自然分娩助產(chǎn)

自然(zìrán)分娩操作流程

第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。橫橢圓型最寬平面(píngmiàn)骨盆(gǔpén)入口平面Pelvicinletplane第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。中骨盆(gǔpén)平面midplaneofpelvis縱橢圓型最窄平面(píngmiàn)第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。骨盆(gǔpén)出口平面Pelvicoutletplane不同(bùtónɡ)平面雙三角型第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。胎兒(tāiér)的特點(diǎn)(1)胎頭是胎兒最大、最硬的局部(bùfen)(2)胎頭囟門(mén)、顱縫與徑線第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。

分娩機(jī)制過(guò)程

以最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的枕先露LOA為例銜接(xiánjiē)下降(xiàjiàng)俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。銜接(xiánjiē)〔engagement):胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,顱骨最低點(diǎn)接近或到達(dá)坐骨棘水平。胎頭以半俯屈狀態(tài)，矢狀縫坐落在入口平面右斜徑上。第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。下降(descent)：貫穿分娩全過(guò)程，伴隨其他動(dòng)作，宮縮時(shí)下降，宮縮間隔(jiàngé)時(shí)略退縮。第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。俯屈(flexion)：胎頭以半俯屈狀態(tài)入盆腔(pénqiāng)達(dá)盆底時(shí),子宮收縮力與肛提肌收縮力的合力，形成杠桿作用使胎頭俯屈,以最小的枕下前囟徑通過(guò)產(chǎn)道。第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalofrotation):肛提肌收縮力

使胎頭旋轉(zhuǎn)，矢狀縫與中骨盆及出口平面(píngmiàn)

前后徑相一致.第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。仰伸:胎頭下降枕骨下部到達(dá)(dàodá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，在產(chǎn)力的協(xié)同作用下，以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭仰伸，頂額鼻口頦娩出。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)〔restitutionandexternalrotation〕：

胎頭娩出(miǎnchū)后恢復(fù)與胎肩的關(guān)系并隨胎肩繼續(xù)

旋轉(zhuǎn)45°。第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。胎肩及胎兒娩出

胎兒完成外旋轉(zhuǎn)后，雙肩徑與出口前后徑一致(yīzhì)，前肩在恥骨弓下后肩從會(huì)陰前緣娩出。第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。如何順產(chǎn)

慢臨盆---自由體位(tǐwèi)分娩晚斷臍

助產(chǎn)教授(jiàoshòu)張宏玉

參考資料

助產(chǎn)學(xué)〔醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高專根底醫(yī)學(xué)教材〕

主編：張宏玉

出版社：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社

產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè).PennySimkin,RuthAncheta著,陳改婷,張宏玉譯第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。世界衛(wèi)生組織正常分娩的根本(jīběn)原那么〔1〕產(chǎn)程中保持(bǎochí)自由活動(dòng)的權(quán)利〔2〕支持性連續(xù)性護(hù)理〔3〕非平臥位分娩。產(chǎn)婦自發(fā)的用力?！?〕較充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持晚斷臍〔5〕產(chǎn)后母嬰皮膚直接接觸和早吸吮。第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。

