PICC導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及處理概論

PICC導(dǎo)管并發(fā)癥

預(yù)防及處理

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心吳勝菊現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)院PICC的開展情況？您所遇到的并發(fā)癥有哪些？遇到并發(fā)癥時您的反應(yīng)？病人或家屬的反應(yīng)？PICC相關(guān)并發(fā)癥置管后：穿刺點出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓形成、管道堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管斷裂、脫管或?qū)Ч馨纬隼щy等常見的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染靜脈血栓生成貼膜過敏（皮炎）導(dǎo)管堵塞意外拔管其它：斷管、導(dǎo)管拔不出等一、導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷：感染前48小時使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者；有感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等）；血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性結(jié)果；除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。預(yù)防：手衛(wèi)生；最大無菌屏障；使用有效消毒劑等預(yù)防CRBSI細(xì)節(jié)PICC穿刺時的無菌操作原則方面緊跟國際標(biāo)準(zhǔn)，引入相關(guān)的理念與做法，要求應(yīng)用專用穿刺包。PICC，CVC,PORT維護(hù)時，宜用專用護(hù)理包。輸液接頭選用螺口，并進(jìn)行多方位消毒，預(yù)防感染。二、靜脈血栓形成1、腫瘤釋放促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因為身體原因活動耐力小。2、置管側(cè)肢體活動過少。3血流緩慢2血液高凝1內(nèi)膜損傷靜脈血栓發(fā)生機(jī)制1、置管操作導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。2、置管后肢體活動使導(dǎo)管對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激。3、化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激。靜脈血栓生成的癥狀大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變、靜脈擴(kuò)張、液體自穿刺點處回漏麻痹或刺麻感通過造影檢查、血管多普勒超聲確診。主要臨床表現(xiàn)疼痛

腫脹

膚色改變

側(cè)枝靜脈擴(kuò)張

肺栓塞pulmonaryembolism(PE)

是指各種栓子進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓isablockageofthemainarteryofthelungoroneofitsbranchesbyasubstancethathastravelledfromelsewhereinthebodythroughthebloodstream(embolism).Usuallythisisduetoembolismofathrombus(bloodclot)fromthedeepveinsinthelegs癥狀紫紺cyanosis暈厥collapse

可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀循環(huán)不穩(wěn)定癥狀

突然發(fā)作的呼吸困難sudden-onsetdyspnea(shortnessofbreath)呼吸急促tachypnea(rapidbreathing)胸痛胸膜炎性胸痛chestpainofa"pleuritic"nature(worsenedbybreathing)咳嗽、咯血coughandhemoptysis(coughingupblood).靜脈血栓的預(yù)防非藥物預(yù)防肢體活動、鍛煉、充足水分早期發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、靜脈怒張沖管和封管抗凝治療不建議預(yù)防性使用關(guān)注受益出血風(fēng)險阿司匹林？？？靜脈血栓的預(yù)防選取管徑較細(xì)和生物相容性好的導(dǎo)管無菌操作原則預(yù)防感染外周置管首選貴要靜脈置入后應(yīng)立即行放射檢查適當(dāng)活動穿刺側(cè)肢體靜脈血栓的預(yù)防中央型肺癌伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，應(yīng)慎重置管置管前應(yīng)監(jiān)測凝血狀況正確處理穿刺點感染、及時發(fā)現(xiàn)異位并處理是預(yù)防靜脈血栓形成的關(guān)鍵

