使用降糖藥時(shí)需警惕的地方

使用(shǐyòng)降糖藥時(shí)需警惕的地方第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件主要(zhǔyào)內(nèi)容各類降糖藥物特點(diǎn)(tèdiǎn)常見不良反應(yīng)類型肝和腎的問題藥物相互作用第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件80351019209764211950196019701980199020002010動(dòng)物胰島素磺脲類噻唑烷二酮類雙胍類人胰島素人胰島素類似物α-糖苷酶抑制劑

格列奈類GLP-1類似物

DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑糖尿病治療藥物(yàowù)發(fā)展第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件降糖藥物種類(zhǒnglèi)磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑(sāizuò)烷二酮類DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素動(dòng)物(dòngwù)胰島素人胰島素胰島素類似物第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件頭暈(tóuyūn)、腹瀉乏力(fálì)、多汗乳酸(rǔsuān)酸中毒低血糖不同的態(tài)度對(duì)待不同的不良反應(yīng)第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件全身不良反應(yīng)：低血糖體重增加水腫——常見于面部、四肢，一段時(shí)間后?？勺孕邢?xiāoshī)屈光不正——表現(xiàn)為視物模糊、遠(yuǎn)視，血糖控制穩(wěn)定后即可消失過敏胰島素第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件局部不良反應(yīng)：皮下脂肪增生發(fā)現(xiàn)后立即停止該部位注射注射部位疼痛(téngtòng)放至室溫再使用消毒后待酒精揮發(fā)后再注射避免在體毛根部注射更換新針頭胰島素第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件一代已基本(jīběn)停用二代：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等三代：格列美脲長(zhǎng)效中效短效短效普通(pǔtōng)片長(zhǎng)效控釋片磺脲類第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件低血糖體重增加消化道反應(yīng)肝功能損害，轉(zhuǎn)肝酶升高、黃疸(huángdǎn)骨髓抑制過敏，與磺胺類藥物存在交叉過敏格列本脲最嚴(yán)重(yánzhòng)磺脲類第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件低血糖胃腸道反應(yīng)乏力(fálì)轉(zhuǎn)氨酶升高格列奈類第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件1型糖尿病酮癥酸中毒嚴(yán)重(yánzhòng)肝腎功能不全口服(kǒufú)促泌劑-禁忌癥第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件主要是胃腸道反應(yīng)應(yīng)從小劑量開始并逐漸增加劑量；多出現(xiàn)在治療的早期（絕大多數(shù)發(fā)生于前１０周）非緩釋制劑分次隨餐服用乳酸酸中毒乳酸酸中毒概率非常低(30/100萬(wàn))，由此致死的概率更低(15/100萬(wàn)例)。掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期應(yīng)用不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)監(jiān)測(cè)GFR影響維生素B12的吸收，若下降建議補(bǔ)充維生素。二甲(èrjiǎ)雙胍第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件中重度腎功能障礙嚴(yán)重心、肺疾患嚴(yán)重肝功能不全嚴(yán)重感染(gǎnrǎn)和外傷，外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等急慢性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒持續(xù)性腹瀉，反復(fù)嘔吐其他：酗酒，維生素B12缺乏，造影時(shí)二甲(èrjiǎ)雙胍——禁忌癥第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄(páixiè)，清除率是肌酐的3.5倍，本身對(duì)腎功能沒有影響，臨床上一見到“蛋白尿”就停用二甲雙胍的做法是沒有依據(jù)的。建議通過估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）來調(diào)整劑量：eGFR≥60時(shí)無需減量、45-60之間需減量、小于45時(shí)需停用。二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，不競(jìng)爭(zhēng)肝臟P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時(shí)避免使用、轉(zhuǎn)氨酶輕度偏高患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。二甲(èrjiǎ)雙胍——肝腎第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件阿卡波糖伏格列波糖米格列醇通過(tōngguò)抑制小腸上皮細(xì)胞上的α-糖苷酶，抑制碳水化合物分解為葡萄糖α-糖苷酶抑制劑第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件胃腸道反應(yīng)應(yīng)從小劑量開始肝功能損害的報(bào)道，黃疸，血液(xuèyè)：貧血、血小板減少α-糖苷酶抑制劑第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件明顯消化和吸收障礙的患者由于腸脹氣可能惡化的疾患（如疝氣、腸梗阻、腸潰瘍）嚴(yán)重(yánzhòng)腎功能損害α-糖苷酶抑制劑——禁忌癥第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件吡格列酮羅格列酮TZD，噻唑(sāizuò)烷二酮類第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件輕中度水腫(shuǐzhǒng)體重增加聯(lián)用時(shí)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其女性嚴(yán)重心功能不全禁用血液：血紅蛋白、白細(xì)胞下降上呼吸道感染TZD，噻唑(sāizuò)烷二酮類第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件噻唑(sāizuò)烷二酮類的曲折命運(yùn)1999年——羅格列酮上市。2007年11月——羅格列酮處方說明書中被添加心血管安全性的黑框警告。2010年嚴(yán)格限制羅格列酮及其復(fù)方藥物的使用。2013年6月6日FDA作出放寬羅格列酮使用限制的建議。2013年11月25日，F(xiàn)DA解除對(duì)羅格列酮的處方限制羅格列酮命運(yùn)(mìngyùn)曲折2007年FDA發(fā)布(fābù)信息，警告含羅格列酮及吡格列酮的產(chǎn)品，可能增加女性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。2009年SFDA修訂吡格列酮說明書，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)、黃斑水腫、骨折風(fēng)險(xiǎn)2010年FDA警告吡格列酮有引起的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件III級(jí)和IV級(jí)心衰患者(huànzhě)膀胱癌病史或不明原因血尿的患者禁用吡格列酮噻唑(sāizuò)烷二酮類——禁忌癥第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件一般不良反應(yīng)：腹瀉、惡心(ěxīn)、頭痛、過敏不會(huì)影響體重DPP-4抑制劑第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件胃腸道反應(yīng)頭痛(tóutòng)輕度低血糖食欲下降上呼吸道感染可疑：胰腺炎、甲狀腺腫瘤GLP-1類似物第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件SGLT-2抑制劑1.泌尿生殖道感染(gǎnrǎn)