廢止使用(shǐyòng)無(wú)效的措施

〔1〕剃除陰毛〔2〕灌腸〔3〕限制產(chǎn)婦進(jìn)食飲水〔4〕肛診檢查〔5〕仰臥位〔截石位〕或半坐后仰位分娩〔6〕第二產(chǎn)程過(guò)早的指導(dǎo)產(chǎn)婦用力〔宮口開(kāi)全但產(chǎn)婦還不想(bùxiǎnɡ)用力時(shí)就指導(dǎo)用力〕〔7〕產(chǎn)后立即斷臍〔早斷臍〕第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。內(nèi)容自由體位的作用機(jī)理如何用力接產(chǎn)技術(shù)如何娩肩：肩難產(chǎn)預(yù)防新生兒評(píng)估，吸痰*窒息診斷珍貴(bǎoguì)的一分晚斷臍早接觸早吸吮特殊情況下處理第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。一、自由(zìyóu)體位的作用機(jī)理所謂的分娩機(jī)轉(zhuǎn)，是指胎兒在分娩過(guò)程中，為適應(yīng)母親骨盆的空間，旋轉(zhuǎn)下降的過(guò)程，以胎體最小的徑線，努力通過(guò)產(chǎn)道。寶寶自己的轉(zhuǎn)動(dòng)。母親的自由(zìyóu)活動(dòng)和各種姿勢(shì)變換，給骨盆更大空間，利于胎兒的旋轉(zhuǎn)。平臥位不利于胎兒旋轉(zhuǎn)下降。胎兒(tāiér)下降胎兒娩出第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。痛定思痛(tòngdìngsītòng)－－－近20年的反思循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：研究顯示，自由體位分娩(fēnmiǎn)對(duì)母嬰是有益的。TerryRR等的研究顯示，分娩時(shí)非平臥位〔坐位、蹲坐位、手膝位〕較平臥位具有更好的臨床優(yōu)勢(shì)，分娩過(guò)程中采用直立位對(duì)母嬰無(wú)不良影響。降低會(huì)陰損傷〔可能具有更多的Ⅰ度會(huì)陰裂傷，但Ⅱ、Ⅲ度會(huì)陰裂傷均較少〕、會(huì)陰水腫、減少出血，且非平臥位分娩的新生兒體重較平臥位平均增加10盎司〔ounces。直立體位是否加速第二產(chǎn)程尚有爭(zhēng)議。PriddisH等研究發(fā)現(xiàn)，直立體位可加速第一、第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)程干預(yù)。TerryRR等的研究發(fā)現(xiàn)非平臥位體位的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間較平臥位時(shí)縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示直立位較平臥位可明顯縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。自由體位(tǐwèi)的作用1.增大子宮脊柱〔骨盆〕的傾斜角---

骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvicdriveangle，有利于胎兒入盆下降(xiàjiàng)2.增大骨盆徑線3.糾正異常胎位4.預(yù)防胎兒缺氧5.宮縮更有效6.減輕產(chǎn)痛第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。

1、增大子宮脊柱(jǐzhù)〔骨盆〕的傾斜角-

骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvicdriveangle

當(dāng)產(chǎn)婦處于平臥位或半坐臥位時(shí)，胎兒與脊柱的關(guān)系是平行的，之間沒(méi)有角度〔骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvicdriveangle的角度為0〕。其結(jié)果就是，宮縮讓胎兒壓向恥骨(chǐgǔ)〔symphasispubis〕和骨盆入口的前半局部，這使得骨盆入口平面變小。這將使入盆和下降變得更困難。但如果產(chǎn)婦處于前傾的站立位，背部將變成C型，重力作用會(huì)讓子宮和胎兒的位置向前，朝向腹部，這便讓子宮與脊柱之間形成了一個(gè)夾角，宮縮的壓力將使胎兒朝向骨盆的前方，哪里有更大的空間，將有利于胎兒的俯屈，旋轉(zhuǎn)和下降(Biancuzzo,1993a;Fenwick&Simkin,1987〕當(dāng)這個(gè)角度到達(dá)90度時(shí)，是最有利于入盆的角度。第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。2、自由體位(tǐwèi)增大骨盆徑線一項(xiàng)通過(guò)MR測(cè)量未孕婦女在仰臥位、手膝位、蹲坐位時(shí)骨盆徑線的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)(fāxiàn):手膝位(跪趴)和蹲位時(shí)，骨盆出口后矢狀徑較平臥位時(shí)增加(分別為3mm±5mm,p=0.002和2mm±5mm,p=0.01)、坐骨棘間徑增加(分別為6mm±7mm和8mm±7mm;p<0.0001)、坐骨結(jié)節(jié)間徑增加，且以手膝位時(shí)此徑線值最大。因此認(rèn)為直立位〔如手膝位、蹲坐位〕分娩姿勢(shì)可增加骨盆經(jīng)線,有利于胎兒娩出。第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。3、前傾的體位糾正異常(yìcháng)胎位－浮力與重力://spinningbabies/techniques/activities-for-fetal-positioning/birth-balls第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。4.自由體位(tǐwèi)預(yù)防胎兒缺氧在分娩過(guò)程中防止平臥位，防止產(chǎn)婦低血壓和導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血運(yùn)的減少，從而危及胎兒，是一個(gè)經(jīng)典的理論，長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)被證實(shí)和接受。Caldeyro-Barcia(1979)是第一個(gè)比較產(chǎn)婦處于不同體位時(shí)對(duì)臍血〔cordblood〕〔pH,pO2以及pCO2影響的學(xué)者。Carbonne,Benachi,Leveque,Cabrol,andPapiernik(1996)andNikolovetal.(2001)都發(fā)現(xiàn)，在仰臥位〔supineposition〕比左側(cè)臥位〔leftlateralposition〕加重胎兒缺氧，降低胎兒的氧合水平，因此，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦處于直立體位和側(cè)臥位，防止子宮和胎兒的重力作用對(duì)母親的下腔靜脈〔inferiorvenacava〕的壓迫，這一措施被成為處理所謂的胎心變異減少〔decreasevariable〕或稱為晚期胎心減速〔latedecelerations〕的標(biāo)準(zhǔn)化臨床(línchuánɡ)常規(guī)，改善胎兒的氧合水平(Carbonneetal.,1996;Simpson,2022;Simpson&James,2005).第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。5、自由(zìyóu)體位宮縮更有效自60年代到80年代，許多研究關(guān)注產(chǎn)婦的體位與宮縮之間的關(guān)系。Caldeyro-Barcia(1979)的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在側(cè)臥位時(shí)與在平臥位相比，宮縮更有力，但次數(shù)更少，當(dāng)產(chǎn)婦站立位時(shí)，宮縮是最強(qiáng)的。同樣，Mendez-Baueretal.(1975)的研究也證實(shí)，產(chǎn)婦在直立體位時(shí)，宮縮對(duì)于宮口開(kāi)大更有力，比直立位稍差一點(diǎn)的是坐位。產(chǎn)婦處于直立體位時(shí)，重力的作用通過(guò)胎頭作用于宮頸的壓力更大〔大約增加(zēngjiā)10–35mmHg〕,被認(rèn)為是直立體位能夠增強(qiáng)宮縮的理論根底。(Johnsonetal.,1991;McKay&Mahan,1984;Roberts,Mendez-Bauer,&Wodell,1983)第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。

