小兒急性細(xì)菌性痢疾

（一）臨床病例1、 某2歲患兒，突然發(fā)熱38.5C伴有咳嗽、流鼻涕等感冒癥狀，手掌、腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臨床初步診斷為手足口病。請你設(shè)計實(shí)驗(yàn)進(jìn)行病毒的分離培養(yǎng)和鑒定，以確定該病原體為何種病毒？2、 某女性患者，40歲。尿頻、尿急、尿痛、小腹不適。臨床診斷為尿路感染？（尿道炎？）。采集患者清潔中段尿標(biāo)本。請進(jìn)行尿細(xì)菌學(xué)檢查、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。3、 5歲患兒，食用某種不潔食物后，發(fā)熱39°C，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重，稀便轉(zhuǎn)成膿血粘液便，每日數(shù)十次，量少，失水不顯著。臨床初步診斷為急性細(xì)菌性痢疾。請你設(shè)計實(shí)驗(yàn)進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。4、某女性患者，32歲，已婚。外陰騷癢、灼痛，伴有尿頻、尿痛及性交痛，白帶增多，稠厚呈豆渣樣。臨床診斷：真菌性陰道炎。采集陰道分泌物標(biāo)本。請進(jìn)行陰道分泌物病原性真菌分離、鑒定；致病性檢測及藥敏試驗(yàn)。5、 患兒，男，3歲。三天前開始發(fā)熱，最高38.8C。伴有咽痛，頭痛，嘔吐等全身癥狀。一天前全身皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)皮疹。查體見咽部充血及點(diǎn)狀出血，全身典型皮疹，體溫38.5C。近二周幼兒園有多個相似病例出現(xiàn)。臨床初步診斷為猩紅熱。采集患兒咽拭子標(biāo)本，請設(shè)計實(shí)驗(yàn)進(jìn)行病原菌分離、鑒定、致病力分析及藥敏實(shí)驗(yàn)。6、 患者，男性，35歲。近一周常感乏力、體溫升高38.0C+、厭食、惡心、嘔吐等，小便深黃，大便灰白，皮膚鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)扣痛。肝功檢測轉(zhuǎn)氨酶升高。臨床診斷為甲型肝炎。請設(shè)計實(shí)驗(yàn)進(jìn)行病原學(xué)診斷。附件:病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計論文論文題目：小兒急性細(xì)菌性痢疾菌群及藥物敏感性研究指導(dǎo)老師：趙巍 張文卿 小組成員：劉晨晨 孫燕茹王美玲劉小星班級：2012級臨床醫(yī)學(xué)五年制2014年11月17日研究內(nèi)容摘要（200字以內(nèi)）目的：志賀菌的分離培養(yǎng)，鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。對小兒急性細(xì)菌性痢疾進(jìn)行準(zhǔn)確快速診斷并指導(dǎo)臨床合理用藥。方法：取新鮮糞便標(biāo)本接種于選擇培養(yǎng)基，37r孵育24-72h,挑取可疑菌落進(jìn)行生化鑒定和血清學(xué)實(shí)驗(yàn)鑒定志賀菌，并進(jìn)行藥敏學(xué)實(shí)驗(yàn)，測定其敏感度。預(yù)期研究結(jié)果：福氏和宋內(nèi)氏志賀菌是急性小兒細(xì)菌性痢疾的主要致病菌，頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶等為敏感藥物，可在臨床推廣使用結(jié)論：急性小兒細(xì)菌性痢疾的主要致病菌為福氏和宋內(nèi)氏志賀菌，可用第三代頭孢菌素類抗生素進(jìn)行治療關(guān)鍵詞（3-5個）：細(xì)菌性痢疾志賀菌屬 分離鑒定 藥敏試驗(yàn)一、 選題的目的和意義（主要說明：進(jìn)行研究的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的、實(shí)際應(yīng)用價值和學(xué)術(shù)意義）（600字以內(nèi)）細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病，痢疾是世界上，尤其是發(fā)展中國家重要的傳染病之一，全球每年的病例超過1.6億并導(dǎo)致100萬患者死亡，其中絕大多數(shù)為小于5歲的患兒。細(xì)菌性痢疾是我國法定報告的乙類傳染病，其發(fā)病率在腸道傳染病中位居第二位。在幼兒中可導(dǎo)致急性中毒性菌痢，死亡率甚高，對人類生命安全和社會穩(wěn)定有較大影響。