2.低血糖3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）4.低血容量/低血壓5.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件體重增加低血糖過敏(guòmǐn)胃腸道反應(yīng)肝功能腎功能常見(chánɡjiàn)不良反應(yīng)類型第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件胰島素口服促泌劑噻唑烷二酮類——通過生活(shēnghuó)方式配合，控制體重體重增加第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件胰島素口服(kǒufú)促泌劑聯(lián)合(liánhé)使用？低血糖第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件胰島素類似物低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于重組人胰島素——短效更短，長(zhǎng)效更平穩(wěn)格列本脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)大大高于其他(qítā)口服促泌劑——尤其是對(duì)腎功能不全患者及老年人與受體結(jié)合后不易脫離，半衰期長(zhǎng)，代謝物有降糖活性；低血糖第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件GLP-1受體胰島素顆粒(kēlì)胰腺(yíxiàn)β細(xì)胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.葡萄糖刺激胰島素分泌的機(jī)制第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件GLP-1受體胰島素顆粒(kēlì)胰腺(yíxiàn)β細(xì)胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.葡萄糖依賴地促胰島素分泌作用第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件不建議再使用(shǐyòng)格列本脲，包括含此成分的中西藥復(fù)方制劑如消渴丸、二甲雙胍格列本脲第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件磺脲類胰島素過敏(guòmǐn)第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件磺胺磺脲類利尿劑磺酰丙胺類NSAIDS丙磺舒尼美舒利、塞來昔布呋塞米氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺布美他尼與磺脲類可能(kěnéng)交叉過敏的藥物第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件動(dòng)物(dòngwù)胰島素重組人胰島素胰島素類似物局部瘙癢、皮疹、水泡風(fēng)團(tuán)、硬結(jié)、萎縮全身寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹呼吸困難、低血壓、休克酒精過敏(guòmǐn)？魚蝦過敏？胰島素過敏(guòmǐn)第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件對(duì)不需要長(zhǎng)期依賴胰島素的患者，可嘗試口服藥對(duì)于局部過敏反應(yīng)時(shí)，可嘗試聯(lián)用抗過敏藥物繼續(xù)使用胰島素，觀察是否可以耐受更換胰島素制劑胰島素脫敏治療（通過點(diǎn)刺試驗(yàn)選擇過敏反應(yīng)最小的胰島素制劑，從最小濃度逐漸遞增觀察是否耐受）胰島素靜脈(jìngmài)泵入（濃度低，聚合作用減弱）免疫抑制劑胰島素過敏(guòmǐn)的處理第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件二甲(èrjiǎ)雙胍α-糖苷酶抑制劑GLP-1類似物胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件惡心、腹部(fùbù)不適、腹瀉發(fā)生率10~30%多出現(xiàn)在治療早期措施：小劑量起始，緩慢加量餐中服用更換劑型（腸溶片、緩釋片）胃腸道——二甲(èrjiǎ)雙胍第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件主要癥狀：腹脹、稀便、腸鳴、排氣增加（腹脹腹瀉最常見）主要在治療起始階段，30天左右會(huì)逐漸(zhújiàn)耐受*阿卡波糖>米格列醇（癥狀較輕）>伏格列波糖（發(fā)生率較低）措施：調(diào)整劑量更換品種胃腸道——糖苷酶抑制劑第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件磺脲類（停藥）非磺脲類促泌劑（罕見，輕度(qīnɡdù)不需停藥）α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類（不明確）肝功能第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件沒有！目前(mùqián)降糖藥物沒有表示會(huì)對(duì)腎功能造成損害腎功能第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件肝腎功能(gōngnéng)不全時(shí)