分娩過(guò)程中自由體位(tǐwèi)：

蹲坐位：便于保護(hù)會(huì)陰，加速胎頭的旋轉(zhuǎn)，增加骨盆徑線，有利胎兒循環(huán)，有利胎兒的娩出；但產(chǎn)婦易疲勞，不便聽(tīng)胎心。四、A類臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀及進(jìn)展(jìnzhǎn)第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。

分娩過(guò)程中自由體位：跪位：雙膝跪地，身體前傾，抱住一個(gè)支撐物。適宜臀位胎兒的娩出,幫助胎兒轉(zhuǎn)換胎位，有助于骨盆(gǔpén)擺動(dòng)及經(jīng)線增加，減輕后聯(lián)合的壓力，但不便于保護(hù)會(huì)陰。

四、A類臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀及進(jìn)展(jìnzhǎn)第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。分娩過(guò)程中自由體位：仰臥〔膀胱截石位〕：便于觀察產(chǎn)程、胎兒情況，幫助胎兒轉(zhuǎn)換胎位；但腹壓可導(dǎo)致胎盤(pán)血流減少影響胎兒，骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張影響骨盆出口，外陰更容易(róngyì)發(fā)生撕裂，側(cè)切的幾率高；四、A類臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀及進(jìn)展(jìnzhǎn)第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。

分娩過(guò)程中自由(zìyóu)體位：

四、A類臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀及進(jìn)展(jìnzhǎn)第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。6、自由體位增進(jìn)母親舒適(shūshì)減輕產(chǎn)痛宮口開(kāi)全了，仍然要自由體位按您感到舒適的體位，沒(méi)有一種(yīzhǒnɡ)體位是最好的，每種位置都堅(jiān)持不了好久，唯一的應(yīng)對(duì)是更換建議在側(cè)臥位、手膝俯臥位〔跪趴〕位分娩，這兩種體位會(huì)陰比較放松，減少水腫和撕裂傷，母親腰痛輕，也便于助產(chǎn)人員觀察。第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。水中待產(chǎn)與分娩(fēnmiǎn)---更舒適的自由體位水的浮力使母親體位改變更容易水溫和的撫觸作用可有效的緩解疼痛水的壓力有利于緩解會(huì)陰部位的脹痛,減少(jiǎnshǎo)會(huì)陰撕裂

