫的質(zhì)量和效率。審核抽查醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實行病歷審核、抽查制度，加強(qiáng)對病歷書寫的監(jiān)督和檢查。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病歷審核和抽查機(jī)構(gòu)，進(jìn)行定期的審核和抽查，減少醫(yī)療糾紛和錯診漏診的風(fēng)險。安全保密醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷保密制度，確?；颊卟v的完整性和機(jī)密性。在醫(yī)務(wù)人員離崗時，必須將其所有的病歷資料歸檔，并按照規(guī)定保存。結(jié)論在病歷書寫中，我們必須嚴(yán)格按照書寫規(guī)范進(jìn)行操作，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)和書寫技能，以保證醫(yī)療記錄的真實性和準(zhǔn)確性。而