抗心絞痛藥（藥理學(xué)課件）

學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉硝酸甘油和普萘洛爾合用于治療心絞痛的藥理學(xué)作用基礎(chǔ)1第二十一章抗心絞痛藥23了解常用抗心絞痛藥物的分類掌握硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥護理情景導(dǎo)入導(dǎo)入情景：

張女士近1個月在運動、激動、勞累時經(jīng)常感覺胸骨中上部有緊縮感、窒息感，有時伴壓榨性疼痛，每次持續(xù)幾分鐘，伴頭昏、乏力，有時伴左上肢內(nèi)側(cè)酸痛乏力，休息后癥狀可緩解。病人有原發(fā)性高血壓病史5年，肥胖10年。查體：神志清楚，口唇無發(fā)紺；心率88次/分，血壓160/90mmHg，律齊，無其他陽性體征。診斷為“穩(wěn)定型心絞痛”。醫(yī)生處方如下：①普萘洛爾一次1Omg，一日3次；②鹽酸維拉帕米緩釋片一次240mg，每日早晨1次；③硝酸甘油一次0.5mg，必要時舌下含化。請思考：

1．該醫(yī)生所開處方是否合理？2．結(jié)合本章所學(xué)內(nèi)容，進(jìn)一步提出你的用藥護理建議。第二十一章抗心絞痛藥概述定義：是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、短暫的缺血與缺氧綜合征。表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向心前區(qū)及左上肢放散病因：很多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。毖孕呐K?。┳畛Ｒ?。

心絞痛概述①勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛惡化型心絞痛②自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛（休息或熟睡時發(fā)生）變異型心絞痛（為冠脈痙攣所誘發(fā)）中間綜合征梗死后心絞痛

③混合性心絞痛

心絞痛分類：

心絞痛發(fā)病原理：概述心肌供氧↓耗氧↑———失去平衡供O2↓耗O2↑

心絞痛發(fā)病機制：概述心絞痛乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚集，刺激神經(jīng)末梢心肌缺血缺氧冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心肌耗氧量增加心室壁張力↑心率↑心收縮力↑每分射血時間↑抗心絞痛藥硝酸酯類——硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯β受體阻斷藥——普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾鈣通道阻滯藥——硝苯地平按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機理分為：抗心絞痛藥作用機制：舒張小靜脈和小動脈減輕心臟前、后負(fù)荷降低室壁張力降低心臟耗氧量舒張冠狀動脈解除冠狀動脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成增加心肌供氧減慢心率、減弱心肌收縮力降低心肌耗氧量

常用抗心絞痛藥物一、硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）

脂溶性高，易通過生物膜，口服首過消除明顯，臨床常采用舌下含服、氣霧吸入或使用貼劑經(jīng)皮吸收。常用抗心絞痛藥物擴張外周血管，降低心肌耗氧量

擴張靜脈（容量血管）→靜脈回心血量↓→前負(fù)荷↓

擴張動脈（阻力血管）→后負(fù)荷↓

心室壁肌張力↓，心肌耗氧量↓

一、硝酸酯類——硝酸甘油1.藥理作用常用抗心絞痛藥物擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注

擴張冠狀動脈的輸送血管及側(cè)支血管→增加側(cè)支循環(huán)→缺血區(qū)血流量增加一、硝酸酯類——硝酸甘油1.藥理作用常用抗心絞痛藥物降低心室壁張力，增加心內(nèi)膜供血一、硝酸酯類——硝酸甘油1.藥理作用常用抗心絞痛藥物保護缺血的心肌細(xì)胞硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)前列環(huán)素等物質(zhì)的生成與釋放，對缺血的心肌細(xì)胞產(chǎn)生有效的保護作用。一、硝酸酯類——硝酸甘油1.藥理作用常用抗心絞痛藥物心絞痛：急性發(fā)作可選用起效快的氣霧劑、舌下含片等；頻繁發(fā)作時可選用皮膚貼劑或控釋片。急性心肌梗死急慢性心功能不全及高血壓病人的控制性降壓一、硝酸酯類——硝酸甘油2.臨床應(yīng)用常用抗心絞痛藥物血管舒張反應(yīng)：面頰及頸部皮膚潮紅、搏動性頭痛、心

悸、顱內(nèi)壓升高、誘發(fā)或加重青光眼等，

大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。高鐵血紅蛋白癥：用量過大或頻繁用藥時發(fā)生。耐受性：連續(xù)用藥2～3周出現(xiàn)，停藥1～2周消失。一、硝酸酯類——硝酸甘油3.不良反應(yīng)硝酸異山梨酯（

isosorbidedinitrate，消心痛）其作用與硝酸甘油相似但稍弱，起效慢但維持時間長，可口服，作用持續(xù)2～4小時。臨床主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作及心肌梗死后心力衰竭的長期治療。常用抗心絞痛藥物硝酸異山梨酯（

isosorbidedinitrate，消心痛）本品劑量范圍個體差異較大，劑量大時易致頭痛及低血壓等副作用，緩釋劑可減少不良反應(yīng)。常用抗心絞痛藥物常用抗心絞痛藥物降低心肌耗氧量阻斷β1受體→心率↓，心肌收縮力↓，心肌耗氧量↓增加缺血區(qū)心肌供血減慢心率，相對延長舒張期，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜；增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血流灌注。

1.藥理作用二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）常用抗心絞痛藥物其他

改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用而改善糖代謝和減少耗氧；保護缺血區(qū)心肌細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)與功能，維持缺血區(qū)ATP和能量的供應(yīng)；促進(jìn)氧與血紅蛋白分離而增加心肌組織對氧的攝取利用。

1.藥理作用二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）常用抗心絞痛藥物

適用于對硝酸酯類藥不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛病人，用藥后可明顯減少發(fā)作次數(shù)，對伴有高血壓及快速型心律失常者更為適用；對近期有心肌梗死癥狀的病人，用藥后可降低發(fā)病率、縮小梗死面積、減少病死率。變異型心絞痛不宜單獨使用本藥。2.臨床應(yīng)用二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）常用抗心絞痛藥物①兩類藥均可降低心肌耗氧量，但機制不同，故可產(chǎn)生協(xié)同作用；②普萘洛爾能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快、心肌收縮力增強、耗氧增加，硝酸酯類可對抗普萘洛爾引起的心室容積增大、射血時間延長、冠狀動脈收縮。所以，兩類藥合用可以取長補短，發(fā)揮協(xié)同作用，同時減少不良反應(yīng)。但聯(lián)合用藥時應(yīng)注意適當(dāng)減少用藥劑量，以免導(dǎo)致血壓過低。普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合用于治療心絞痛的原因：二、β受體阻斷藥——普萘洛爾（propranolol）常用抗心絞痛藥物降低心肌耗氧量阻滯Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，心率減慢；擴張血管，減輕心臟負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量。增加缺血區(qū)供血擴張冠脈、增加側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集、解除冠脈痙攣，從而增加冠脈和缺血區(qū)血流量。保護缺血心肌降低Ca2+1.藥理作用三、鈣通道阻滯藥——硝苯地平