第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。分娩(fēnmiǎn)體位的選擇手膝俯臥位較大的骨盆空間對(duì)枕后位有較好糾正作用胎心不穩(wěn)〔完全防止仰臥位低血壓〕較平臥位有較少的會(huì)陰側(cè)切和損傷(sǔnshāng)預(yù)防和處理肩難產(chǎn)：HELPERR第八版婦產(chǎn)科:強(qiáng)調(diào)了可以用俯臥位進(jìn)行肩難產(chǎn)操作側(cè)臥比較(bǐjiào)省力，產(chǎn)婦容易接受第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。小結(jié)：自由(zìyóu)體位的作用1.增大子宮脊柱〔骨盆〕的傾斜角---

骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvicdriveangle，有利于胎兒入盆下降2.增大骨盆徑線3.糾正異常胎位4.預(yù)防(yùfáng)胎兒缺氧5.宮縮更有效6.減輕產(chǎn)痛第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。二、如何用力----產(chǎn)婦自主(zìzhǔ)向下用力１.用力時(shí)機(jī)晚點(diǎn)用力，陰道口摸到胎頭，忍不住的時(shí)候再用力２.用力方法提倡(tíchàng)的用力方式：產(chǎn)婦按自己的方式用力〔產(chǎn)婦自主的用力方式，想像你是一只哺乳動(dòng)物，你會(huì)怎樣用力〕傳統(tǒng)用力方法〔平臥位手拉把手拚命用力〕缺點(diǎn):降低胎血中酸堿度pH、Apgarscore〔胎兒缺氧〕增加會(huì)陰切開(kāi)、會(huì)陰撕裂傷、儀器助產(chǎn)時(shí)機(jī)干擾胎兒下降及旋轉(zhuǎn)令產(chǎn)婦身心疲倦用力時(shí)間越長(zhǎng)，胎血中酸堿度越低〔PURPLEPUSHING紫色的用力，母親臉屏成紫色，胎兒也會(huì)缺氧〕第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。達(dá)生(dáshēnɡ)篇－－－慢臨盆無(wú)論遲早，切不可輕易臨盆用力，切不聽(tīng)穩(wěn)婆說(shuō)“孩子頭已在此〞，以致臨盆早了，誤盡大事。此乃天地自然之理，假設(shè)到其時(shí)，小兒自會(huì)鉆出，何須著急。因恐小兒力薄，其轉(zhuǎn)身時(shí)用力已盡，及到產(chǎn)門(mén)，不能得出，或亦有之，宜稍用力一陣(yīzhèn)助之，那么脫然而下。蓋此時(shí)瓜熟蒂落,氣血兩分,一時(shí)俱開(kāi),水到渠成,不假勉強(qiáng)。

第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。自由(zìyóu)體位接產(chǎn)〔側(cè)，俯〕準(zhǔn)備產(chǎn)床：低一些，厚墊子可以在普通墊子〔需要縫合再轉(zhuǎn)到產(chǎn)床〕俯臥時(shí)機(jī)：拔露２－３個(gè)ＣＭ，側(cè)臥不限上身可直立(zhílì)〔坐到腳跟上〕、可抬高趴床頭，可放平〔近著冠時(shí)，產(chǎn)婦哈氣〕消毒(xiāodú)鋪巾：不是必須的目前消毒(xiāodú)會(huì)陰及臀部鋪床面大單〔讓新生兒出生在清潔的外表上〕碘伏不可消毒陰道內(nèi)〔碘伏傷害新生兒〕需要縫合重新消毒換手套第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。評(píng)估