靜脈血栓預(yù)防1、指導(dǎo)適當(dāng)活動置管側(cè)肢體：第一天應(yīng)減少肢體活動，有利于穿刺點愈合。第二天鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側(cè)支循環(huán)，避免出現(xiàn)上臂腫脹。長期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動運(yùn)動。原則：避免大幅度活動，活動量因人而異。靜脈血栓預(yù)防2、定期進(jìn)行血液檢測，發(fā)現(xiàn)血液有高凝狀態(tài)的傾向，鼓勵患者多飲水，每天＞2000ml，遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，低濃度肝素鈉沖、封管。靜脈血栓預(yù)防3、指導(dǎo)患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。PlCC相關(guān)靜脈血栓預(yù)防4、置管后干預(yù)措施前4天每天在穿刺點上方沿血管走向，對上肢穿刺血管全程進(jìn)行預(yù)處理，雙柏散外敷，外涂喜療妥軟膏。5、在輸液及睡眠時避免壓迫置管側(cè)肢體。靜脈血栓預(yù)防6、重視患者的主訴，同時指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體出現(xiàn)不適及時報告，如：（1）沿靜脈走向紅腫、疼痛等類似靜脈炎癥狀；（2）肢體腫痛、皮溫增高及皮膚顏色變化；（3）靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛。出現(xiàn)以上三條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，對癥處理三天后無效，再次復(fù)查B超，是否有血栓形成。靜脈血栓的處理案例分析患者，男性，72歲，晚期胰腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，2012年2月10日第一次留置PICC，出院期間要求拔管；2012年3月13日第二次留置PICC，近半年后右側(cè)頸項與上臂出現(xiàn)酸脹不適，彩超示--深靜脈血栓形成……拔管？不拔管？參考課件明確是PICC相關(guān)的UEDVT，如果PICC導(dǎo)管還是有作用的，無需立即拔除

IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.Thrombolysisshouldbeconsideredonlyinpatientswhomeetallofthefollowingcriteria:溶栓指征癥狀嚴(yán)重

severesymptoms血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈thrombusinvolvingmostofthesubclavianveinandtheaxillaryvein病程<14天

symptomsfor<14days一般情況良好goodfunctionalstatus預(yù)期壽命>1年

lifeexpectancy>1year出血風(fēng)險小

andlowriskforbleedingANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9THED:ACCPGUIDELINESThereisnoevidencetosuggestthatthrombolysisreducestheriskofrecurrentVTE.導(dǎo)管并發(fā)UEDVT治療原則

以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導(dǎo)管抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療

溶栓治療：尿激酶溶栓

抗感染治療案例結(jié)果腫脹消退，無酸痛不適，完成當(dāng)次化療后，于出院前拔管。2012年9月6日再次行第3次PICC置管（選擇右肱靜脈），直至國慶節(jié)去世。靜脈血栓的護(hù)理1立即停止在PICC導(dǎo)管輸入液體及封管，通知主管醫(yī)生及護(hù)士長，并請心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，遵醫(yī)囑及時給予皮下注射低分子肝素鈉、口服阿司匹林、華法林等抗凝及溶栓治療。（除靜脈用抗凝溶栓藥物之外，其它所有的靜脈用藥物均不宜從患肢輸注）。靜脈血栓的護(hù)理2心理護(hù)理。護(hù)士主動與病人交流，講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使病人對此并發(fā)癥有個全面的了解，從而保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。靜脈血栓的護(hù)理3患肢的護(hù)理。抬高患肢20～30度，以促進(jìn)血液回流；注意患肢保暖、制動，不得按摩，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。4預(yù)防肺栓塞。指導(dǎo)臥床休息，避免久立或久坐，防止一切使靜脈壓增高的因素。指導(dǎo)勿用力排便，保持大便的通暢。靜脈血栓的護(hù)理5濕敷硫酸鎂，每天4次，每次30分鐘。6測量臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄及時判斷效果。靜脈血栓的護(hù)理7預(yù)防患肢壓瘡。8監(jiān)測出凝血傾向，及嚴(yán)密觀察有無出血癥狀。9不宜立即拔除導(dǎo)管，以免血栓脫落。靜脈血栓的護(hù)理10、預(yù)防肺栓塞。血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。所以對血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應(yīng)臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。立即報告醫(yī)生及時處理。三、靜脈炎的預(yù)防1、雙柏散外敷2、置管后行喜療妥加厚涂擦（涂擦范圍：穿刺點貼膜上方沿靜脈走向20cm左右，寬10cm左右,厚度為0.2cm。）溫度以肌膚正常能耐受為宜，3次/天，連續(xù)3天。不可用力揉搓置管上臂。靜脈炎的預(yù)防3、置管后行神燈照射，每次照射15-20分鐘，溫度以病人能耐受為宜，避免持續(xù)低溫燙傷。每天1-2次，連續(xù)3天。特殊情況除外。靜脈炎的預(yù)防4、超聲引導(dǎo)下改良型塞丁格技術(shù)置管，避開關(guān)節(jié)位置。四、過敏患者的處理1、排除對酒精或碘酒過敏；2、暫停止用貼膜，改用紗塊隔日換藥一次，注意PICC管的固定；3、必要時可用水膠體敷料（透明貼）使用透明貼膜的規(guī)范一、要點：1、無張力垂放（單手持膜）2、敷料中央對準(zhǔn)穿刺點3、貼膜區(qū)域無菌干燥（消毒液完全待干）二、操作三步曲：1、捏導(dǎo)管突起2、撫壓整塊敷料3、邊撕邊框邊按壓個人經(jīng)驗請會診：皮膚科醫(yī)生、傷口造口小組等，充分發(fā)揮團(tuán)隊的力量。生理鹽水清潔皮膚，僅消毒穿刺點常用的藥膏：百多邦、皮炎平、抗真菌藥等充分待干：每一個步驟舉例：乳腺科、風(fēng)濕科、骨科五、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)分類：血凝性堵塞藥物性堵塞機(jī)械性堵塞管腔內(nèi)血凝性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力的改變（輸液袋滴空）沖管技術(shù)不當(dāng)沖管不充分五、導(dǎo)管堵塞原因：如藥物沉積、返血、血管內(nèi)纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管尖端；癥狀：如發(fā)現(xiàn)輸液滴數(shù)減慢，排除輸液導(dǎo)管方面的問題外，應(yīng)考慮PICC是否發(fā)生堵管；處理流程：分析堵管的原因，并給予對應(yīng)的處理。如為藥物沉積，可修剪減壓套筒（巴德PICC管），日常護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守脈沖沖管和正壓封管的原則；如為返血堵塞（易發(fā)生返血的因素有更換輸液不及時，咳嗽、便秘等使胸腔壓力增高），可使用尿激酶進(jìn)行溶栓處理。案例分析海南病人大學(xué)職工校領(lǐng)導(dǎo)家人3次院內(nèi)會診資料統(tǒng)計