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療、早隔離是控制菌痢流行的關(guān)鍵。中毒型細(xì)菌性痢疾是臨床常見急重癥之一，由于起病急，病情重，加之部分患者就診時尚未出現(xiàn)膿血便等典型的臨床表現(xiàn)，誤診時有發(fā)生。而糞便中志賀菌屬的檢出是確診的依據(jù)，病原菌的分離鑒定尤為重要。不同菌株對抗生素敏感性不同，加之抗生素的廣泛應(yīng)用甚至濫用，使耐藥菌株明顯增加，通過藥敏進(jìn)行敏感抗生素的選擇和應(yīng)用是該病治愈的關(guān)鍵。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計對病原微生物分離培養(yǎng)，鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)更適合兒童細(xì)菌性痢疾使用的抗生素，以指導(dǎo)臨床治療。在學(xué)術(shù)研究方面，可以進(jìn)一步加強(qiáng)對小兒急性細(xì)菌性痢疾常見致病菌形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性、生化反應(yīng)、致病性以及耐藥性等的認(rèn)識。指導(dǎo)臨床經(jīng)濟(jì)且有效地用藥，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，并且?guī)椭趯ふ倚碌姆强股刂委煼椒?。二、國?nèi)研究現(xiàn)狀:（1000字以內(nèi)）（綜述：相關(guān)研究進(jìn)展與現(xiàn)況、今后發(fā)展動態(tài)、待解決問題、主要參考文獻(xiàn)）（1000字以內(nèi)，5篇以上參考文獻(xiàn)）細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病，經(jīng)糞一口傳播途徑。由于很少的菌量即可感染本病，易造成人與人之間的傳播，容易在人口擁擠和衛(wèi)生條件差的地方造成爆發(fā)性流行。臨床以發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉為主要表現(xiàn)。多見于3歲以上兒童。近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用及逐步升級，使菌痢的耐藥菌株逐年增加，臨床表現(xiàn)具有不典型及多樣化⑵。志賀菌屬是人類細(xì)菌細(xì)菌性痢疾的病原菌，有痢疾志賀菌，福氏志賀菌，鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌們。福氏志賀氏菌是小兒細(xì)菌性痢疾的主要病原菌。探討福氏志賀氏菌的耐藥情況對于該疾病的治療具有非常重要的意義【I】。近年國內(nèi)外研究表明，志賀菌對各種抗生素的耐藥率逐漸升高。20世紀(jì)90年代提出喹諾酮類藥物是治療細(xì)菌性痢疾最敏感的抗生素，但有關(guān)喹諾酮類可能造成幼年動物骨關(guān)節(jié)軟骨損害的報道使其在兒科臨床應(yīng)用上受到限制。氨基糖抗生素有一定的耳腎毒性，在小兒疾病中應(yīng)用較少，有些已被禁用。第三代頭孢菌素類抗生素如頭孢噻肟、頭孢他啶對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)、療效好，基本無腎性，對兒童生長發(fā)育無影響，故嬰幼兒重型和耐藥性細(xì)菌性痢疾首選第三代頭孢菌素類藥物。但由于第三代頭孢菌素類抗生素的廣泛使用，近年來福志賀菌的耐藥率明顯增加，甚至呈現(xiàn)出多重耐藥的趨勢⑶。志賀氏痢疾桿菌的多重耐藥問題，其機(jī)制主要是由耐藥性質(zhì)粒（R因子）使痢疾桿菌產(chǎn)生或加強(qiáng)破壞抗生素的酶系而導(dǎo)致抗藥性產(chǎn)生的⑸。R因子具有自主復(fù)制能力并可在體內(nèi)外及細(xì)菌種內(nèi)外傳遞，通過結(jié)合轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)導(dǎo)從而形成耐藥性的傳遞。細(xì)菌接受并傳遞耐藥性基因，從而獲得了同時對多種抗菌藥物的耐藥性?？v觀9年急性細(xì)菌性痢疾對上述抗生素敏感性的動態(tài)觀察，結(jié)合臨床情況發(fā)現(xiàn)，大部分抗生素敏感性的變化與其在臨床廣泛應(yīng)用有關(guān)，符合藥物耐藥機(jī)制一般規(guī)律囹。