安靜的環(huán)境(huánjìng)關(guān)愛(ài)支持自由體位活動(dòng)自由體位評(píng)估胎心第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。保護(hù)會(huì)陰(huìyīn)的技術(shù)－堅(jiān)決拒絕任何人任何時(shí)候(shíhou)任何方式腹部加壓娩出胎兒第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。什么時(shí)候要哈氣(hāqì)不再用力當(dāng)胎頭通過(guò)產(chǎn)道，即將娩出時(shí)，就不再需要用力了，醫(yī)學(xué)稱胎兒著冠了，這時(shí)候胎頭的最大徑線在骨盆(gǔpén)出口，會(huì)陰部擴(kuò)張到達(dá)極限，媽媽這時(shí)需要張開(kāi)口，向外哈氣，不再用力，讓胎頭慢慢的娩出第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。保護(hù)會(huì)陰(huìyīn)的技術(shù)控制胎頭〔不是壓迫會(huì)陰組織〕不管(bùguǎn)在什么體位用柔軟的手掌輕輕的扶持胎頭〔不是手指，不要用手指擠壓揉捏胎頭〕配合產(chǎn)婦〔與產(chǎn)婦良好主動(dòng)的配合不要讓產(chǎn)婦配合你〕不要人為擴(kuò)張宮頸、陰道、會(huì)陰〔一次也不要，轉(zhuǎn)一圈就水腫明顯〕蹲位、坐位容易會(huì)陰水腫，俯臥和側(cè)臥有利于血液循環(huán)堅(jiān)決拒絕(jùjué)加腹壓！要有記錄！第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。三、如何(rúhé)娩肩等待一次宮縮(完成(wánchéng)復(fù)位\外旋轉(zhuǎn)---胎肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降過(guò)程)胎肩自然分娩1－2分鐘，4分鐘，目前有8分鐘無(wú)窒息第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。銜接(xiánjiē)

engagement下降(xiàjiàng)

descent俯屈flexion內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation仰伸extension復(fù)位(fùwèi)

restitution外旋轉(zhuǎn)externalrotation胎肩娩出deliveryofshoulderMechanismoflabor第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。銜接(xiánjiē)

engagement下降(xiàjiàng)

descent俯屈flexion內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation仰伸extension復(fù)位(fùwèi)

restitution外旋轉(zhuǎn)externalrotation胎肩娩出deliveryofshoulderMechanismoflabor第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。慢慢(mànmàn)的娩肩娩肩時(shí)更容易裂傷：自然的娩肩而不是牽拉娩肩，讓宮縮推動(dòng)肩娩出！注意胎肩可向不同的方向旋轉(zhuǎn)頭娩出后評(píng)估：臉色，囟門(mén)有搏動(dòng)，頸動(dòng)脈的搏動(dòng)一般頭到肩的時(shí)間(shíjiān)在１－２分左右，有少數(shù)會(huì)超過(guò)３－５分鐘〔２次宮縮〕，甚至有超過(guò)8分！必要時(shí)啟動(dòng)肩難產(chǎn)評(píng)估處理流程－－－但不能過(guò)急過(guò)快的牽拉！手托枕后骨與脊柱方向一致慢慢托出胎體〔手不要抓握環(huán)繞胎體和腹部－－肢體骨折，肝脾損傷〕有的臀部也很大，順勢(shì)慢慢娩出〔不要拉太快！〕第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)(nánchǎn)后的處理措施〔1〕Fundalpressureshouldnotbeemployed.不能進(jìn)行宮底加壓〔2〕McRoberts’manoeuvreisthesinglemosteffectiveinterventionandshouldbeperformedfirst.屈大腿是有效的〔3〕Episiotomyisnotnecessaryforallcases.會(huì)陰側(cè)切不是必要的〔4〕Ifthesesimplemeasures(theMcRoberts’manoeuvreandsuprapubicpressure)fail,thenthereisachoicetobemadebetweentheall-fours-positionandinternalmanipulation.如果抱大腿無(wú)效，可以試用四肢著床位，或內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法?！?〕Traditionally,internalmanipulationsareusedatthispointbutthe-all-fourspositionhasbeendescribed,withan83%successrateinonecaseseries.傳統(tǒng)的作法我們會(huì)應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是(dànshì)，四肢著床位的應(yīng)用，據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)告，有高達(dá)83%的成功率第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。兩個(gè)(liǎnɡɡè)被無(wú)視的因素〔1〕等待至少一次宮縮娩肩〔2〕母親(mǔqīn)體位與肩難產(chǎn)關(guān)系第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。堅(jiān)決(jiānjué)禁止腹部加壓娩兒!肩難產(chǎn)時(shí)不可以腹部手推宮底加壓這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難，阻礙胎兒娩出，增加新生兒產(chǎn)傷時(shí)機(jī)。Grossetal.(1987)報(bào)道了，當(dāng)只應(yīng)用腹部推宮底作為(zuòwéi)唯一的方法來(lái)試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí)，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。肩難產(chǎn)(nánchǎn)評(píng)估