2009年6月至2015年3月，本人會診30例PICC血凝性堵塞的病人，病人年齡在13-78歲之間，置管時間2周至9個月不等，另外有1例病人在置管的過程中就發(fā)生了急性的血凝性堵塞，經(jīng)過采用導(dǎo)管溶栓負(fù)壓再通技術(shù)，PICC管道均成功再通。導(dǎo)管溶栓負(fù)壓再通技術(shù)通過我院2011年第二季度新技術(shù)的評審。導(dǎo)管溶栓負(fù)壓再通的時間10分鐘至48小時（最新破紀(jì)錄）不等。預(yù)防：正確的沖封管A-C-L沖封管三步曲A-Assessthefunctionofthecatheter導(dǎo)管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管脈沖式——比如沖洗牛奶杯正壓封管—做到帶液拔針脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖封管步驟給藥前：-S-生理鹽水-A-藥物注射或輸注給藥后：-S-生理鹽水-H-（或）稀釋肝素鹽水六、預(yù)防意外拔管加強(qiáng)新護(hù)士及實習(xí)醫(yī)生、護(hù)生的培訓(xùn)舉例：1、支援的護(hù)士拔管——免費(fèi)賠管2、實習(xí)醫(yī)生幫手拔針，越拔越長越心慌3、實習(xí)護(hù)生拔管，再次置管非常難插怎么辦？宣教與溝通！我院靜療小組取得的成效2009年5月18日開展靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理門診靜療小組成效申報省科技廳課題發(fā)表交流?？谱o(hù)理論文多篇7項PICC新技術(shù)新項目通過院內(nèi)專家組的評審

衷心祝福大家——

工作順利！幸福安康！

部分課件有參考，致謝！謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本萬利工程1、背景驅(qū)動2、盈利策略3、選菜試菜4、價值創(chuàng)造5、完美呈現(xiàn)6、成功面試7、持續(xù)改造（一）、一本萬利工程的背景驅(qū)動