為了減少細(xì)菌耐藥性，要進(jìn)一步加強(qiáng)對抗生素的管理，定期監(jiān)測志賀菌藥敏情況，有效控制耐藥株的播散流行和產(chǎn)酶株的蔓延，避免由于志賀菌高度耐藥和多重耐藥使急性細(xì)菌性痢疾向慢性轉(zhuǎn)變；同時，在治療急性菌痢時若選用敏感藥物，合理應(yīng)用，防止和減少耐藥菌的發(fā)生。對于細(xì)菌性痢疾的防治，非特異性防治主要以人為中心，努力防治人的感染和傳播；同時，有些學(xué)者致力于研究活疫苗，用于細(xì)菌性痢疾的免疫預(yù)防7］。例如鏈霉素依賴株活疫苗，人服用后，可激發(fā)局部免疫應(yīng)答，產(chǎn)生特異性免疫保護(hù)。有效的活疫苗，可有效減少細(xì)菌性痢疾的感染?？傊?，既要加強(qiáng)個人防御，也要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，才能更好的防治急性細(xì)菌性痢疾?！?】蔣鴻超，黃海林，蘇敏，奎莉越，寸樹蘭，溫柏平。小兒細(xì)菌性痢疾147例志賀菌菌型及耐藥性分析。兒童藥學(xué)雜志，2013,19（2）：43-44【2】王惠萍.94例小兒細(xì)菌性痢疾臨床及藥敏試驗(yàn)分析.醫(yī)學(xué)信息雜志，2010，（11）1006—1959【3】邱里。小兒細(xì)菌性痢疾福氏志賀氏菌感染66例藥敏分析。醫(yī)學(xué)信息雜志，2011,24（1）：01-02【4】?？似?，黃動葉。兒童細(xì)菌性痢疾病原菌與藥敏的動態(tài)分析及臨床意義。中國臨床實(shí)用藥學(xué)，2009,3（9）:31-32【5】劉丹，張幫杰。小兒細(xì)菌性痢疾群及藥物敏感性動態(tài)變化研究。臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009,29（6）：34-35【6】李凡，徐志凱。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2013：113-114【7】李凡，徐志凱。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社。2013：116三、擬采取的技術(shù)路線及實(shí)驗(yàn)方案（1000字以內(nèi)）一、 米集標(biāo)本標(biāo)本來源是2012年一一2013年間來青醫(yī)附院就診的急性小兒細(xì)菌性痢疾，均符合細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)的3—6歲患者標(biāo)本500例，采樣應(yīng)挑取的糞便的膿血或粘液部分或者肛拭子，避免與尿混合，應(yīng)在使用抗生素之前采樣，標(biāo)本應(yīng)新鮮（床邊采樣）。二、 分離鑒定將所有新鮮糞便標(biāo)本按常規(guī)方法分別接種于ss培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基，37°C孵育24—72h，檢查細(xì)菌生長情況。如在SS和麥康凱培養(yǎng)平板上發(fā)現(xiàn)不發(fā)酵乳糖無色透明或半透明菌落2個以上，按圖下的程序進(jìn)行生化鑒定和血清學(xué)實(shí)驗(yàn)操作

補(bǔ)充說明血清學(xué)分型：多價診斷凝集血清及5種志賀因子血清作玻片凝集法分型進(jìn)行診斷。三、藥敏試驗(yàn)應(yīng)用K-B紙片擴(kuò)散法對分離出的志賀菌屬進(jìn)行常用抗生素的敏感性檢測。挑取菌種在培養(yǎng)基表面進(jìn)行密集劃線接種，將各藥物紙片按規(guī)定分別牢貼于培養(yǎng)基表面。置37°C孵育18?24h后，分別測量各紙片抑菌環(huán)直徑，判定各藥物的敏感度。所需的藥物有：頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、芐青霉素、復(fù)方新諾明、諾氟沙星四、預(yù)期結(jié)果（600字以內(nèi)）1、 選擇培養(yǎng)基上挑選的可疑菌落為無色半透明圓形濕潤光滑的1-2毫米的小菌落。2、 初步生化反應(yīng)的結(jié)果：乳糖和蔗糖不發(fā)酵，葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，動力學(xué)試驗(yàn)陰性3、 血清學(xué)分型實(shí)驗(yàn)結(jié)果：玻片凝集實(shí)驗(yàn)中，大多為B型和D型群血清出現(xiàn)凝集，進(jìn)一步證明，致病菌多為福氏和宋內(nèi)氏志賀菌屬。4、 再次生化實(shí)驗(yàn)結(jié)果:宋內(nèi)氏菌和鮑氏為鳥氨酸陽性，志賀菌屬的培養(yǎng)物