最初的評(píng)估等待時(shí)間是至關(guān)重要的。等待至少一次自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位〔Rolloverandtryagain〔Gaskin〕手法〕，研究報(bào)道85%的肩難產(chǎn)可通過(guò)此方法得到解決，如果不成功，再嘗試其它操作?？捎行У姆乐剐律鷥寒a(chǎn)傷。HELPERR肩難產(chǎn)處理急救法的字母排序?yàn)榉奖阌洃?，不是必須逐一完成的固定程序。操作者可按自己最熟悉最有把握成功的操作，進(jìn)行處理。所有手法的目的是通過(guò)旋轉(zhuǎn)使胎兒經(jīng)骨盆最大徑線娩出，不可用力牽拉，尤其要防止側(cè)向的加壓和牽拉。助產(chǎn)者手托胎兒枕骨，并保持胎頸與軀體同一水平線輕輕的牽拉助娩，以免加重胎肩嵌頓和引起胎兒產(chǎn)傷。記錄搶救時(shí)間、每一步驟、用力大小(dàxiǎo)與結(jié)果。任何情況下，不得采用腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。

肩難產(chǎn)評(píng)估處理(chǔlǐ)流程

評(píng)估：胎頭娩出后等待一次宮縮娩肩胎肩自然娩出正常分娩過(guò)程一次宮縮未娩出首先轉(zhuǎn)為手膝位，等待第二次宮縮第二次宮縮胎肩仍未娩出，呼叫協(xié)助進(jìn)行陰道檢查，肩難產(chǎn)其它操作第二次宮縮，胎肩娩出第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。四、新生兒評(píng)估(pínɡɡū)胎兒評(píng)估：宮內(nèi)窘迫急性胎心〈100次/分，基線變異小于5BPM，伴頻繁晚期減速，或重度變異減速有胎動(dòng)異常，胎糞羊水(yángshuǐ)，胎兒頭皮血PH小于7.2慢性：NST異常，胎動(dòng)減少，臍血流異常，生物物理評(píng)分低第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。宮內(nèi)窘迫(jiǒngpò)的復(fù)蘇左側(cè)臥位〔俯臥可能(kěnéng)更好！〕仰臥位的胎心減速可能在側(cè)臥位時(shí)消失〔III級(jí)證據(jù)〕停用催產(chǎn)素吸氧：效果不確定吸氧缺點(diǎn)：增加體內(nèi)氧自由基，遠(yuǎn)期影響不定第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。新生兒窒息診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)〔國(guó)內(nèi)最新〕有導(dǎo)致窒息的高危因素出生時(shí)嚴(yán)重的呼吸抑制，至生后１分鐘仍不能建立有效(yǒuxiào)的自主呼吸,評(píng)分小于等于7分，至５分鐘仍然低于7或出生時(shí)評(píng)分不低，至生后5分鐘降至小于7臍A血?dú)庑∮?.15第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。重要進(jìn)展(jìnzhǎn)：Apgar評(píng)分在出生后一分鐘未Apgar評(píng)分是對(duì)復(fù)蘇效果的評(píng)價(jià)－－－晚斷臍！