應(yīng)如何調(diào)整用藥？第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件腎性貧血時(shí)，紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c檢測(cè)結(jié)果假性偏低代謝性酸中毒時(shí)能導(dǎo)致HbA1c結(jié)果假性偏高——因此(yīncǐ)建議對(duì)此類患者，檢測(cè)糖化白蛋白更可靠腎功能不全對(duì)血糖(xuètáng)的影響第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件可能因某些尿毒癥毒素的蓄積，干擾胰島素作用造成胰島素抵抗腎功能嚴(yán)重受損時(shí)（GFR<15~20ml/min），胰島素半衰期延長(zhǎng)，易低血糖以腎排泄為主的降糖藥物，排泄減慢，應(yīng)根據(jù)腎功能情況較少藥量為預(yù)防(yùfáng)低血糖，對(duì)此類患者的降糖目標(biāo)應(yīng)定在HbA1c>7%，隨機(jī)血糖>5mmol/L，依具體情況再定腎功能不全對(duì)血糖(xuètáng)的影響第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件5550454035302560>60<30eGFR(mL/min/1.73m2)胰島素利拉魯肽艾塞那肽利格列汀瑞格列奈*阿卡波糖米格列醇注射藥物口服藥物二甲雙胍

吡格列酮西格列汀沙格列汀格列美脲格列齊特維格列汀阿格列汀ESRD血液透析

代表有臨床研究證實(shí)或有明確臨床數(shù)據(jù)證實(shí)

謹(jǐn)慎使用

調(diào)整劑量*嚴(yán)重腎功能損傷或腎功能不全需進(jìn)行血液透析的2型糖尿病患者在增加(zēngjiā)瑞格列奈服用劑量時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎根據(jù)腎功能調(diào)整(tiáozhěng)劑量第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件可參見(cānjiàn)《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)》《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)_糖尿病分冊(cè)_2015年版》腎功能不全時(shí)的用藥(yònɡyào)選擇第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件分類通用名無需調(diào)整eGFR*減量eGFR*慎用eGFR*禁用eGFR*雙胍類鹽酸二甲雙胍≥6045-59