1、什么是一本萬利

2、餐飲時代的變遷菜單經(jīng)驗的指導(dǎo)方針運(yùn)營市場定位的體現(xiàn)經(jīng)營水平的體現(xiàn)體現(xiàn)餐廳的特色與水準(zhǔn)溝通的工具餐廳對顧客的承諾菜單承諾的六大表現(xiàn)1、名字的承諾2、質(zhì)量的承諾3、價格的承諾4、規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的承諾5、外文翻譯的準(zhǔn)確6、保證供應(yīng)的承諾

1、顧客滿意度餐廳價值、價格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、滿足感、有價值感、喜悅感、特別感2-2、初期投資餐廳面積、保證金、設(shè)備投資、店鋪裝潢、器具用品投資、制服選定、菜單制作2-1、開業(yè)準(zhǔn)備廚具、供應(yīng)商選定、設(shè)計、用品選定、餐廳配置、員工訓(xùn)練、餐廳氣氛、促銷方式3、經(jīng)營數(shù)據(jù)營業(yè)額、客流量、成本率、人均消費(fèi)、顧客回頭率、出品速度、人事費(fèi)用菜單內(nèi)容決定決定相關(guān)相關(guān)決定決定決定決定以菜單為導(dǎo)向的硬件投資

1、餐廳的裝修風(fēng)格2、硬件設(shè)施服務(wù)操作3、餐廳動線4、餐具與家俬5、廚房布局6、廚房設(shè)備菜單設(shè)計正果1、能誘導(dǎo)顧客購買你想讓他買的餐點2、能迅速傳達(dá)餐廳要表達(dá)的東西3、雙贏：顧客喜歡、餐廳好賣餐廳時代的變遷食物時代硬體時代軟體時代心體時代食物食品饑食飽食品質(zhì)挑食品味品食品德懼食體驗人們正在追尋更多的感受，更多的意義更多的體驗，更多的幸福（二）盈利策略1、組建工程團(tuán)隊2、確定核心價值3、確定盈利目標(biāo)4、確定客單價5、設(shè)計盈利策略6、確定核心產(chǎn)品誰來設(shè)計菜單？產(chǎn)品=做得出來的物品商品=賣得出去的物品商家=產(chǎn)品具備商品附加值物（什么產(chǎn)品）+事（滿足顧客何種需求）從物到事從食物到餐飲從吃什么到為什么吃產(chǎn)品本身決定一本，產(chǎn)品附加值決定萬利從生理到心理從物質(zhì)到精神從概念到五覺體驗創(chuàng)造產(chǎn)品的五覺附加值體驗何來

一家企業(yè)以服務(wù)為舞臺以商品為道具，讓消費(fèi)者完全投入的時候，體驗就出現(xiàn)了PART01物=你的企業(yè)賣什么產(chǎn)品+事=能滿足顧客何種需求？確定核心價值理念核心價值理念1、賣什么樣的菜2、賣什么樣的氛圍？3、如何接待顧客？賣給誰？賣什么事？賣什么價？企業(yè)目標(biāo)的設(shè)定1、理論導(dǎo)向的目標(biāo)設(shè)定2、預(yù)算3、制定利潤目標(biāo)費(fèi)用營業(yè)額虧損區(qū)利潤區(qū)臨界點變動費(fèi)用總費(fèi)用營業(yè)額曲線費(fèi)用線X型損益圖利潤導(dǎo)向的目標(biāo)設(shè)定確定目標(biāo)設(shè)定營業(yè)收入=固定成本+目標(biāo)利潤1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳每月固定成本40萬，變動成本50%，營業(yè)稅率5.5%，目標(biāo)利率每月8萬，問A餐廳的月營業(yè)收入：月營收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108萬測算損益平衡點保本線=固定成本1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳保本線=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90萬定價的三重意義2、向競爭對手發(fā)出的信息和信號1、是利潤最大化和最重要的決定因素3、價格本事是價值的體現(xiàn)定價由此開始1、評估產(chǎn)品、服務(wù)的質(zhì)量2、尋求顧客價值與平衡點3、以價值定義市場確定客單價盈利占比策略