Apgar不是(bùshi)指導(dǎo)復(fù)蘇程序的第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。羊水污染有活力不必(bùbì)吸引氣管，不必(bùbì)洗胃第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。重度窒息的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于腦損傷第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。腦損傷治療(zhìliáo)－－低溫保護(hù)腦細(xì)胞第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。全身(quánshēn)低溫或頭部低溫第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。保暖(bǎonuǎn)還是低溫注意！尤其早產(chǎn)兒容易腦出血〕冷常溫(chángwēn)：37度母親的懷抱熱?2000AAP/AHA？第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。有害的刺激(cìjī)方法拍打嬰兒背部(bèibù)擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)張肛門(mén)括約肌熱敷、冷敷、或沐浴搖動(dòng)增加腦出血！?2000AAP/AHA第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。注意(zhùyì)氧損害窒息復(fù)蘇重點(diǎn)是提供正壓通氣，不是吸氧和用藥新生兒呼吸困難時(shí)允許性的低氧血癥可能平安，并可能會(huì)降低肺損傷早產(chǎn)兒SAO2可以小于90%，高于95%是有害的過(guò)多氧影響肺預(yù)后，增加ROP早期(zǎoqī)CPAP對(duì)多數(shù)新生兒呼吸衰竭有效第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。五、晚斷臍晚斷臍：胎兒娩出后，胎盤(pán)要過(guò)一段時(shí)間才剝離，一般10分鐘左右，這段時(shí)間，臍帶仍然在搏動(dòng)，胎盤(pán)循環(huán)還在繼續(xù)，這是一個(gè)生理過(guò)程，生后不要很快的切斷臍帶。循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)足月兒:增加血紅素，預(yù)防貧血早產(chǎn)兒:預(yù)防腦出血，提高生存率總之:早于1分鐘斷臍是沒(méi)有益處的兩個(gè)時(shí)間(shíjiān)點(diǎn):臍帶搏動(dòng)停止,胎盤(pán)娩出第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告(bàogào)支持晚斷臍延遲的結(jié)扎斷臍〔或不結(jié)扎〕是一個(gè)生理的過(guò)程，而早期的結(jié)扎和切斷是一個(gè)人為的干預(yù)措施，對(duì)于正常分娩而言，所有人為的干預(yù)都是需要仔細(xì)驗(yàn)證的。延遲斷臍的過(guò)程中，胎盤(pán)到新生兒的血液傳輸〔胎盤(pán)輸血placentaltransfusion〕是一個(gè)生理過(guò)程，而生理過(guò)程是不可能導(dǎo)致(dǎozhì)不良后果的，至少在正常分娩中是如此Lateclamping(ornotclampingatall)isthephysiologicalwayoftreatingthecord,andearlyclampingisaninterventionthatneedsjustification.The"transfusion"ofbloodfromtheplacentatotheinfant,ifthecordisclampedlate,isphysiological,andadverseeffectsofthistransfusionareimprobable,atleastinnormalcases.第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。娩胎盤(pán)等待胎盤(pán)(tāipán)自然娩出，通常在１０－２０分鐘娩出，不要過(guò)早的牽拉常規(guī)的旋轉(zhuǎn)娩出胎盤(pán)，多轉(zhuǎn)幾圈胎盤(pán)，讓胎盤(pán)沒(méi)有張力的自然娩出，不要人為的牽拉檢查胎盤(pán)胎膜完整者不需要常規(guī)的探查宮腔，除非有嚴(yán)重的出血情況正常分娩沒(méi)有人為干預(yù)如擴(kuò)宮頸、轉(zhuǎn)胎頭等，不需要常規(guī)的檢查宮頸第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。第三(dìsān)產(chǎn)程管理主動(dòng)性管理:牽拉臍帶,打催產(chǎn)素,通常早斷臍生理性管理:等待胎盤(pán)自然娩出(miǎnchū)晚斷臍產(chǎn)后宮縮良好者，不需要常規(guī)打縮宮素和用其它縮宮劑〔注意產(chǎn)后還有羊水沒(méi)有排出，仍然可能發(fā)生羊水栓塞〕胎盤(pán)娩出后評(píng)估宮縮,需要時(shí)再打研究說(shuō)明:在胎盤(pán)娩出前,和娩出后打,并不影響出血量第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。六、產(chǎn)后(chǎnhòu)5分鐘開(kāi)始早接觸\第一次吸吮產(chǎn)后母子早接觸：皮膚直接接觸！幫助子宮收縮；讓新生兒接觸來(lái)自母親的有益細(xì)菌，保護(hù)新生兒健康。早吸吮：生后30分鐘內(nèi)，在新生兒開(kāi)始本能的尋找母乳的時(shí)候，及時(shí)協(xié)助開(kāi)始吸吮。越早開(kāi)始吸吮，越更容易(róngyì)成功的母乳喂養(yǎng)。生后的第一天內(nèi)，至少吸吮十次以上〔不管新生兒是否吸到母乳〕，將明顯的提高母乳喂養(yǎng)的成功率第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。七、特殊情況(qíngkuàng)－－如果臍繞頸多數(shù)能夠自然娩出先等肩,再試圖滑下臍帶如果(rúguǒ)不能順利滑下,試圖向腹部拉胎兒