<45磺脲類格列本脲≥60<60格列吡嗪≥6030-59<30格列齊特≥6045-5930-45<30格列喹酮≥3015-30<15格列美脲≥6045-59<45格列奈類瑞格列奈全程那格列奈全程α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖≥30<30伏格列波糖≥30<30米格列醇≥30<30TZD羅格列酮全程吡格列酮全程

《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)(shǒucè)_糖尿病分冊(cè)_2015年版》*eGFR(ml/min/1.73m2)第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件肝微粒體內(nèi)代謝酶減少、活性降低，藥物的代謝減慢肝臟的蛋白合成能力減弱(jiǎnruò)，蛋白結(jié)合減少，使游離型藥物的濃度增加膽汁淤積的患者中，通過膽汁排泄的藥物排泄速度減慢肝糖原儲(chǔ)備減少，對(duì)胰高血糖素的反應(yīng)降低對(duì)胰島素的肝內(nèi)滅火減少，血胰島素含量增加肝功能不全對(duì)血糖(xuètáng)的影響第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件還可能因肝病造成肝臟對(duì)葡萄糖的儲(chǔ)藏、轉(zhuǎn)化、輸出能力下降(xiàjiàng)，不能及時(shí)調(diào)節(jié)血糖水平，造成血糖波動(dòng)大肝功能不全對(duì)血糖(xuètáng)的影響第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件各藥物(yàowù)產(chǎn)品說明書輕度(qīnɡdù)肝功能不全(A級(jí)：Child-Pugh評(píng)分5-6)肝功能損害程度（列汀類基于中國(guó)(zhōnɡɡuó)說明書，其他基于MIMS中國(guó)第16版或其他版本）利格列汀口服藥物注射藥物西格列汀

代表暫無臨床研究證實(shí)或不明確

代表有臨床研究證實(shí)或有明確臨床數(shù)據(jù)證實(shí)吡格列酮重度肝功能不全患者禁用格列齊特重度肝功能不全患者禁用二甲雙胍不應(yīng)用于肝臟功能不全患者利拉魯肽不推薦本品用于輕、中、重度肝功能損害患者中度肝功能不全(B級(jí)：Child-Pugh評(píng):7-9)重度肝功能不全(C級(jí)：Child-Pugh評(píng)分10-15)艾塞那肽阿卡波糖瑞格列奈重度肝功能不全患者禁用格列美脲胰島素

減量使用

謹(jǐn)慎使用沙格列汀重度肝功能不全患者禁用維格列汀肝功能不全的患者，包括開始給藥前血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）大于正常值上限（ULN）3倍的患者不能使用阿格列汀根據(jù)肝功能調(diào)整劑量第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件嚴(yán)重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α－葡萄糖苷酶抑制劑。二甲雙胍沒有引起肝損害的證據(jù)(zhèngjù)。服用口服促泌劑后，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，應(yīng)及時(shí)停藥。服用α－葡萄糖苷酶抑制劑后，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)考慮停藥。肝功能不全時(shí)的用藥(yònɡyào)選擇第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件那格列奈：對(duì)輕度至中度(zhōnɡdù)肝病患者不需調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重肝病患者無研究應(yīng)慎用。瑞格列奈：肝功能損傷患者應(yīng)慎用，重度肝功能異?；颊呓谩Ｒ葝u素增敏劑：沒有會(huì)引起肝損害的明確證據(jù)；但如患者有活動(dòng)性肝病的證據(jù)或ＡＬＴ水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。肝功能不全時(shí)的用藥(yònɡyào)選擇第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。精選課件血漿蛋白結(jié)合率PlasmaProteinCombinationRate代謝metabolism排泄excretio