占比策略內(nèi)部策略銷售占比占比策略內(nèi)部策略10%40%10%20%20%（三）、選菜試菜1、ABC產(chǎn)品分析2、產(chǎn)品的確定（食材、口味、烹調(diào)、餐飲）3、成本的確定ABC分析策略毛利率營業(yè)額CBACABBACCCAA營業(yè)額C毛利A優(yōu)化、提升增加銷售雙A雙贏ABC顧客商品漲價保留虧本商品刪營業(yè)額A毛利C顧客超額、成本過高有意義的保留無意義的刪除雙C雙輸菜單內(nèi)容選擇的標(biāo)準(zhǔn)因素成本設(shè)備廚師技術(shù)操作空間菜系風(fēng)格吻合度品質(zhì)可控度原料供應(yīng)顧客喜好菜單協(xié)議度（銷售目標(biāo)、顏色、口味、造型、營養(yǎng)等）產(chǎn)品類別確定的四個方面1、按食材確定比例2、按口味確定比例3、按烹飪確定比例4、按餐飲確定比例

（無酒精飲品、含酒精飲品比例）框架依據(jù)操作依據(jù)目標(biāo)依據(jù)成本依據(jù)試口味成本操作第一次試菜的內(nèi)容精確的成本核算—五個關(guān)鍵詞1、凈料率（一料一控、一料多檔）2、調(diào)味料成本（單件產(chǎn)品、批量產(chǎn)品）3、燃料成本4、統(tǒng)一計量單位5、標(biāo)準(zhǔn)食譜成本卡試口味餐具造型色彩第二次試菜的內(nèi)容四料構(gòu)成表1、符合思想審定2、符合目標(biāo)審定3、符合定位審定4、符合框架審定四平構(gòu)成表(四)、創(chuàng)造價值1、定價策略的確定2、提升雙A核心產(chǎn)品的附加值3、增加更多的顧客選擇性顧客會記住的價格最低價人均消費(fèi)熱門暢銷品商品較多的價格帶最高價產(chǎn)品價格和觀念價值永遠(yuǎn)是不一樣的，體驗經(jīng)濟(jì)時代出售的不是產(chǎn)品價格，而是觀念定價與確定價格的區(qū)別確定價格產(chǎn)品、服務(wù)主導(dǎo)思路確定一個易于銷售的價格由企業(yè)根據(jù)成本以及和其他企業(yè)的比較確定定價基于顧客的價值私立評估價值、確定等級在顧客和企業(yè)的來往過程中確定企業(yè)定價三大策略1、薄利多銷策略2、相對穩(wěn)定價格策略3、高價位價格策略提升產(chǎn)品附加值的“十大絕招”三好七增名字好賣相故事服務(wù)選擇文案時間體驗健康推廣感覺“附加值”提升產(chǎn)品附加值的“兩大前提”一好味道二品質(zhì)確定好賣相美色器形設(shè)攝狀增健康少油湯汁鹽多有機(jī)養(yǎng)生品種增時間原材料生長原材料獲得制作耗時美味時間要求增文案—文字?jǐn)⑹鼍艈?、餐點是什么？2、如何烹調(diào)制作？3、如何呈現(xiàn)？4、有何故事？5、有否獨特的口味？6、有否體現(xiàn)品質(zhì)等級？7、食材的來源？8、有何獨特的體驗？9、對人有何好處？一料多烹多吃多味增選擇增推廣易拉寶臺卡小畫冊傳媒宣傳銷售人員介紹POP（五）、完美呈現(xiàn)1、專業(yè)團(tuán)隊的選擇與合作2核心價值的呈現(xiàn)平面制片攝影助理攝影師食品造型翻譯修圖師文案設(shè)計師跟印完稿員餐飲行業(yè)中照片的功能的三個層次傳遞信息吸引顧客傳播文化菜式拍攝菜式拍攝的本質(zhì)是靜物拍攝最根本的原則是對你的店鋪產(chǎn)生愉悅感不僅僅要讓顧客看見，更要問道和嘗到照片對菜單設(shè)計師的要求對餐飲行業(yè)有一定的了解了解餐廳的定位有全局觀和預(yù)見性善